1、临床输血的风险管理毕节市中医院输血科赵秀丽2010年度风险管理一、什么是风险管理风险管理是指如何在一个肯定有 风险的环境里将风险减至最低的管理过程。二、风险管理的历史风险管理是一门新兴的管理学科。萌芽萌芽风险管理从1930年代开始萌芽。风险管理最早起源于美国，在1930年代，由于受到19291933年的世界性经济危机的影响，美国约有40%左右的银行和企业破产，经济倒退了约20年。美国企业为应对经营上的危机，许多大中型企业都在内部设立了保险管理部门，负责安排企业的各种保险项目。可见，当时的风险管理主要依赖保险手段。风险管理形成形成1938年以后，美国企业对风险管理开始采用科学的方法，并逐步积累了
2、丰富的经验。1950年代风险管理发展成为一门学科，风险管理一词才形成。1970年代以后逐渐掀起了全球性的风险管理运动。1970年代以后，随着企业面临的风险复杂多样和风险费用的增加，法国从美国引进了风险管理并在法国国内传播开来。与法国同时，日本也开始了风险管理研究。风险管理发展发展近20年来，美国、英国、法国、德国、日本等国家先后建立起全国性和地区性的风险管理协会。1983年在美国召开的风险和保险管理协会年会上，世界各国专家学者云集纽约，共同讨论并通过了“101条风险管理准则”，它标志着风险管理的发展已进入了一个新的发展阶段。1986年，由欧洲11个国家共同成立的“欧洲风险研究会”将风险研究扩大
3、到国际交流范围。1986年10月，风险管理国际学术讨论会在新加坡召开，风险管理已经由环大西洋地区向亚洲太平洋地区发展。风险管理在中国的发展在中国的发展中国对于风险管理的研究开始于1980年代。一些学者将风险管理和安全系统工程理论引入中国，在少数企业试用中感觉比较满意。中国大部分企业缺乏对风险管理的认识，也没有建立专门的风险管理机构。作为一门学科，风险管理学在中国仍旧处于起步阶段。输血的风险管理输血有风险吗?输血的风险是什么?如何控制输血风险?我们能够做什么?临床输血的风险一、基本概念输血：从血管到血管的整个过程。临床输血链 献血（采血）检验 储存（冷链）发血 运输 临床医疗机构 配血 发血 输
4、血 风险：可能发生的危险（有遭到损害的可能）“血液作为一种不可避勉的不安全产品”，输注的风险是不可避免的，客观存在的。输血存在风险临床输血风险近几年公众对输血的关注与日俱增，血液供应的安全性也有一定改善，但由于病毒感染窗口期的存在,要想完全消除血液及其制品中的病毒是不可能的，因此输血是有一定风险的。对此，很多人不大了解，有些人甚至把血液当作补品，在不需要输血的情况下要求输血。输血或成分输血的危险可分为感染、输血反应和免疫抑制三大类，输血越多，风险越大。临床输血风险据报道，我国乙肝病毒（HBV）携带者已达12亿，占总人口10左右；90的丙肝（HCV）由输血传染。一些特殊人群中HCV携带者达70，
5、而丙肝治疗率只有20，且半数患者将转为慢性，发展成肝硬化和肝癌。献血员中有15的HCV不易发现。肝炎是每个家庭的大敌，也威胁到血液安全和人民健康。临床输血风险如今中国又面临艾滋病病毒（HIV）传播的危险。我国公民HIV感染者估计已达40万人（1998年底数据）。由于吸毒人数上升，6090的静脉吸毒者可能同时携带HIV和HCV，他们缺少毒资时就去卖血。在创伤病人中HIV感染率为313，医护人员工作时应保持高度警惕。据估计到2015年，亚洲将取代非洲成为HIV传播的重灾区，因此血液保护迫在眉睫。临床输血现状每年临床用血量约3600吨；外科用血量约2/3；不合理输血率占35%-40%血液需求以每年1
6、0%的速度递增据报道，我国如果严格控制输血指征（血红蛋白80克100克升），临床总用血量可减少将近一半，也就是说不必要输血达50。因此提高医护人员和全民的血液保护意识，关键是要转变旧的输血观念，防止输“人情血”、“保险血”和把血液当成“补品”。让人们知道，血液仅是提高携氧能力的特殊“药品”；输血实际上是一种危险的类似器官移植的干预治疗；由于免疫抑制，术后易发生感染和癌症复发；血液接触比性接触感染传染病的危险性更大。临床输血风险讨论目的充分认识输血风险了解输血工作中存在 的隐患提高输血风险的管理水平最大限度降低输血风险认识输血风险的意义采供血机构 从低危人群中采集血液，提高检测技术，缩短“窗口期
