1、实施临床路径管理的体会开展临床路径工作的过程前期基础工作：诊疗指南、操作规范卫生部部长重要批示:制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，临床路径“提出了医改的核心问题。”2009年医药卫生体制五项重点改革之一：制定了112种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作；并强调临床路径管理是医院管理的第三次浪潮。开展临床路径工作的过程2010年制定下发22病种112专业的临床路径。以“电子病历”、“医疗质量万里行”等活动推进临床路径管理工作。2011年将继续制定临床路径，从外科向内科；从急性病向慢性病；从单纯临床管理向医院各方面管理；从院内医疗服务向社区医疗服务；将累计300种临床路径。2012
2、年卫生部在全国医疗管理工作会议指出，将继续加强临床路径管理工作，规范医疗行为。医院等级评审的一项指标。实施临床路径加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的管理。医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路。规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改需要的有效手段。医疗质量内涵指符合标准及规定、满足患者需求的程度。医疗技术服务质量 以人为本 医德医风 服务态度 病人合法权利的尊重 患者参与、知情同意 费用控制非医疗技术服务质量v医疗技术服务 及时 安全 有效 适宜
3、 连贯医疗质量Medical quality 医疗质量内涵传统意义上的医疗质量 高水平的技术 及时的诊断与治疗高品质的医疗服务 温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通 适宜的医疗价格 良好的服务态度 人性化的人文关怀医院管理服务质量专业技术要树立立体医疗质量概念费用水平人员素质医患沟通后勤服务医院文化就医环境人事分配设施设备立体医疗质量目前医疗质量管理存在的缺陷医疗质量管理体系不完善；医疗服务过程的监督机制不健全：随意性强；医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学；缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作如何保
4、证控制不合理医疗费用增长的同时促进医疗质量持续改进。临床路径是医疗模式的转变传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控 甲治疗方案甲治疗方案医生甲医生乙医生丙 乙治疗方案乙治疗方案 丙治疗方案丙治疗
5、方案病人医医院院质质控控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方案方案目前医院实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要（2009年公立医院改革问题）医疗质量持续改进的需要：医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要：随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式开展临床路径工作情况临床路径的实施可行性分析临床路径的组织管理临床路径的文本开发临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施效果的评价与反馈临床路径管理的流程临床路径制定阶段 评价改
6、进阶段 计划准备阶段 临床路径实施阶段 主要关键环节的控制实施控制评估与反馈计划准备1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案变异分析与控制1.评估主体2.评估内容 3.反馈与改进计划准备阶段计划（Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。计划的目的：弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进行管理有利于控制明确目标What-临床路径的实施Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率控制不合理费用）When-时间（具
7、体工作时间表）Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who-管理者、医护人员、明确职责How-实施方案（病种选择-文本制定-变异分析-评价与反馈）实施临床路径的应当具备条件具备以病人为中心的服务标准；临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；相关科室有良好的流程管理文本和训练；关键环节具有质控保障；具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。计划准备阶段的关键环节可行性分析组织管理病种选择文本制定18评估反馈后临床路径的可行性分析关键环节具体内容A.实施医院需要的条件 医院实施临床路径的工作基础、医院的医疗水平、医院领导的支持力度、医生的观念、相关科室的管理组织能力、
8、医院信息系统等B.实施前准备工作 实施临床路径的目的、医院的宣传与动员、医务人员对相关知识的学习、相关组织的建立（领导、实施与评价）、相关组织职责的确定、医院各部门职责的确定、病种的选择、路径的设计、部门之间的衔接(制度、渠道与内容等)C.执行中须考虑的问题 诊断的依据、选择治疗方案的依据、进入路径标准的控制、医患沟通（方式、内容等）、医护沟通（方式、内容等）、实施过程的质量控制、变异的处理、部门间的协调、退出标准的控制D.评价环节 指标的设计、评价方式的选择、评价程序的确定、评价指标数据的收集、评价数据的分析、结果的反馈与应用病种选择遵循的原则：常见病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟
9、，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。临床路径的组织管理临床路径管理委员会临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组科室临床路径实施小组科室临床路径实施小组试点科室试点科室制定文本制定文本临床路径管理委员会管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路
