1、 杨剑文杨剑文 二十世纪二十世纪80年代以来，许多研究发现：年代以来，许多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同对同样一个临床问题，不同国家或同 一一 国家的国家的不同地区，甚至在一个地区的不同社区，其处理方不同地区，甚至在一个地区的不同社区，其处理方法千差万别。法千差万别。问题：问题：临床实践的差异已经超过了临床、人口学以临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。生了怀疑。什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规什么样的临床
2、实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？必须借助必须借助5 临床医生所面临的问题临床医生所面临的问题Our textbooks are out-of-datelFail to recommend Rx up to ten years after its been shown to be efficacious(Trombolytics in MI).lContinue to recommend therapy up to ten years after its been shown to be useless(Lidocaine
3、in MI).不可避免的现象不可避免的现象:一般而言，在完成医学院校一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为要知识，随着时间在迅速变为陈旧。陈旧。医医 生生 处处 理理 病病 人人 根根 据：据：自自 己己 经经 验验 教教 科科 书书 高高 资资 医医 师师 指指 导导 医医 学学 杂杂 志志 上上 零零 星星 的的 研研 究究 报报 道。道。临临 床现床现 状状医生自身的需求：医生自身的需求：层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据繁忙的临床医生通常不易
4、找到相关的最佳证据医学知识和临床实践随时间不断更新医学知识和临床实践随时间不断更新医生继续教育不足以影响临床实践医生继续教育不足以影响临床实践EBMEBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新可使临床医生保持知识和证据的随时更新什么是重要的治疗决策？什么是重要的治疗决策？治疗选择治疗选择预防发病或致死性事件预防发病或致死性事件(如：死亡、心梗、中风如：死亡、心梗、中风等等)治疗生化指标治疗生化指标(如：血脂、血糖、血压如：血脂、血糖、血压等等)治疗症状治疗症状(如：疼痛，发如：疼痛，发热热)病因、诱因病因、诱因 (如：如：AS及其危险因素及其危险因素等等)阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，
5、大规阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，大规模临床试验证实：模临床试验证实：阻滞剂不仅改善心功能，而且缩阻滞剂不仅改善心功能，而且缩短住院日，提高生存质量，降低死亡率。短住院日，提高生存质量，降低死亡率。自己经验和生物学知识自己经验和生物学知识阅读教科书阅读教科书请教专家请教专家阅读杂志引言、结论阅读杂志引言、结论专家治疗指南专家治疗指南临床研究临床研究获得的最佳证据获得的最佳证据循证指南循证指南 治治 疗疗 性性 研研 究究 中，大中，大 样样 本本 的的 随随 机机 对对 照照 试试 验验（RCT）或或 联联 合合 所所 有有 单单 个个RCT 进进 行行 的的 系系 统统 综综 述述
6、 是是 最最 可可 靠靠 的的 研研 究究 证证 据。据。国国 际际 公公 认认随机对照试验重要科学进展之一随机对照试验重要科学进展之一动物试验不能取代人体试验动物试验不能取代人体试验临床研究证据日益受到重视临床研究证据日益受到重视第一个第一个RCT距今已距今已49年年近近45年年RCT数量，范围出现倍增数量，范围出现倍增促进了循证医学的兴起促进了循证医学的兴起为什么随机对照试验如此重要为什么随机对照试验如此重要?When asking questions about therapy we should try to avoid the observational(non-experiment
7、al)approaches because these routinely lead to false-positive conclusions about treatment efficacy Randomised Controlled Trial is much less likely to mislead us and so has become the“gold standard”for judging whether a treatment does more good than harmDavid Sackett 1996 随机对照试验更少误导，已经成为判断随机对照试验更少误导，已
8、经成为判断某治疗是否利大于痹的某治疗是否利大于痹的“金标准金标准”。4S研究研究ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy研究目的研究目的长期服用降胆固醇药物（辛长期服用降胆固醇药物（辛伐他汀）能否降低心肌梗塞后伐他汀）能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。和心绞痛病人的总死亡率。设设 计计双盲、随机、安慰剂对照双盲、随机、安慰剂对照多中心（多中心（94个北欧中心）个北欧中心）疗程疗程5年（最长达年（最长达8年）年）样本：样本：4444位患者位患者入选时总胆固醇：入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L所有病人在研究期间要遵从饮食疗法所有病人在研究期间要遵从
9、饮食疗法剂量：舒降脂：剂量：舒降脂：20mg-40 mg Qn观察指标观察指标l总死亡率（主要目标）总死亡率（主要目标）l主要冠心病事件发生率主要冠心病事件发生率l心肌血管再通术（心肌血管再通术（PTCA/CABG)l任何冠心病事件：任何冠心病事件：冠心病死亡冠心病死亡非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞（第二目标）冠心病死亡冠心病死亡非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞心肌血管再通术心肌血管再通术非心肌梗塞性急性冠心病事件发非心肌梗塞性急性冠心病事件发作作l无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的生存）生存）任何冠心病事件发作任何冠心病事件发作非致死性动脉粥样
10、硬化事件发作非致死性动脉粥样硬化事件发作非致死性脑血管病事件发作非致死性脑血管病事件发作任何原因引致死亡任何原因引致死亡l非心肌梗塞性急性冠心病事件发作非心肌梗塞性急性冠心病事件发作结结 果果l辛伐他汀降低总死亡率危险性达辛伐他汀降低总死亡率危险性达30%l降低冠心病死亡率达降低冠心病死亡率达42%l降低主要冠心病事件发作达降低主要冠心病事件发作达34%l减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达险性达26%。l可减少可减少PTCA/CABG手术的需求达手术的需求达37%lLDL：-41%；总胆固醇：；总胆固醇：-28%，HDL：+8%l94%患者达
11、到欧洲的目标水平（患者达到欧洲的目标水平（LDL 3.0 MM0L/L)l87%患者达到美国的目标水平（患者达到美国的目标水平（LDL 2.6 MM0L/L)l大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）达到达到LDL-C 目标治疗水平。目标治疗水平。结结 论论l辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的l没有产生癌症的危险性没有产生癌症的危险性l可持续提高生存率可持续提高生存率l保证病人的生存质量保证病人的生存质量l90%患者完成了研究（依从性、副作用）患者完成了研究（依从性、副作用）80年代中期才出现大规模的年代中期才出现大
12、规模的RCT 耗时，耗资大，少数机构才能办到耗时，耗资大，少数机构才能办到 满足不了临床需要满足不了临床需要 矛盾性结论怎么办？矛盾性结论怎么办？系统评价（系统评价（Meta-分析应运而生分析应运而生局限性局限性最佳证据：系统评价最佳证据：系统评价 (SR)(SR)l称为称为Systematic review Systematic review 或或 Meta-Meta-分析分析l方法方法1)1)全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究2)2)将所有的研究结果联合起来分析评价将所有的研究结果联合起来分析评价3)3)适当时进行适当时进行 Meta-Meta-分析分析4)4)得出综合结论（有效、无效、应进一步研得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）究）合理用药合理用药l正确的药物l适宜的适应症l适宜的药物（有效、安全、适合、经济）l合适的剂量、给药途径和持续的时间l无禁忌症l正确分配，包括患者的适宜信息l患者坚持治疗l临床指南l基于首选治疗方法的基本药物目录l地区和医院药物和治疗委员会l监督、审计和反馈l药物公共教育
