1、抗菌药物专项整治抗菌药物专项整治与临床合理使用与临床合理使用郑州市第七人民医院陈忠东2012.6.8目录一、背景资料二、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案三、各类抗菌药物的特点及遴选四、围手术期抗菌药物的应用五、抗菌药物临床应用案例分析一、背景资料 抗菌药物是一把双刃剑，一旦被滥用，抗菌药物是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗菌药物的杀灭作用时，害。细菌在抵抗抗菌药物的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗菌药物的情况下，抗菌药物不合理使用抗菌药物
2、的情况下，抗菌药物频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗菌药物的过分依赖和菌。近年来由于对抗菌药物的过分依赖和滥用，使抗菌药物在治疗的同时，又成为滥用，使抗菌药物在治疗的同时，又成为威胁人类健康的威胁人类健康的“隐形杀手隐形杀手”。将来人类不是毁灭于核武器，将来人类不是毁灭于核武器，而是被细菌毁灭而是被细菌毁灭携带携带NDM-1NDM-1耐药基因，通过质粒在不同细菌间传播耐药基因，通过质粒在不同细菌间传播除替加环素和多粘菌素外均耐药除替加环素和多粘菌素外均耐药 20062
3、006年年3 3月，北京一知名医院收治了一月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗菌药物，仍然没能挽回他年轻种类型的抗菌药物，仍然没能挽回他年轻的生命。的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗菌药物均耐药。医生分析，这是由各种抗菌药物均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗菌药物造成的后果于长期不合理使用抗菌药物造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。因为他有一个特别的生活习惯。患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所堂不
4、干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗菌药物，天天以每次吃完饭都要吃两粒抗菌药物，天天吃，日积月累，最后就出了问题。吃，日积月累，最后就出了问题。思考：思考：1 1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2 2、为什么没有人指导他合理使用抗菌药物？、为什么没有人指导他合理使用抗菌药物？3 3、他服用的抗菌药物是从哪里获得的？、他服用的抗菌药物是从哪里获得的？思考：思考：1 1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？无知无知2 2、为什么没有人指导他合理使用抗菌药物？、为什么没有人指导他合理使用抗菌药物？医药人员的责任医药人员的责任3 3、他服用的抗菌药物是从哪
5、里获得的？、他服用的抗菌药物是从哪里获得的？抗菌抗菌药物处方药药店严把关药物处方药药店严把关对于抗菌药物的合理应用政府应当对于抗菌药物的合理应用政府应当首先负起责任首先负起责任 WHOWHO推荐：抗菌药物医院使用率为推荐：抗菌药物医院使用率为3030 美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率22222525 中国卫生部要求抗菌药物使用在中国卫生部要求抗菌药物使用在5050以内以内 近五年我国医院中抗菌药物使用率均保持近五年我国医院中抗菌药物使用率均保持在在67678282之间，抗菌药物类药物的费之间，抗菌药物类药物的费用占全部药费的用占全部药费的4040左右左右 在使用抗菌药物人群
6、中，在使用抗菌药物人群中，1/31/3以上根本不需以上根本不需要用抗菌药物，约要用抗菌药物，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用 医生处方中抗菌药物所占比例：医生处方中抗菌药物所占比例：城区感冒患者城区感冒患者占占70%70%农村感冒患者农村感冒患者占占85-92%85-92%抗菌药物抑菌与杀菌联合使用抗菌药物抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2 2种抗菌药物占种抗菌药物占51%51%联合使用中不正确占联合使用中不正确占22%22%农村感冒患者使用农村感冒患者使用 2 2种抗菌药物占种抗菌药物占42%42%联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%72-84
