1、地特胰岛素临床使用地特胰岛素临床使用病例分享病例分享病例一病例一口服降糖药治疗不佳患者起始地特口服降糖药治疗不佳患者起始地特胰岛素治疗胰岛素治疗 病史病史王X，男，38岁主诉：发现血糖升高8年，头晕、乏力6天现病史现病史8年前患者无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、多食，每日饮水量5000ml左右，每日尿量3500ml左右，3个月体重下降15Kg，在当地医院查静脉空腹血糖15mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，给予口服盐酸二甲双胍片0.5g 3/日、格列美脲 5mg 1/日、拜唐苹 50mg 3/日，患者上述不适症状缓解，饮食未控制，未监测血糖。6天来患者出现头晕、乏力，偶有双手指端麻木，血生化示
2、空腹血糖18.05mmol/L。患者自起病以来，无视力下降，无双下肢麻木、刺痛、灼热感，无肌力减弱，无腹胀、腹泻与便秘交替，无尿失禁及尿潴留。病史病史既往史:无特殊病史个人史：无吸烟史，有饮酒史（量、度数不详）家族史：父亲患有脑梗塞，1舅及1姨患有糖尿病，1哥患有糖尿病，家族中无传染病及其它遗传病史查体查体体温：36.7，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg，身高：181cm，体重：86kg，BMI：26.3kg/m2发育正常,营养良好。甲状腺无肿大，心肺腹未查及明显阳性体征，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。化验及检查化验及检查空腹血糖:12.3mmol/L，餐后血糖:
3、14-20mmol/LHbA1c：11.5%空腹胰岛素：6mu/L 餐后2小时胰岛素：18.91mu/L尿常规：尿糖3+，酮体-尿A/Cr：12mg/g血生化：TC 6.8 mmol/L,TG2.8 mmol/L,LDL-C4.5mmol/L肝肾功正常颈动脉、双下肢动脉超声、双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常肝胆胰脾超声示脂肪肝诊断诊断2型糖尿病；血脂紊乱；脂肪肝治疗治疗糖尿病教育，饮食、运动地特胰岛素16u 睡前注射，口服二甲双胍 0.5g 3/日，格列美脲 4mg/日，停用阿卡波糖片血糖记录及治疗调整血糖记录及治疗调整日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前
4、晚餐后晚餐后2h睡前睡前夜间夜间3点点治疗方案治疗方案9.811.016.314.210.518.010.3二甲双胍0.5口服3/日.格列美脲 4mg/日地特胰岛素16u 睡前9.99.313.614.215.8二甲双胍0.5口服3/日.格列美脲 4mg/日地特胰岛素22u 睡前9.108.612.413.212.99.8二甲双胍0.5口服3/日.格列美脲 4mg/日地特胰岛素26u 睡前9.117.812.810.19.88.5二甲双胍0.5口服3/日.格列美脲 4mg/日地特胰岛素30u 睡前9.126.59.38.79.76.5二甲双胍0.5口服3/日.格列美脲 4mg/日地特胰岛素30
5、u 睡前9.136.38.87.89.6二甲双胍0.5口服3/日.格列美脲 4mg/日地特胰岛素30u 睡前出院时情况出院时情况盐酸二甲双胍 0.5 口服3/日格列美脲 4mg/日地特胰岛素 30u 睡前出院时血糖 空腹5-6mmol/L，餐后 6-8mmol/L嘱其糖尿病饮食、坚持锻炼，及时调整治疗，避免低血糖病例二病例二NPHNPH治疗不达标的患者优化为地特胰岛素治疗治疗不达标的患者优化为地特胰岛素治疗病史病史宋XX 42岁，男性，因发现糖尿病5年，夜间多汗、睡眠差，且血糖控制不良就诊。目前使用OAD+基础胰岛素治疗方案：MET1.5/天+格列喹酮90mg/天+NPH16U睡前注射。空腹血
6、糖控制不良，FBG 8-11mmol/L，餐后血糖控制尚好，9mmol/L左右。夜间常出汗、睡眠质量差，有时晨起时感头晕。未密切监测血糖。近半年体重增加4kg,平时生活欠规律，愿意积极配合治疗。既往史既往史高血压 4.5余年（科素亚拜新同）高血脂 6年，间断服 舒降之 治疗查体查体体重89.5kg，身高1.73m，BMI29.9kg/m2BP140/85mm Hg 头颈部(-)，心肺(-)，腹稍膨隆、肝脾(-)，四肢(-)辅助检查辅助检查血常规：(-)；尿常规：(-)血脂(mmol/l)：TG 2.35，TC 6.68，HDL-C 0.95，LDL-C 3.92肝肾功(mmol/l)：BS9.