7、”，降低“漏检率”，引进新技术，开发新产品。医疗机构 严格执行临床输血相关的法律法规，科学、合理用血，使用成分血，提倡自体输血。输血风险的评估输血风险的性质：急性和迟发性感染性和非感染性来自献血者感染性风险(病毒细菌和寄生虫)血液采集制备过程中引入的风险(细菌管理)病人的错误确认超剂量的输血抗体的漏检其他输血风险的程度：一般 严重 重大一、策略输血风险是客观存在的，如何认识风险，有效地控制风险，将风险降低到最小的程度？一方面在于预防一方面有效的管理二、临床输血风险分类输血传染病的传播输血不良反应的发生临床误差血液库存不确定（一）、输血传染病的疾病与种类输血传播疾病与病原体病原体名称 简称 引起
8、的输血相关疾病与感染乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎庚型肝炎病毒 HGV（GBV-C）庚型肝炎（致病性未肯定）Epstein-Barr病毒 EBV 传染性单核细胞增多症人类微小病毒B19 HPV B19 再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病人类免疫缺陷病毒1型/2型 HIV-1，2 艾滋病人类嗜T淋巴细胞病毒 HTLV-/成人T细胞白血病（ATL），热带痉挛性 型和型 下肢瘫（TSP），HTLV-相关脊髓病 （HAM）梅毒螺旋体 TP 梅毒 疟原虫 疟疾 弓形体 弓形体 病 输血传播病毒 TTV 致病性未肯定（国内）输血传播的病毒感染风险
9、的筛查献血者的筛查(从低危人群中采集血液)血液检测项目 ABORh血型 ALT HBsAg HCV TP HIV检测方法:ELASA NAT检测试剂:双试剂国产、国产/进口检测方式：手工、全自动检验检测仪器（国际）输血传播的病毒感染风险的筛查输血传播疾病的一些风险来自献血者的窗口期感染，核酸检测可以改善或者关闭窗口期，降低残余风险。NAT是用PCR的方法检测病毒基因组核酸，目前已在欧美、日本等许多国家开展用于血液的检测。美国血液的筛查包括抗体检测HBV、HCV、HIV1/2、HTLV-/、梅毒，美国有的检测中心还检测CMV和WNV。抗体检测会错过一些活性病毒血症时期，而NAT能排除一些等待免疫
10、的时间。输血残余风险的因素常规筛查病毒的漏检:病毒感染者窗口期献血 病毒变异 免疫静默性感染 已知病毒未检测:如CMVB19HTLV等 未知病毒:管理的缺陷 人工操作的错误 输血残留风险美国血液的残余风险感染残余风险评估HBV1：205，000HCV（非NAT）1：276，000HCV（NAT）1：1，935，000HIV （非NAT）1：1，468，000HIV（NAT）1：2，135，000国内HIV残余风险评估国外医学输血及血液学分册，2001，24（2）：王军等，黄石地区抗-HIV筛查后感染的残余风险度为1：118231广州医药，2004，35（2）：王德文等，东莞市抗-HIV筛查后感
11、染的残余风险度为1：72046中国输血杂志，2008，21（11）：扬宝成等，深圳市抗-HIV筛查后感染的残余危险度为1：207125，NAT筛查的残余风险度为1：414250中国输血杂志，2010，23（4）：谢进荣等，文山地区抗-HIV筛查后感染的残余风险度为1：6428全国核酸检测试点核酸检测情况深圳血液中心：2010年8月1日-2011年8月1日检测标本70584人份，ELISA（-）/NAT（+）1.8.河北省血液中心:2009年10月-2011年7月,检测标本186541人份,检出HBV-DNA阳性26例,比例0.14.江苏省血液中心:2009年4月-2011年7月检测80563人
12、份,其中72份酶联免疫法阴性标本,核酸检测阳性,反应比例0.9.其中10例确诊为HBV窗口期感染,19例待卫生部临床检验中心确认.昆明血液中心:2010年8月-2011年6月检测样本63159人份,ELISA(-)20人份,NAT检测HBV-DNA阳性19人份,HIV-RNA检测阳性1人份.血液传染性病毒检测窗口期血液传染性病毒检测窗口期(近近2年资料年资料)病病毒毒抗体抗体检测检测（d）抗原抗原检测检测（d）ID-核酸检测核酸检测MP-核酸检测核酸检测窗口期窗口期（d）缩短天缩短天数数缩短缩短%窗口期窗口期（d）缩短天缩短天数（数（d）缩短缩短%HBV4520255636920HCV 724