7、%数据表明：数据表明：上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 2万万4 4万单位，现在需用几十万、几百万单位万单位，现在需用几十万、几百万单位 葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果是耐药性不断增强的结果 环丙沙星环丙沙星2020年前开始在临床上应用，当时年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对副作用小、疗效好，现在几乎对6060以上以上的病人失去作用的病人失去作用 抗菌药物的特点是危害的抗菌药物的特点是危害的滞后性滞后性。医
8、生开。医生开大处方，滥用抗菌药，并不会立即给病人大处方，滥用抗菌药，并不会立即给病人造成身体上的损害造成身体上的损害 遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌药滥用的长远治病的眼前利益与防止抗菌药滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌药滥用的受抗菌药滥用的“大处方大处方”卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知卫发明电201011号(2010年8月20日)进一步加强抗菌药物合理应用管理 加强对重点患者的检测和监测 进一步加强医院感染预防与控制 加强相关知识宣传和公众教育2011年世界
9、卫生日活动年世界卫生日活动 2011年4月7日是第62个世界卫生日 主题：控制抗菌药物耐药性 宣传口号：宣传口号：今天不采取行动，明天就无药今天不采取行动，明天就无药可用可用2011年抗菌药物合理应用文件年抗菌药物合理应用文件 卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部、农业部关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知（卫医政发2010111号）医疗机构药事管理规定 卫医政发201111号 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（卫办医政发20115号）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号）河南省抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案（豫卫医201152号）
10、河南省卫生厅关于强力推进医疗机构合理用药管理工作的通知（豫卫医201139号）2012年抗菌药物合理应用相关文件年抗菌药物合理应用相关文件 l2012年全国抗菌药物临床应用专项整治年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案活动方案l抗菌药物临床应用管理办法：2012.8.1实施l河南省抗菌药物分级管理目录：正在征求意见抗菌药物合理应用的重要性“三好一满意”活动的重要内容“医疗质量万里行”的重要内容 抗菌药物临床合理应用专项检查 等级医院评审的重要内容三级医院核心条款共48项，其中抗菌药物应用专门条款5项，涉及抗菌药物应用条款2项郑州市第七人民医院门诊楼二、二、2012年全国抗菌药物临床应年全国抗菌
11、药物临床应用专项整治活动方案用专项整治活动方案 明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 院长与卫生局签订，科主任与院长签订，医生与科主任签订做为目标考核以及晋升、评先评优的重要指标 开展抗菌药物临床应用基本情况调查开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系：建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系：配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师 落实抗菌药物分级管理制度落实抗菌药物分级管理制度特殊使用级抗菌药物必须经相关专家会诊同意后使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药建立抗菌药物遴选和定期评估制度，