10、径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。临床路径实施小组实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、准入、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影
11、像及财务等部门制定临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。临床路径实施小组个案管理者实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。临床路径文本
12、的制定临床路径文本的种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本变异单患者满意度调查表 临床路径管理工作制定文本：卫生部版本 结核性胸膜炎、初治菌阳肺结核、复治肺结核、耐药肺结核试点科室、试点病种、考核总结；跟进并推广；符合路径的病种纳入例数，作为绩效考核；实施效果评估：规范行为、缩短平均住院日、控制费用、医疗纠纷临床路径的流程1.主管医师完成患者的接诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估-经科主任查房决定。2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关诊疗组。3
13、.相关诊疗组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要配合的内容；4.主管医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；退出标准。5.医师版表单中项目完成执行后，并应当在相应的签名栏签名。患者入院患者入院准入标准准入标准CP实施小组实施小组修修 订订CP指导小组指导小组信息反馈信息反馈不入不入CP进入进入CP按按CP流流程实施诊程实施诊疗计划疗计划变异分析变异分析退出退出CP继续继续CP出院出院临床路径标准化诊疗流程时间住院第1-3天住院第3-10天主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历
14、书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗
15、临时医嘱：临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查适用对象：第一诊断第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：21-28天初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）主要护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗
16、性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）日期入院第1-7日入院第8-14日 医生的工作1.您的主管医生会详细询问您的病史并为您做身体检查。请您将以往就诊记录和资料准备好，以便查询。如果您患有糖尿病、肝炎等疾病，请务必告诉主管医师。2.主管医生会给您预约诊治所需的各项检查。如果您对检查有不明白之处，医生会向您解释。1.您的主管医生进行查房，记录您住院后的情况和化验检查结果。2.将病情向上级医师汇报，请上级医师查房，根据回报的检查
17、结果决定是否需要预约新的检查。3.3.完成入院相关检查后，三级医师查房后确定治疗方案。4.4.主管医生向您和家属交代病情，治疗方案及治疗的注意事项，可能的风险。5.5.开出结核药物医嘱及相关医嘱。6.6.观察您的病情变化。护士的工作1.责任护士自我介绍并安排好您的床位；向您介绍主管医生、护士长、科主任、本科室的环境和住院期间的注意事项及病房的各项管理制度。2.进行护理入院评估。为您测量体温、脉搏、呼吸、血压和身高等指标。3.指导您戒烟、戒酒、合理饮食及运动、规律作息时间等。4.指导您办理入院后相关手续，如办理饭卡，更衣柜钥匙等。5.护士会指导您正确留取各项化验标本及相关注意事项。6.为您完成相
18、关的健康教育。1.指导您到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的、方法和注意事项。2.对您进行相关疾病的健康教育。3.根据实际需要，帮助您选择适当的输液方式。4.根据医嘱为您用药，并观察用药后反应。5.指导您正确用药及饮食、运动、休息等生活方式。6.了解各项化验检查结果，及时与医生沟通，并采取相关的护理措施。7.了解患者心理及社会支持状态。8.根据护理级别不同，帮助、协助及指导您完成各项生活护理。9.完成其它治疗护理工作。患者及家属的工作1.填写住院知情同意书、办理相关入院手续。2.购买医院订餐卡并订餐。3.配合医生、护士完成入院评估及检查。4.了解及遵守医院各项规章制度。5.5.请您在检查治疗
19、期间不要自行离开病房。1.配合医生护士完成各项检查。2.有些检查需禁食水，医护人员会在检查前通知，请您配合。3.有些检查需要签署同意书，医护人员会在检查前请病人及家属签字。4.遵守医院的各项规章制度。5.当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）日期住院第13-20日 出院前1日医生的工作1.主管医师查房，观察结核药物治疗后的反应，并给予及时处理。2.上级医师查房：观察治疗方案的效果。3.完成查房记录。1.上级医师查房，确定患者是否可以出院。完成出院记录、病案首页、出院证明书等2.提前一天开出出院医嘱3.向患者交待出院后注意事项。如：
20、返院复诊的时间、院外复查血常规及肝功时间等，发生紧急情况时的处理等4.出院带药的用法及注意事项。护士的工作1.观察患者病情变化及药物副反应2.做好心理护理与生活指导3.指导患者正确饮食、运动、休息，及应对药物副反应4.及时了解患者血象变化及做好相关健康教育5.遵医嘱给药及观察药物副反应6.完成其它治疗护理工作1.接到出院医嘱后，完成出院病例检查及账务核对工作2.根据医嘱为患者领取出院带药3.指导患者办理出院手续4.指导出院后注意事项5.完成其它治疗护理工作6.将出院病人送出病房。患者及家属的工作1.合理饮食，加强营养。2.请家属自觉遵守医院的规章制度，特别是陪住及探视制度。3.当您有需要或意见
