1、临床路径管理与实施临床路径管理与实施郑州大学第五附属医院医务科中国临床路径网 www.ch-组织管理 临床路径管理委员会临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组 临床路径实施小组临床路径实施小组 个案管理员个案管理员卫生部关于印发卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行）的通知的通知管理委员会职责（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（三）确定实施临床路
2、径的病种；（四）审核临床路径文本；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。指导评价小组职责 （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。措施。临床路径实施小组
3、职责（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。合理调整。
4、个案管理员职责（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。告。临床路径的实施流程临床路径的实施流程n
5、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；员对住院患者进行临床路径的准入评估；n符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；评估结果和实施方案通知相关护理组；7 7n相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间
6、的诊疗服务计划（含术前注意事项）以其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；及需要给予配合的内容；n经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；理，并做好记录；n科室每个月需要对本科临床路径实施的情况进行统科室每个月需要对本科临床路径实施的情况进行统计分析，医院每季度组织相关人员进行总结分析，计分析，医院每季度组织相关人员进行总结分析，同时完善临床路径。同时完善临床路径。8 8变异分析与记录变异分析与记录临床路临床路径准入径
7、准入标准标准患者患者进入临床路进入临床路径的患者径的患者护理人员下发患者版护理人员下发患者版临床路径告知单临床路径告知单医疗计划医疗计划护理人员执行医护理人员执行医疗计划，并协助疗计划，并协助做好变异监测做好变异监测部分退部分退出临床出临床路径路径依据出院标准依据出院标准及时出院及时出院分析变异原因、提分析变异原因、提出改进建议出改进建议临床路临床路径退出径退出标准标准临床路径实施流程图临床路径实施流程图 是指患者在接受诊疗服务的过是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。径接受诊疗过程中出现偏差的
8、现象。u对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。息反馈的过程。变异分析与处理步骤变异分析与处理步骤1010记录记录分析分析报告报告讨论讨论变异的分类变异的分类1111变异分析表变异分析表患者出院时，请将此单填好交科室管理员保管，勿随病历送出入院日期 年 月 日经治医师患者姓名：住院号：出院日期 年 月 日主诊医师I.I.变异项目变异项目：A.A.病人家病人家属属因素因素A1 病情变化
9、(含并发症)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其他治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其他_B.B.医护医护提供者因素提供者因素B1 主治医师決定B2 医护人员之间沟通不良B3 开医嘱延迟B4 执行医嘱延迟B5 会诊延迟B6 其他_C.C.系統因素系統因素C1 缺乏设备C2 设备故障C3 排队检查(验)延迟C4 检查(验)报告延迟C5 科室之间沟通不良C6 手术间安排问题C7 没有合适病床C8 科室休假致延迟C9 协助科室延迟C10 其他_D.D.出院出院计划计划因素因素D1 等待合适的转科转院D2 病人家属拒绝出院安排D3 家属无法按预定时间接病人出院D4 经济问题不愿接病人出院D5
10、 其他_II.II.医疗质量指标医疗质量指标：IIs1 未在入院第_天如期手术IIs2 术后2天仍使用抗生素IIs3 手术并发症(如：伤口感染、伤口出血等)IIs4 输血IIs5 手术低血钙症状：四肢麻木、肌肉抽搐、痉挛IIu1 术后第_天仍疼痛无法下床IIu2 术后第_天伤口仍无法拆线IIu3 尿管于术后3天仍无法拔除III.III.进出临床路径进出临床路径情形：情形：III1 一入院就进入临床路径III2 住院期间中途进入临床路径III3 住院期间中途脱离临床路径临床路径变异记录单临床路径变异记录单姓名：姓名：性别：性别：住院时间：住院时间：住院号：住院号：日期日期变异变异原因原因对住院日
11、影响对住院日影响护士护士签名签名责任责任组长组长住院住院医生医生主治主治医生医生护士长签名：护士长签名：主治医师签名：主治医师签名：房间隔缺损临床路径房间隔缺损临床路径（2009年版）房间隔缺损临床路径标准住院流程房间隔缺损临床路径标准住院流程 房间隔缺损临床路径表单房间隔缺损临床路径表单 房间隔缺损临床路径标准住院流程房间隔缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象（一）适用对象第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10ICD-10：Q21.102Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：35
12、.51/35.61/35.7135.51/35.61/35.71）（二）诊断依据（二）诊断依据根据根据临床诊疗指南临床诊疗指南-心血管外科学分册心血管外科学分册（中（中华医学会编著，人民卫生出版社）华医学会编著，人民卫生出版社）1.1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。等。2.2.体征：可以出现胸骨左缘体征：可以出现胸骨左缘 2-3 2-3肋间收缩期柔和杂音，肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。第二心音固定分裂等。3.3.辅助检查：心电图、胸部辅助检查：心电图、胸部X X线线 超声心动图等。超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据（三）选择治疗方案的
13、依据根据根据临床技术操作规范临床技术操作规范-心血管外科学分册心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-(ICD-9-CM-3CM-3：35.51/35.61/35.71)35.51/35.61/35.71)。（四）标准住院日为（四）标准住院日为11-1511-15天。天。（五）进入路径标准（五）进入路径标准1.1.第一诊断必须符合第一诊断必须符合ICD-10ICD-10：Q21.102Q21.102房间隔缺房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。损（继发孔型）疾病编码。2.2.有适
14、应证，无禁忌证。有适应证，无禁忌证。3.3.年龄大于年龄大于3 3岁或体重大于岁或体重大于1515千克，不合并中度千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。以上肺动脉高压的患者。4.4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）2-32-3天。天。1.1.所必须的检查项目：所必须的检查项目：（1 1）实验室检查：血常规血型，尿常规，血）实验室检查：血常规血型，尿常规，血生化（肝肾
15、功能生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；等）；（2 2）胸片、心电图、超声心动图。）胸片、心电图、超声心动图。2.2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用（七）预防性抗菌药物选择与使用按照按照抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执行，并号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使
16、用根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。时间。（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第3-43-4天。天。1.1.麻醉方式：全身麻醉。麻醉方式：全身麻醉。2.2.体外循环辅助。体外循环辅助。3.3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。等。4.4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复（九）术后住院恢复8-118-11天。天。1.1.术后转监护病房，持续监测治疗。术后转监护病房，持续监测治疗。2.2.病情平稳后转回普通病房。病情
17、平稳后转回普通病房。3.3.：血常规、血电解质、：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。4.4.抗菌药物使用：按照抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执行，并号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。时间。（十）出院标准。（十）出院标准。1.1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。目。2.2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.3.