12、加强抗菌药物购用管理物购用管理 抗菌药物临床应用相关指标控制抗菌药物临床应用相关指标控制 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 临床微生物标本检测和细菌耐药监测临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（管理（培训、考核培训、考核）落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度 重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例 出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常
13、处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权 完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网测网 利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理理 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度话制度 完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况菌药物不合理使用情况 建在公园中的医院三、各类抗菌药物的特点及遴选抗菌药物知识调查抗菌药物的应用依据说明书？指南？细菌耐药监测结果？注射用阿莫西林注射用阿莫西林【药理毒理【药理毒理】阿莫西林为青霉素类抗生素，对肺炎链球菌
14、、溶血性链球菌等链球菌属、不产青霉素酶葡萄球菌、粪肠球菌等需氧革兰阳性球菌，大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等需氧革兰阴性菌的不产内酰胺酶菌株及幽门螺杆菌具有良好的抗菌活性。【适应症【适应症】阿莫西林适用于敏感菌（不产内酰胺酶菌株）所致下列感染中病情较重需要住院治疗或不能口服的患者。1溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。2大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。3溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。4溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼
15、吸道感染。5本品尚可用于治疗伤寒及钩端螺旋体病。90%左右的感冒都是由病毒引起。病毒感染中10%可能会继发细菌感染。抗生素对病毒无效。80%以上感冒不需要使用抗生素。感冒具有自限性，多数情况下57天不治自愈 感冒病程进展：前两天病毒抗体在体内处于形成阶段，病毒也较少，临床表现较轻；第34天抗体已经形成，体内免疫机制与病毒斗争处于最激烈阶段，表现为感冒加重（最重），第5到第7天，病毒逐步被杀灭，病情趋于好转并逐渐痊愈 前两天病情轻，多数病人不就诊，第34天病情重而前往就诊，使用抗生素临床症状减轻似乎是抗生素在起效。其实即使不使用抗生素病情也会减轻。水可以治疗80%的感冒！内酰胺类特点 作用于细菌
16、细胞壁最安全的一类抗菌药物对细胞内细菌无效 主要不良反应为过敏反应 妊娠分级为B级 各年龄段人群均可使用青霉素类品品 名名注注口口保保集集基基青霉素钠青霉素钠甲甲国国阿莫西林阿莫西林甲甲国国氨苄西林氨苄西林 甲甲 省省苯唑西林苯唑西林 甲甲 国国阿莫西林阿莫西林+克拉维酸钾克拉维酸钾甲甲/乙乙国国氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦乙乙省省哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦钠他唑巴坦钠 乙乙省省青霉素类抗菌药物的特点青霉素（口注）：多种病原菌感染的首选药，肺链、肠球 苄星青霉素（注）：长效青霉素，用于风湿热发作及心内膜炎的预防用药，性病（螺旋体）阿莫西林（口注）：多种病原菌感染的首选药，HP氨苄西林（口注）