21、及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。1.与主管医生确定出院时间，了解出院带药、院外注意事项及复诊要求及时间等。2.办理出院手续及取出院带药办理出院手续。3.将盖好章的出院通知单送回病房，取出院带药。4.填写出院意见调查表。初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）患者满意度调查序号患者住院前的期望请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触1在去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度 2您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间）3给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等）4有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗 5您办理入院手续到
22、安排好床位的时间长短 7各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务 8医疗工作评价 医生的工作态度 10医生定期查房 1112对医生技术水平的总体评价 您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！序号对出院时情况的评价请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触29您出院回家前，及时通知您做好出院准备 30给您的资料，告知您如何休养及后续治疗 32工作人员给您解释出院后的药物使用方法 35您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度 37您认为住院时间长短如何？38您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）39您在住院期间遇
23、到的不满意的事情是什么？（请在下面书写）40您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。患者满意度调查初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核（ICDICD1010：A15.00A15.00 ）入院日期 出院日期 医师 I.变异项目：A.病人家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即伴发其它疾病A3要求其他治疗A4无法配合医护指导A5 患者无
24、法按时出院A6其他_B.医护因素B1主治医师決定B2医护间沟通B3医嘱延迟B4执行医嘱延迟B5会诊延迟B6其他_C.系统因素C1缺乏设备C2设备故障C3安排的检查延迟C4检查报告延迟C5部门间沟通不良C6手术室安排C7 休假C8 其他_ II.进入临床路径情形：II1 一入院即进入临床路径II2 住院期间中途进入临床路径II3 住院期间中途退出路径 临床路径变异记录单临床路径的培训临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针
25、对性）的进行培训。临床路径评价与反馈质控：每季度或每月统计病种评价相关指标的数据；临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施组根据质控反馈建议完善并改进。建立奖惩机制。正确对待变异的产生CQI1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。2.变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成，如提前出院等。3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。变异原因分析需要治疗
26、其他疾病；患者要求或拒绝使用抗菌素做某项检查继续治疗住院或出院；常规检查未按时回报结果；遇到双休日；病情变化；出现并发症等等。临床路径的目标 将患者诊治过程及成本的标准化；协助完成患者诊治并减少人为变异；增加病人与家属的满意度；在临床诊治层面上实行CQI；整合医疗流程管理，有效使用资源；为医保支付制度由依项目计费到依病种计费的改革做准备。临床路径执行过程需关注1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差异，对临床思维和创新能力起到促进作用。2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。3.CP作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段PDCA。4.需要结合自身实际情况进行制定，以体
27、现医院业的特色与优势。5.多科室的协作，相互支持。6.病案管理。7.同步的信息化建设。实施临床路径意义降低医疗风险、保障医疗安全。保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量。降低平均住院日，提高医疗资源利用效率促进沟通，增加合作与交流存在问题实施临床路径是否限制了临床医生的自主性或创新性？实行临床路径科室是否增加了工作量？实施过程中出现的变异是否及时记录、分析与持续改进？临床路径入径例数？本地化的问题？住院时间问题？同步信息化建设问题？患者版临床路径的担忧？监督机制建议设计路径：留出一定正性变异空间；鼓励作出：正性变异的医疗决策；调整手术室工作：尽快研究双休日开放问题；医技检查：按时出报告；定期召开培训、交流、座谈等会议；医师外出会诊：合理安排，以院内工作为主。展望实施临床路径是医院改革的重要任务，对医院可持续发展具有重要的推动作用。临床路径的实施是一个系统的复杂工程，涉及到服务模式的更新，在执行过程中可能碰到很多困难，需要医务人员和管理人员的密切配合，相关医技的全力支持。相信在各位领导的高度重视下，在我们的共同努力下，逐渐改变原有的思维模式和诊疗习惯，规范医疗行为，提高社会和患者的满意度，临床路径的实施必然会促进医院医疗质量和管理水平整体提高。