7、2,ALT82U/L，AST54U/L，BUN 5.5，Cr86.2umol/L，UA479尿Alb：67.5ng/mlECG：左室高电压腹部B超：脂肪肝动脉超声：双颈动脉、双下肢动脉内中膜增厚粥样硬化斑块眼底检查：双侧眼底可见少量棉絮状渗出HbA1c 7.4%就诊后就诊后c c肽释放试验及血糖监测情况肽释放试验及血糖监测情况0h1h2h3h血糖11.516.418.713.6C-P0.611.221.691.17早餐前早餐前早餐后早餐后中餐前中餐前中餐后中餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡睡 前前12NM8.97.87.45.210.78.67.48.87.99.25.93.2诊断诊断1.2型糖
8、尿病糖尿病大血管病变糖尿病肾病期糖尿病视网膜病变单纯型2.高血压病2级(极高危组)3.高脂血症病例特点病例特点病史5年，存在并发症现OAD+NPH治疗，近来血糖控制不良近半年体重增加4kg夜间常出汗、睡眠质量差，有时晨起时感头晕有一定细胞功能，尚适合口服降糖药睡前血糖不高，零时血糖低HbA1c水平 7.4%下一步治疗方案如何调整？下一步治疗方案如何调整？NPH的吸收变异性导致的吸收变异性导致GIR的不稳定的不稳定通常糖尿病患者的血糖和尿糖的波动很大，即便当饮食的碳水化合物含量和胰岛素剂量保持不变时也是如此Somogyi,Am J Med 19598.06.04.02.0006121824Cla
9、mpNPH insulinGIR mg/(kgmin)时间（时间（hours）20100血糖血糖(mmol/l)天天1234568791011*BG 2.5 mmol/l*血糖波动:患者的经历。11天的血糖情况(1天2次NPH 胰岛素)每天测量8次血糖Lauritzen T et al.Diabetologia 1979;17:291-5胰岛素作用变异胰岛素作用变异低血糖风险增加低血糖风险增加地特胰岛素的地特胰岛素的药效学作用曲线平稳，作用时间药效学作用曲线平稳，作用时间24小时小时Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909Heise et al.Diabe
10、tes 2004;53:1614202型糖尿病型糖尿病时间时间(h)006121824NPH胰岛素(0.3 IU/kg;2型糖尿病)0.5 1.5 2.5 1.0 2.0 葡萄糖输注率(mg/kg/min)地特胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素NPH 地特胰岛素的地特胰岛素的个体内变异性低于个体内变异性低于NPH和甘精和甘精胰岛素胰岛素010203040506070NPH甘精地特CV in GIR-AUC0-12h%59%46%27%*010203040506070NPH甘精地特CV in GIR-AUC0-24h%68%48%27%*p 0.001 vs.地特胰岛素T.Heise et a
11、l.Diabetes 2004;53:1614-1620地特胰岛素显著地特胰岛素显著降低夜间低血糖风险降低夜间低血糖风险De Leeuw et al.Diabetes Obes Metab 2005;7:73821.41.21.00.80.60.40.210.0事件/患者/月组间差异,p=0.016地特胰岛素NPH治疗周期（月）123456781011129改用地特胰岛素后改用地特胰岛素后的治疗情况的治疗情况(2013.4.12开始开始)周空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前HbA1c010.78.67.48.87.99.25.97.4 地特胰岛素：地特胰岛素：16U 晚睡前晚睡前 体重体重
12、89.5kg BMI29.9kg/m2 27.48.17.59.37.28.56.2 地特胰岛素：地特胰岛素：16U 晚睡前晚睡前45.37.85.98.76.17.55.5 地特胰岛素：地特胰岛素：14U晚睡前晚睡前 体重体重86.9kg BMI29.0kg/m2 86.27.96.27.76.87.66.2 地特胰岛素：地特胰岛素：14U晚睡前晚睡前 体重体重85.7kg BMI28.6kg/m2 125.88.05.37.86.67.96.0 治疗同前治疗同前 体重体重84.5kg BMI28.2kg/m2 166.27.95.17.38.15.76.9%改用地特胰岛素后改用地特胰岛素后
13、4个月的个月的情况情况血糖检测：FPG:6.2moml/L，PPG:7.38.1mmol/L 门诊4月余后（2011-01）测 HbA1c 6.9%BMI28.2kg/m2，体重降低5kg未出现夜间多汗、睡眠质量差，头晕等症状。继续此方案治疗继续此方案治疗改用地特胰岛素后改用地特胰岛素后6月的月的情况情况血糖检测：FBG 5.76.4 mmol/L，PBG 6.58.2 mmol/L 体重稳定，BMI 27.55 kg/m2病例三病例三胰岛素泵治疗转换为基础胰岛素泵治疗转换为基础-餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案病史病史 李X，男，61岁 主诉：发现血糖升高6年，体重下降2月现病史现病史患