17、：肠球菌首选阿莫西林/克拉维酸钾（口注）与氨苄西林/舒巴坦：多种病原菌感染的首选药苯氯唑西林：耐酶青霉素类，心血管系统及败血症葡萄球菌感染的首选药物（MSSA）哌拉西林/他唑巴坦：对多种耐药G-菌有特效 一代头孢品品 名名注注口口保保集集基基备备头孢唑啉头孢唑啉 甲甲国国头孢拉定头孢拉定甲甲/乙乙国国头孢氨苄头孢氨苄甲甲国国头孢羟氨苄头孢羟氨苄乙乙省省 头孢唑啉（注）：围手术期预防用药，广谱抗菌药，G+菌或G-菌感染的一线或二线用药。一代头孢中对G-菌最强 头孢拉定：围手术期预防用药，对G+菌作用稍强。肾毒性比头孢唑啉大 头孢氨苄与头孢羟氨苄是第一代口服头孢菌素中疗效较好且能兼顾儿科用药的品种
18、 二代头孢品品 名名注注 口口 保保集集 基基头孢呋辛头孢呋辛甲甲国国头孢丙烯头孢丙烯乙乙/丙丙头孢克洛头孢克洛乙乙/丙丙省省头孢呋辛（口注）：围手术期预防用药，广谱抗菌药，G+菌或G-菌感染的一线或二线用药。头孢丙烯与头孢克洛为口服剂型，兼顾儿科用药 三四代头孢品品 名名注注口口保保集集基基头孢噻肟头孢噻肟 甲甲 省省头孢曲松钠头孢曲松钠 甲甲国国头孢唑肟钠头孢唑肟钠 乙乙 省省头孢他啶头孢他啶 乙乙国国头孢地嗪钠头孢地嗪钠 乙乙 省省头孢地尼（口服）头孢地尼（口服）乙乙头孢克肟（口服）头孢克肟（口服）乙乙省省头孢吡肟头孢吡肟乙乙头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠 乙乙国国 头孢曲松（注）
19、：G-菌感染的首选药，长半衰期，对肺链强于一代头孢，双通道排泄。通过血/脑、血/眼、血/前列腺、血/胰屏障，各组织内分布较广 头孢他啶：对铜绿假单胞菌有效，对G+菌差 头孢哌酮/舒巴坦：二者药代动力学特征相似。对铜绿较好，对不动杆菌为舒巴坦起作用。头孢吡肟：四代头孢，对G-菌类似头孢他啶，对G+菌类似一代头孢，对肺链类似头孢曲松 头孢地嗪：有提高免疫力的作用 头孢噻肟、唑肟与曲松作用类似，唑肟耐药率稍低，半衰期比噻肟长比曲松短 头孢克肟、头孢地尼为两种三代口服头孢,可作为轻症G-菌感染、肺链及三代头孢的序贯治疗。注意：头孢菌素类对MRSA、肠球菌、产ESBLs肠杆菌科细菌均无效三代头孢易诱导金
20、葡菌成为MRSA经胆道排泄的广谱抗菌药物（曲松、哌酮等）易导致肠道菌群失调，出血其它-内酰胺类与头霉素类品品 名名注注 口口保保集集 基基氨曲南氨曲南 乙乙 省省头孢西丁钠头孢西丁钠 乙乙 省省头孢美唑头孢美唑乙乙省省头孢米诺钠头孢米诺钠 乙乙 头霉素类 氨曲南（注）：窄谱抗G-药，过敏发生率低。用于不产ESBLs肠杆菌科细菌及非发酵菌的治疗。用于-内酰胺类过敏时预防或治疗G-菌的替代药。头孢西丁与头孢美唑：二代头霉素类，对MSSA、产ESBLs肠杆菌、厌氧菌有效，抗G+及G-菌作用强度较其它二代头孢菌素弱。主要用于需氧菌与厌氧菌混合感染的预防与治疗，是围产期预防用药（不需要联合硝基咪唑类）头
21、孢米诺抗菌作用与三代头孢相类似，耐酶，对ESBLs稳定性高，对厌氧菌有效 头霉素类易诱导细菌产AmpC酶而耐药。碳青霉烯类品品 名名注注口口保保集集基基厄他培南厄他培南 乙乙美罗培南美罗培南 乙乙亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠 乙乙比阿培南比阿培南 丙丙 碳青霉烯类对-内酰胺酶稳定，对多种耐药G-菌有效，对G+作用有一定作用，对厌氧菌有效 亚胺培南西司他丁、美罗培南临床疗效佳、临床应用较多、不良反应少。亚胺培南对G+菌作用较美罗培南强，美罗培南对G-菌对稍强；美罗培南对中枢系统的不良反应较亚胺培南小。厄他培南为窄谱碳青霉烯类，对不动杆菌及铜绿假单胞菌无效，不会筛选该铜绿、不动杆菌耐药，相
22、关指南推荐产ESBLs肠杆菌科细菌首选 氨基糖苷类品品 名名注注 口口保保集集 基基阿米卡星阿米卡星 甲甲 国国庆大霉素庆大霉素 甲甲 国国依替米星依替米星 乙乙 省省 阿米卡星对铜绿假单胞菌临床治疗效果较好，为耐药铜绿假单胞菌的联合用药；庆大霉素：主要用于G-菌的治疗，也是治疗MRSA联合用药方案之一（低水平耐药的情况下联合），口服治疗肠道感染，外科肠道手术前使用预防肠道感染。依替米星为氨基糖苷类中耳肾毒性最低的品种（但相对于-内酰胺类要高得多）。氨基糖苷类在肾功能不全、耳聋，儿童、老人慎用。氨基糖苷类一天一次给药疗效不降，耳肾毒性可降低四环素类品品 名名注注 口口保保集集 基基多西环素多西