18、没有需要住院处理的并发症。没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。1.1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。加。2.2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.3.医师认可的变异原因分析。医师认可的变异原因分析。4.4.其他患者方面的原因等。其他患者方面的原因等。I.变异项目：A.病人家属因素A1 病情变化(含并发症)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其他治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其
19、他_B.医护提供者因素B1 主治医师決定B2 医护人员之间沟通不良B3 开医嘱延迟B4 执行医嘱延迟B5 会诊延迟B6 其他_C.系統因素C1 缺乏设备C2 设备故障C3 排队检查(验)延迟C4 检查(验)报告延迟C5 科室之间沟通不良C6 手术间安排问题C7 没有合适病床C8 科室休假致延迟C9 协助科室延迟C10 其他_D.出院计划因素D1等待合适的转科转院D2病人家属拒绝出院安排D3家属无法按预定时间接病人出院D4经济问题不愿接病人出院D5其他_II.医疗质量指标：IIs1 未在入院第_天如期手术IIs2 术后2天仍使用抗生素IIs3手术并发症(如：伤口感染、伤口出血等)IIs4输血II
20、s5手术低血钙症状：四肢麻木、肌肉抽搐、痉挛IIu1术后第_天仍疼痛无法下床IIu2术后第_天伤口仍无法拆线IIu3尿管于术后3天仍无法拔除III.进出临床路径情形：III1 一入院就进入临床路径III2 住院期间中途进入临床路径III3 住院期间中途脱离临床路径房间隔缺损临床路径表单房间隔缺损临床路径表单 适用对象：适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10:Q21.102ICD-10:Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.7135.51/35.61/35
21、.71）患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：门诊号：门诊号：住住院号：号：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 标准住院日：标准住院日：11-1511-15天天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作病史询问，体格检查完成入院病历书写安排相关检查上级医师查房汇总检查结果完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书气管插管，建立深静脉通路手术术后转入监护病房术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手
22、术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：按先心病护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：血尿便常规，血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查胸片、心电图、超声心动图长期医嘱：长期医嘱：强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：临时医嘱：拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术备皮备血血型术前晚灌肠术前禁食水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱：长期医嘱：按心脏体外循环直视术后护理禁食持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测呼吸机辅助呼吸预防用抗生素临时医嘱：临时医嘱：床旁胸片其他特殊医嘱时间住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要护理工作入院宣教（环境、设施
23、、人员等）入院护理评估（营养状况、性格变化等）术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者按时禁水等）观察患者病情变化定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5日（术后第1天）住院第5-10日（术后第2-6天）住院第1115日（术后第711天）主要诊疗工作医师查房观察切口有无血肿，渗血拔除胸管（根据引流量）拔除尿管医师查房安排相关复查并分析检查结果观察切口情况检查切口愈合情况并拆线确定患者可以出院向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：一级护理半流饮食氧气吸入心电
24、、无创血压及经皮血氧饱和度监测预防用抗生素强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：临时医嘱：心电图大换药复查血常规及相关指标其他特殊医嘱长期医嘱：长期医嘱：饮食改二级护理（视病情恢复定）停监测（视病情恢复定）停抗生素（视病情恢复定）临时医嘱：临时医嘱：拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定）复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套大换药临时医嘱：临时医嘱：通知出院出院带药拆线换药主要护理工作观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导病人一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，利于恢复术后康复指导帮助病人办理出院手续康复宣教时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行
25、病情初步评估上级医师查房评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗开化验单，完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查病原学检查及药敏胸正侧位片、心电图血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）对症处理长期医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整抗菌药物临
26、时医嘱：临时医嘱：对症处理复查血常规胸片检查（必要时）异常指标复查病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划随时观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育社社区区获获得得性性肺肺炎炎临临床床路路径径表表单单 河南省卫生厅临床路径监控数据河南省卫生厅临床路径监控数据年份年份/月份月份平均住院日平均住院日病种病种术前平均住院日术前平均住院日住院患者总人数住院患者总人数治愈率治愈率进入路径人数进入路径人数好转率好转率完成路径人数完成路径人数医院感染率医院感染率出现变异人数出现变异人数平均住院费用平均住院费用