13、1-16106286135982HIV221671568111150（二）、输血不良反应常见的临床输血不良反应急性溶血性输血反应迟发性溶血反应发热反应过敏反应移植物抗宿主病肺水肿输血后紫癜血小板及白细胞输注无效大剂量输血并发症不同血液成分引起的输血风险即发反应迟发反应免疫反应常见原因血液成分免疫反应常见原因血液成分溶血反应ABO血型不合红细胞溶血反应Rh血型不合红细胞发热反应白细胞抗原-抗体反应白细胞移植物抗宿主病异体淋巴细胞在受体内植活并增殖白细胞过敏反应（发热、荨麻疹）血浆蛋白抗原-抗体反应血浆输血后 紫癜（血小板输注无效）抗血小板特异性抗体（抗HPA-1a）血小板非心源性肺水肿白细胞抗原
14、-抗体反应白细胞非免疫反应常见原因非免疫反应常见原因发热反应细菌污染充血性心力衰竭循环血容量超负荷铁超负荷多次输血引起铁在脏器中沉积溶血反应物理因素（高温、冷冻等红细胞破坏）（三）、工作环节的误差引起的输血风险采供血机构工作环节存在误差违法采供血，血液检测把关不严，血液的采集、制备、贮存、运输不符合要求，采集高危人群的血液，血液供应不足等。医疗机构工作环节存在的误差输血风险意识和职能意识不强，人员设备配备不足，环节管理薄弱，信息管理落后，输血知识更新不及时，告知义务不到位，输安慰血、输血申请不规范，适应症把握不严，核查不严谨，输血记录不完整，输血前检查不规范，血型鉴定错误，抗体筛查失误（不作抗
15、体筛查），相容性输血使用不够，质量意识淡薄，临床指导能力不足等。非法采血造成64人感染丙肝新华社2009年4月1日电贵州省平塘县人民医院根据一名患者反应的情况,追踪溯源,追查一起7年前(2002年)发生在该院的违法违规采血行为造成64人感染丙肝病毒.公安部以涉嫌非法采供血液罪刑事拘留了时任平塘县人民医院院长黎昌和.贞丰县人民医院2002年1月-2005年5月期间,非法自采自供血液17万毫升,计600人次;贞丰县中医院于2001年11月-2004年9月,非法自采自供血液2万毫升,计113人.处理:医院没收非法所得,罚款,撤消贞丰县人民医院院长、副院长职务；给予贞丰县卫生局局长、分管副局长，中医院
16、院长、副院长行政处分。非法采血造成HIV感染内蒙古自治区清水河县医院，1999年-2000年，非法采血输血，造成13名患者HIV感染。处理结果：原清水河县副县长行政降级处分 原清水河县卫生局局长李占平开除党籍、行政 撤职，判处有期徒刑3年，缓刑5年；原清水河县卫生局副局长扬飞开除党籍、行政 撤职，判处有期徒刑3年，缓刑4年；原清水河县医院院长王晓林、副院长张俊开除 党籍、行政 撤职；原清水河县医院检验科主任尹智芳开除党籍、行政 撤职，判处有期徒刑10年。非法采血造成HIV感染黑龙江省农恳建设农场职工医院，1997年-2002年，非法采血、输血造成15人感染HIV。原黑龙江省农恳建设农场卫生科科
17、长兼职工医院院长王军被判处有期徒刑2年；黑龙江省农恳建设农场职工医院副院长李志勇被判处有期徒刑5年；黑龙江省农恳建设农场职工医院检验科负责人扬旭判处有期徒刑10年。对受害人的赔偿：初步计算，农场需支付的前期费用400万元；日 后需支付的赔偿费用累计将超过1000万元。卫生部对采供血机构违法行为的惩处2007年卫生部通报广东省揭阳市中心血站违法采供血液的查处情况。存在的问题：大量采集有偿供血者的血液，存在组织卖血的情况。处理结果：揭阳市卫生局医政科科长，中心血站站长、副站长撤职，6名血头被追究刑事责任。严重的输血风险因素（英国）抗体筛查失误：77例严重的非ABO系统血管内溶血反应（多数因为抗-J
18、K抗体），其中10例死亡。5例出现严重的并发症。这15例病例中，有13例是由于违反了标准操作规程（使用过期的筛查细胞）英国7年严重输血风险因素的统计213例输血反应报告，29例严重反应；8例死亡（4%）21例出现严重并发症（10%）24例严重延迟性输血反应者，可以通过完善的输血前检查避免发生没有成功鉴别抗体及获得抗原阴性的血液临床输血中存在的主要问题（部分省份调查）2008年山西省卫生厅医政选定了5家省级医院，2家市级医院和8家县级医院，组织这些医院的输血科主任和血站负责人对临床用血情况进行调研，总结存在的问题：1、大部分临床医师不了解临床输血技术规范有关输血适应症的规定；2、临床用血不合理的