23、环素 甲甲 省省米诺环素米诺环素 乙乙替加环素替加环素 四环素类抗菌谱广，是性病治疗专科及皮肤科治疗的常用口服药物。由于近年来该类抗菌药物使用量较少，细菌敏感率有所上升 多西环素为河南省基本药物 四环素类肝肾毒性及胃肠道不良反应较多，易致菌群失调等 8岁以下儿童慎用大环内酯类品品 名名注注口口保保集集 基基红霉素红霉素甲甲 国国罗红霉素罗红霉素乙乙 省省阿奇霉素阿奇霉素甲甲/乙乙/丙丙 国国克拉霉素克拉霉素乙乙 省省 本类药品对非典型病原体活性较高。对肺炎链球菌等G+耐药率较高，可与其它药联合应用铜绿假单胞菌等产生生物被膜的多耐G-杆菌，可以破坏生物被膜，使其它抗菌药物易于进入细菌体内。红霉素
24、是国家基本药物，主要是儿科呼吸系统感染常用药，可用于幼儿；红霉素的胃肠道不良反应发生率较高 阿奇霉素规格较全，有口服和静脉两种剂型，并有儿科剂型；半衰期长，一日一次，不良反应小 罗红霉素为治疗支气管哮喘和泛细支气管炎的首选药物；克拉霉素为HP治疗一线用药方案药物，生物利用度较高。糖肽类品品 名名注注 口口保保集集 基基(去甲去甲)万古霉素万古霉素 乙乙替考拉宁替考拉宁 乙乙 万古霉素是治疗耐药G+尤其是MRSA和MRSCN的首选药物，目前耐药性少；替考拉宁骨组织浓度较万古霉素高，而且肾损较轻 替考拉宁作用慢，对急性感染应首选万古霉素或去甲万古霉素 磺胺类品品 名名注注 口口保保集集 基基磺胺甲
25、噁唑磺胺甲噁唑-甲氧苄甲氧苄啶啶 甲甲 国国 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶是嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗用药，是泌尿系感染的首选药物，对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高，也可用于轻症或局部耐药铜绿假单胞菌的治疗。喹诺酮类品品 名名注注 口口保保集集 基基环丙沙星环丙沙星 诺氟沙星诺氟沙星 甲甲 国国左氧氟沙星左氧氟沙星 甲甲 国国莫西沙星莫西沙星 乙乙 诺氟沙星是敏感菌所致的泌尿道、肠道等感染性疾病的常规用药，价格低廉；环丙沙星为泌尿系围手术期可选药物，在尿液中浓度为血液浓度的50-100倍，且对铜绿假单胞菌疗效好于左氧氟沙星 左氧氟沙星规格齐全，生物利用度100%，对铜绿假单胞菌也有效；左氧氟沙星
26、与莫西沙星是呼吸系统疾病常用药品（习惯称为呼吸喹诺酮类），对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出，肾功能不全患者不需要调整剂量；莫西沙星对结核杆菌有效，是治疗结核的二线药物，但对未确诊的结核易导致漏诊 注意：喹诺酮类耐药率快速升高，浓度依赖性抗菌药硝基呋喃类品品 名名注注 口口保保集集 基基呋喃妥因呋喃妥因 甲甲 国国 呋喃妥因为国家基本药物，为社区获得性泌尿系感染的首选药物。硝基咪唑类品品 名名注注 口口保保集集 基基 备备甲硝唑甲硝唑 甲甲 国国 替硝唑替硝唑 乙乙 省省 该类药为抗厌氧菌治疗的必须药物（广谱）。甲硝唑和替硝唑临床应用多，价格低。二者均兼抗滴虫作用。在乳汗中分泌，婴儿禁用围
27、产期使用时应暂停哺乳经阴道分娩的围产期预防用药单选用头孢西丁优于头孢类与甲硝唑联用林可酰胺类品品 名名注注 口口保保集集 基基 备备克林霉素克林霉素 甲甲 国国 克林霉素：头孢类过敏情况下围手术期预防用药，G+菌、厌氧菌的一线或二线用药头孢类过敏情况下需要同时治疗或预防G+菌及厌氧菌时不需要与甲硝唑或替硝唑联用目前克林霉素对金葡菌耐药率较高，因此在头孢类不过敏的情况下预防或治疗G+菌感染不应首选克林霉素在乳汁中分泌，产科预防用药时应尽可能不用，必须使用时应停止哺乳。其它抗菌药物品品 名名注注 口口保保集集 基基 备备磷霉素钠磷霉素钠 甲甲 国国 利奈唑胺利奈唑胺 丙丙 磷霉素对G+、G-菌均有
28、效，独特抗菌作用机理，无交叉耐药性，在泌尿系统中持续保持较高的药物浓度，为泌尿系感染的基础用药。对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高（作用强度差，仅可作泌尿系统感染单独使用或其它部位感染联合用药）利奈唑胺：用于MRSA，肠球菌，PRSP 等耐药G+菌，肾毒性较小。价格高，非医保品种。夫西地酸主要为抗G+菌，对MRSA较强，夫西地酸目前临床滥用现象较重（部分医院围手术期也使用），可用于MRSA，但已有部分耐药，可作为医院MRSA常规治疗疗效差的替代品种，不建议作为常规品种宽敞明亮的门诊大厅四、围手术期抗菌药物的应用例例2：不合理预防用药致心内膜炎不合理预防用药致心内膜炎 2008年5月15日入
