1、仁济临床医学院内科教研室金玉华副主任医师研究目的传统理论教学 填鸭式、学生缺乏兴趣、缺乏思考、被动、理论与实践的脱节PBL教学 主动学习、逻辑推理、批判性思维、团队合作、占用资源多、有一定的理论基础、学生负担重CBL教学 提高学习兴趣、感性认识、理论联系实际、更好地掌握理论知识 临床见实习小讲课 是否能将CBL教学应用于理论大课？研究方法理论教学以小组上课形式进行，每个疾病精选一个典型案例，课前学生花30-60分钟对理论知识和案例有初步了解，课中围绕病案讨论、启发、提问、解释、深化对理论知识的认识，结束时对重要知识点和考点总结。案例示范慢性左心衰竭病例报告仁济医院老年病科 金玉华副教授 姓名：
2、陆某 性别：男 年龄：83岁 诊断：1、冠心病，心绞痛型，心律失常（阵发性房颤，房扑），慢性左 心功能不全，心功能III级 2、慢性肾功能不全，尿毒症期，规律血透 3、高血压病3级，极高危组 4、2型糖尿病 5、慢性支气管炎 6、返流性食管炎 病史摘要：因“反复发作性胸闷胸痛6年，活动后气急3年”入院，患者6年前出现阵发性胸闷，多位于心前区，偶伴有心前区闷痛，发作时伴有冷汗，无肩背部放射痛，每次持续数分钟，予消心痛气雾剂或舌下含服麝香保心丸后数分钟可缓解。3年来多次发作血透前气急，平地尚能活动，登2楼不能耐受，并有夜间呼吸困难，喜高枕。患者患有冠心病6年，在我院多次行心电图检查示“阵发性房颤、
3、房扑”，平时服用长效异乐定。三年前因心功能不全，加用地高辛口服。患者有高血压病史20余年，血压最高190/110mmHg，服用拜新同、代文，平时血压控制在140170/7080mmHg。患者肾功能不全10余年，服用中药等无明显好转，4年前血肌酐602umol/L，乏力明显，于03年9月16日起规律血透，每周三次，每次超滤量2500ml4000ml。患者患有糖尿病6年，饮食控制，未服用降糖药物。体检：神清，30度卧位，贫血面容，对答切题，查体合作。T36.8，BP15080mmHg。HR72次分，律齐，主动脉瓣区3级喷射音，心尖区3级SM。双肺底可及少量细湿罗音，R16次分。腹平软，无压痛。NS
4、（）。实验室检查：胸片提示心影增大，血管影呈鹿角状改变；心脏彩超提示左心房、左心室增大，E/A倒置，LVEF45。血浆BNP320IU/L。目前治疗：休息；抬高床铺；控制水、盐摄入；代文、洛汀新、络活喜降压；地高辛强心；长效异乐定扩冠；凯时改善微循环，雷卡营养心肌；规律血透；利血宝治疗贫血；都可喜改善脑循环，耐信制酸，吗叮啉改善胃纳；罗钙全补钙。上课时提问：引起该患者的慢性左心衰竭的基础疾病有哪些？临床上还会有哪些基础疾病？引发该患者左心衰竭的诱因是什么？临床上还有哪些诱因？该患者的症状是什么？慢性左心衰竭实验室检查要点？该患者治疗慢性左心衰竭的药物和措施有哪些？心力衰竭（心力衰竭（heart
5、 failure）是各种心脏疾病导致心）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心肌收缩力下降或心室功能不全的一种综合征。由于心肌收缩力下降或心室负荷的异常增高，使心排血量降低不能满足机体代谢负荷的异常增高，使心排血量降低不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足及出现肺的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足及出现肺循环和体循环淤血的表现。又称之为充血性心力衰竭循环和体循环淤血的表现。又称之为充血性心力衰竭（congestive heart failure）.基本病因基本病因一一.原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代
6、谢障碍疾病）肌病、心肌代谢障碍疾病）二二.心脏负荷过重心脏负荷过重1.心室压力负荷过重（高血压、心室压力负荷过重（高血压、AS、PS）2.容量负荷过重容量负荷过重（心脏瓣膜关闭不全、先心左右分（心脏瓣膜关闭不全、先心左右分流、循环血容量增多等）流、循环血容量增多等）诱发因素诱发因素u感染感染u心律失常心律失常u血容量增加（钠盐摄入、输液过多、过快）血容量增加（钠盐摄入、输液过多、过快）u过度体力劳动或情绪激动如妊娠及分娩等过度体力劳动或情绪激动如妊娠及分娩等u电解质紊乱（低钾、低镁等）电解质紊乱（低钾、低镁等）u药物应用不当药物应用不当u合并其他疾病如甲亢、贫血、肺栓塞等合并其他疾病如甲亢、贫
7、血、肺栓塞等正常舒张期功能障碍收缩期功能障碍病例解读反复发作性胸闷胸痛6年，活动后气急3年患者6年前出现阵发性胸闷，多位于心前区，偶伴有心前区闷痛，发作时伴有冷汗，无肩背部放射痛，每次持续数分钟，予消心痛气雾剂或舌下含服麝香保心丸后数分钟可缓解。3年来多次发作血透前气急，平地尚能活动，登2楼不能耐受，并有夜间呼吸困难，喜高枕。病例解读患者患有冠心病6年，在我院多次行心电图检查示“阵发性房颤、房扑”，平时服用长效异乐定。三年前因心功能不全，加用地高辛口服。患者有高血压病史20余年，血压最高190/110mmHg，服用拜新同、代文，平时血压控制在140170/7080mmHg。患者肾功能不全10余
8、年，服用中药等无明显好转，4年前血肌酐602umol/L，乏力明显，于03年9月16日起规律血透，每周三次，每次超滤量500ml4000ml。患者患有糖尿病6年，饮食控制，未服用降糖药物。问题引起该患者的慢性左心衰竭的基础疾病有哪些？引起该患者的慢性左心衰竭的基础疾病有哪些？冠心病、高血压、肾功能不全冠心病、高血压、肾功能不全临床上还会有哪些基础疾病？临床上还会有哪些基础疾病？心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、先心病心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、先心病问题引发该患者左心衰竭的诱因是什么？引发该患者左心衰竭的诱因是什么？心律失常、血容量过多（无尿）、贫血、感染心律失常、血容量过多（无尿）、贫血、感染临床
9、上还有哪些诱因？临床上还有哪些诱因？劳力过度、输液过多过快、妊娠与分娩等劳力过度、输液过多过快、妊娠与分娩等实施效果上课形式生动活泼学生学习兴趣浓厚对疾病有初步的感性认识能更好地掌握理论知识主要参加者金玉华 副主任医师薛惠平 主任医师张琪 副主任医师张巍 副主任医师邵莉 副主任医师黄洪晖 主任医师0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$K
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