19、现象普遍存在；3、医院临床输血管理委员会的工作效果不佳；4、输血科指导临床用血的意见难以被医师接受；5、临床输用红细胞制剂存在适应症过宽的问题；6、临床输用血浆不合理使用的比例在50%以上，如为了补充营养、促进伤口愈合、代替白蛋白、同红细胞合并为全血等，是临床血浆供不应求的主要原因；7、临床不合理用血，造成血液资源的很大浪费，患者身体的损害和医疗费用的增加。2597份临床输血病例用血合理性的调查分析中国输血杂志2008年3月第21卷第3期深圳市成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注的比例分别为66.44%、24.65%、97.97%、61.29%；各大科室中内科系统红细胞、血浆、血小
20、板和冷沉淀的合理性输注的比例分别为91.54%、51.85%、98.86%和100%；外科系统红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注的比例50.22%、19.86%、89.58%和42.86%；不合理的少量血和搭配血的比例分别是47.05%和51.17%。大连地区临床用血情况的调查中国输血杂志2008年5月第21卷第5期4559次输血中2244次为不合理输血，其中血浆不合理的输注最为突出（占60%）。红细胞不合理应用主要是未达到输血指征时输注而且输注量过大，血小板不合理应用主要表现在二甲医院输注指征过宽，三甲医院非手术科室输注血小板不足一个治疗量，冷沉淀应用的主要问题是指征过宽。福州地区临床
21、输血现状调查中国输血杂志2008年5月21卷第5期741份病历中，“合理用血”占43.9%，“部分合理”占44%，“不合理”“占16.1%。手术科室“部分合理”和“不合理”用血比例（67.5%）显著高于非手术科室（29.9%）。不同血液成分不合理用血的比例为血浆82.3%、冷沉淀66.7%、红细胞38.2%、血小板27.7%。不合理用血的后果增加输血反应和输血传染病的风险增加患者的经济负担增加输血管理的成本增加医疗纠纷的机会浪费血液资源如何最大限度地控制输血风险采供血机构（源头）建立血站的质量管理体系，严格执行中华人民共和国献血法、血站管理办法血站质量管理规范、血站实验室质量管理规范、全血成分
22、血质量标准以及采供血相关的法律、法规。引进新技术、开展新产品开展血液病毒核酸检测工作制备去除白细胞的红细胞制备病毒灭活的血浆大力推广临床使用辐照血液如何最大限度地控制输血风险临床医疗机构输血规范严格执行临床用血管理办法、临床输血技术规范。认真学习中华人民共和国献血法（第十六条：医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政管理部门制定。国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。医疗机构临床用血管理办法1999年1月5日起实施第五条：医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门和相关科室负责人组成
23、的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术的指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。第六条：二级以上的医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会的领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。加强临床输血管理，预防和降低临床输血风险u加强输血知识的学习与培训临床医师必须掌握献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、临床用血管理办法等输血相关的法律法规。输血相关人员掌握用血的基本原则、输血指征、血型血清学知识，规范输血前9项检查。u加强输血风险意识学习和培训了解输血传播疾病的主要内容熟悉输血不良反应的种类和表现形式对大剂量输血可能的并发症应有相当的熟悉了解紧急情况下如何输血加强临床输血管理，预防和降低临床输血风险u输血反应知识的学习和培训u加强输血科组织建设和管理二级以上医疗机构设立输血科，建立输血管理委员会人员组成 设施、设备 培训安全、有效、合理用血（四）血液库存不足采供血机构：采血困难偏型自然灾害稀有血型医疗机构：不贮血贮量不足稀有血型总 结输血风险很小，但零风险不存在。输血有风险，作为血液工作者应强化风险意识，依法规范操作，养成认真严谨的工作作风,最大限度降低输血风险,提高输血安全的水平。