29、住新疆某医院。术前诊断：主动脉夹层Debadey I型，原发性高血压3级，很高危组。手术名称：体外循环下全主动脉弓置换术+降主动脉支架置入术。手术时间：2008年5月19日，手术持续时间10余小时。预防用药：0.9%氯化钠注射液150ml，注射用氨曲南3.0g，术前使用一次，术中未加用，术后共使用3次，24小时内停药。患者术后感染了心内膜炎，花费二十余万元。思考：患者为什么手术后感染心内膜炎？问题一：选择氨曲南预防是否合理？氨曲南为窄谱抗菌药物，仅对G-菌有效，对G+菌无效。围手术期预防用药首先（必须）考虑预防G+菌。问题二：手术持续10小时，未追加使用抗菌药是否合理？卫生部38号文规定：手术
30、时间超过3小时或失血量大于1500ml必须追加使用抗菌药。头孢曲松例外。围手术期抗菌药物选择 原则：相对广谱，能够覆盖手术部位常见病原菌，较低的耐药率相对较长的半衰期较小的不良反应价格低廉不易诱导耐药头孢唑啉头孢呋辛头孢曲松?青霉素?阿莫西林（/克拉维酸钾）?氨曲南?头孢硫咪?四代头孢、碳青霉烯类?氨基糖苷类 各科均可选择使用的品种（优选）：头孢唑啉、头孢呋辛 头孢曲松：仅限颅脑外科手术（限手术涉及脑膜内）、肝胆手术、结直肠手术、阑尾手术、食管手术、肺部手术 头孢哌酮舒巴坦：仅限肾移植受体、肝胆系统手术，尽可能不选用 环丙沙星：仅限泌尿外科手术，尽可能不选用。替代药物：在头孢类过敏情况下，可选
31、用克林霉素（头孢类不过敏的情况下尽可能不选用），使用克林霉素联合使用氨曲南（但不可单独使用氨曲南）的情况：肝胆手术、结直肠手术、阑尾手术、食管手术、肺部手术、泌尿外科手术、妇科手术、肾移植受体、有植入物的心脏手术、骨科手术。上述可选药物可联合使用抗厌氧菌药物（甲硝唑）的情况：如口腔及食管手术、结直肠手术、涉及阴道的手术（但不包括剖宫产）。口腔及食管手术、结直肠手术、涉及阴道的手术（但不包括剖宫产）：可单独使用头孢西丁（不建议首选）极特殊情况下可用万古霉素：需抗菌药物专家组成员研究决定I类切口中不需要预防性使用抗菌药物的情况1、造影术、皮肤肿物切除术、穿刺术、骨折复位术等。2、无高危因素情况下甲
32、状腺切除术、乳腺切除术、疝修补术、无人工植入物的骨科手术、血管外科手术等尽可能不预防性使用抗菌药物。（高危情况下仅可使用头孢唑啉，且于术前使用一次即可）用药时机 手术切皮开始时用完术前半小时至1小时使用（麻醉诱导时开始）缓慢滴注的药品根据滴注时间而定（万古霉素、喹诺酮类）联合用药：先使用长半衰期药品，再用短半衰期药品（先克林，后氨曲南；先甲硝唑，后头孢）特殊情况：产科用药在脐带结扎后术后开始用药术中追加使用抗菌药物 规定：手术超过3小时时追加使用一剂抗菌药物（手术时间超过2倍或以上照规定时继续追加使用）；术中出血超过1500ml时追加使用一剂抗菌药物 使用长半衰期药物时当手术时间超过1个半衰期
33、（t1/2）时可追加使用一次，如脑外使用的头孢曲松t1/2为7.8小时，手术时间超过8小时可追加使用一剂，8小时内无须追加使用。术后使用时间1、造影术、皮肤肿物切除术、穿刺术等有极高危因素时于术前使用一次2、有高危因素情况下甲状腺切除术、乳腺切除术、疝修补术、无人工植入物的骨科手术、血管外科手术等可于术前使用一次；3、开胸心脏手术及永久起博器安装术、颅脑外科手术、应用人工植入物的骨科手术、肾移植术受体建议用至术后24小时，一般情况下不超过48小时，如有血常规指标高于正常值20%或体温高于正常值2%以上或两项指标均高于正常值10%及1%以上可用至术后72小时；4、其它手术建议术前使用一次，或术后
34、再追加使用一次，但不得超过24小时。5、临床判定患者感染需要超过规定时间使用时，按治疗用抗菌药物有关规定执行（病历中必须记载可能的感染部位，并留取相关标本送检）高危因素 涉及重要脏器的手术（心脏及附属大血管手术、颅脑手术）；免疫抑制患者或严重免疫功能低下患者；手术时间较长（超过3小时）；术中出血量过大（超过1500ml）；高龄（75岁）或低龄（3个月）；重度肝肾功能不全；脏器衰竭；昏迷；合并三项或三项以上属极高危因素；合并两项者属高危因素 经两名或以上抗菌药物专家组成员会诊认为属于高危因素者 说明：感染未治愈者不建议手术手术部位感染且必须进行手术者属III类切口，按治疗用抗菌药物用药，不属于围
35、手术期预防用药规定范围小 结 药品不良反应监测是每位医务人员的职责，了解药品不良反应是临床药师的优势所在。临床实践中及时提供药品不良反应信息可以发挥临床药师的作用，尤其是严重及罕见的药品不良反应信息。药品不良反应的发生既要知其然，又要知其所以然，这样更加有利于了解药品的相互作用。MRI256CT五、抗菌药物临床应用案例分析案例 3 疑似PRSP心内膜炎治疗 患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发热”为主诉入院 B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎”脑MRI检查示“多发性脑梗”临床诊断：1、细菌性心内膜炎 2、脑脓肿 入院第3天请求临床药师会诊 追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴
36、青霉素800万,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。思考：1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？2、应如何治疗？1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？A、用药不规范：青霉素一日一次达不到治疗目的，反而筛选出耐药菌B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌2、应如何治疗？A、患者可能为肺炎链球菌感染？B、较严重：心、脑感染C、可能是耐药菌D、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使用一月后行赘生物切除术案例4 口服给药治疗多重耐药菌 患者，陈，男，66岁 以发现左小腿溃疡迁延不愈3个月入院。3个月前患者发现左小腿外侧有一疖肿、有破溃、流脓，在武警医院
37、疮疡灵外用，面积逐渐扩大。曾用众生丸、甘草片，褥疮清除术。T36.5，P80次/分，R17次/分，BP190/114mmHg。入院后用药：头孢唑啉联合替硝唑。2.15送检分泌物标本培养，2.17结果，培养检出大肠埃希菌 产ESBLs株。敏感药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美满霉素4敏感。中介：头孢哌酮/舒巴坦=32/16中介；2.18请求会诊 会诊情况：患者卧床，因脑梗后遗症致运动性失语，无发热，换药时有痛感。左小腿外侧大面积溃疡，分泌物脓性，不臭，培养大肠埃希菌（产ESBLs），对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美满霉素敏感，其余皮肤无异常。血、尿、便常规无异常，肝肾功能无异常，无糖尿病史
38、，血糖正常。家属述近年来多处皮肤常出现疖肿或溃疡。建议：1.外科对症处理。2.停用头孢唑啉及替硝唑。3.如经济情况允许，厄他培南1g，qd，ivgtt 如经济情况不允许，米诺环素0.1g，bid，po首次加倍。随访情况：2.20，分泌物明显减少 2.22，分泌物极少量，出院 出院带药：米诺环素0.1g*10粒，0.1g,bid，po分析1、患者皮肤溃疡3个月，前期已使用多种药物治疗，感染部位细菌耐药可能性极大，因此经验使用头孢唑啉不当。分泌物脓性，不臭，一般来说厌氧菌感染可能性不大，因此经验使用替硝唑不尽合理。2、细菌培养结果为大肠埃希菌（产ESBLs），对亚胺培南敏感，一般情况下对厄他培南敏
39、感，由于厄他培南抗菌谱相对于亚胺培南窄（对铜绿及不动无效），故建议选厄他培南（价格高，近400元/日）。3、患者基本情况尚可，无全身感染症状（体温、血象正常），可口服给药。4、药敏结果中对美满霉素敏感，美满霉素即米诺环素，属四环素类，具有广谱抗菌作用，在各脏器及皮肤软组织中均有较高的浓度，因此选用米诺环素口服。（米诺环素同时具有四环素类相同的不良反应）案例 5 有感染指标不使用抗菌药物 患者姓名：乔 性别：女 年龄：42岁 6月28日患者于行心脏搭桥术，预防用药头孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常，术后2日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，近2日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。7月5日查血常
40、规 WBC23.26*109/L，NE78.34%主要药学问题：是否须用万古霉素？7月6日邀请临床药师会诊会诊意见：患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二便正常。实验室检查除WBC及NE外均基本正常。建议：1）停用所有抗菌药物2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规3）密观病情 随访情况：7月6日 停用所有抗菌药物 7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。7月9日 患者一般情况可，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降。7月11日 一般情况可，复查血常规WBC 17.32，较前下降。7