14、者6年前无明显诱因出现口渴、多饮（每日饮水量约2000ml）、多尿，在当地医院查空腹血糖正常范围，餐后血糖升高（具体不详），诊断为2型糖尿病，予以口服盐酸二甲双胍片0.5g tid 治疗。服药后上述症状缓解，但未正规监测血糖，未控制饮食，无规律运动。2月前患者出现体重明显下降，至今共下降约20公斤，1月余前感口渴明显，伴多饮、多尿，夜尿5-6次。病程中，无易饥、多食，无视力下降、视物模糊，2年前自觉四肢肢端麻木、刺痛。近1月有腹泻便秘交替。病史病史既往史:高血压病史5年，血压最高180/110mmHg，口服富马酸比索洛尔5mg 1次/日、硝苯地平控释片30mg 1次/日治疗，监测血压波动于13
15、0-140/80-90mmHg个人史：无吸烟、饮酒史家族史：父亲、姐姐患有糖尿病查体查体体温：36.5，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg，身高：171cm，体重：60kg，BMI：20.5kg/m2发育正常，营养良好，慢性病容。甲状腺无肿大，心肺腹未查及明显阳性体征，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可，双足针刺觉减弱。化验及检查化验及检查空腹血糖：12.3 mmol/L 餐后2小时血糖：22.7-27.4 mmol/LHbA1c：13.5%，空腹C-P：0.82 ng/mL 餐后2小时C-P：1.3 ng/mL尿常规：尿酮体 50mg/dl（+）尿A/Cr：9mg/g血
16、生化：肝肾功血脂正常血气分析：正常血常规、粪便常规、凝血四项、血清四项、甲功七项、肿瘤标志物未见特殊异常化验及检查化验及检查心电图：窦性心动过缓，心电图ST-T异常；胸片未见明显异常；骨密度示：骨量减少；超声：脂肪肝，胆囊壁多发息肉样病变；动脉超声：颈动脉、双下肢动脉粥样硬化；眼底检查：未见异常 诊断诊断糖尿病酮症2型糖尿病糖尿病大血管病变糖尿病神经病变高血压病3级，极高危组骨量减少脂肪肝治疗经过治疗经过糖尿病饮食及运动教育口服厄贝沙坦150mg 1/日、硝苯地平控释片30mg 1/日等降压治疗补液、胰岛素泵降血糖持续治疗6天，监测空腹血糖5.7-6mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.8
17、mmol/L胰岛素泵治疗观察表胰岛素泵治疗观察表血糖监测结果（血糖监测结果（mmol/L）及餐前大剂量（）及餐前大剂量（u）基础率（基础率（u/h）门冬胰岛素）门冬胰岛素备注备注日期早饭午饭晚饭睡前21：30凌晨3：000-33-66-99-1212-1414-1616-2020-2222-24总量9/10B3+80.451.01.00.750.80.750.80.60.518.1Glu15.715.412.410/10B8880.451.01.10.750.90.90,90,60,519.3Glu8.612.410.813.512.29.86.97.211/10B10880.451.01.1
18、0.750.90.90.90.60.519.3Glu7.08.95.910.77.94.47.212/10B7.510100.451.11.10.61.00.80.80.450.518.45Glu7.47.79.212.39.710.99.76.013/10B8.010100.451.21.20.71.00.850.90.50.519.95Glu6.012.49.811.86.98.55.36.514/10B8.0128.00.451.21.21.01.00.850.90.50.520.25Glu5.76.710.14.46.77.511.4如何由胰岛素泵治疗转化为多次皮下注射胰岛素治疗如何由
19、胰岛素泵治疗转化为多次皮下注射胰岛素治疗?l三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐餐前大剂量+午餐前至晚餐前的基础输注量总和晚餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注量总和 睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和l三三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量 晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量 睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量中国胰岛素泵治疗指南2009转化后治疗转化后治疗胰岛素治疗方案地特胰岛素22u 睡前注射，门冬胰岛素三餐前：8u、8u、8u口服二甲双胍0.5 tid监测空腹血糖 5.8-6.5 mmol/L，餐后2小时血糖 8.4-9.2 mmol/L谢谢 谢！谢！