41、月14日 一般情况可，复查血常规WBC 11.23，明显下降。7月17日 一般情况可，血常规正常。7月18日 治愈出院。分 析1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮/舒巴坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有可能为阳性菌感染，因此希望使用万古霉素。2、抗感染思维（临床药师）：是否感染的判断应具备感染部位、感染的病原微生物等。患者为中年女性，除血常规异常外，无其它感染指征，首先经验判断患者无部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有多种因素引起，不能仅凭血常规异常就使用抗菌药物。3、患者即使有细菌感染，临床指征判断病情也不严重，建议暂停抗菌药物。如果病
42、情加重可根据临床变化特征选用合适的抗菌药物。案例六、PK/PD理论指导抗菌药物合理应用的案例 一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。门诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid 用药8天临床症状未改善。咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd 使用2天后临床症状明显改善。思考：相同的药、相同的日剂量，不同的用法为什么疗效不同？1、血/前列腺屏障：抗菌药物进入前列腺较少。一次大剂量可有更多的药物进入前列腺2、喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性抗菌药物，相同剂量下一日一次用药不会降低疗效，同时可减少耐药菌定植。注意其它屏障：血/脑
43、；血/胰；血/眼案例七、抗菌药物不良反应案例赫氏反应 医生咨询：患者使用苄星青霉素后出现发热，最高体温39，两个小时后逐步恢复正常。咨询：患者是不是热源反应？还能不能继续使用？问：用苄星青霉素治疗什么病？答：治疗性病 应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引起。在使用青霉素治疗螺旋体感染时，由于大量梅毒螺旋体被杀死后释放内毒素，导致发热赫氏反应。可以继续使用，以后会减轻一些。如再发热，物理降温即可。赫氏反应其它常见症状：发冷、发热、喉痛、头痛、心动过速，局部症状加重。早期梅毒发生赫氏反应并不严重，但晚期患者赫氏反应症状会突然加重，可在发生反应过程中突然死亡，应加以注意。案例八、抗菌药物不良反
44、应案例肠道菌群失调 患者，男，45岁，因肺炎入院 既往史：一年前因风湿性心脏病行三尖辨置换术 行痰培养：大肠埃希菌，产ESBLs，对头孢哌酮/舒巴坦等敏感 治疗：头孢哌酮/他唑巴坦2g，q8h 治疗第7天，牙龈出血 药师查房：追问用药情况：华法林5mg，qd 急查INR：4.5 建议：1、维生素K1 10mg，ivgtt，使用2天2、调整华法林剂量3mg，qd3、五天后及停用抗菌药一周后监测INR，调整华法林剂量 长期使用广谱抗菌药会导致肠道菌群失调，因VK在肠道内由细菌合成，VK合成减少导致华法林相对用量过大，导致出血。因华法林剂量调整后影响INR的时间在三天后，因此建议5天后测INR。停用
45、抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时间，因此在停用抗菌药5天内测INR无意义，需要在停用一周后再测INR。分 析 注意：使用华法林患者如果长时间使用广谱抗菌药，必须监测INR，同时注意出血倾向（牙龈、鼻、皮肤出血、尿血、便血、黑便等）长期使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板药在长期使用广谱抗菌药时也应注意出血倾向。肠道菌群失调的其它表现：腹泻、腹胀、二重感染等。小 结 药品不良反应监测是每位医务人员的职责，了解药品不良反应是临床药师的优势所在。临床实践中及时提供药品不良反应信息可以发挥临床药师的作用，尤其是严重及罕见的药品不良反应信息。药品不良反应的发生既要知其然，又要知其所以然，这样更加有利于了解药
46、品的相互作用。合理使用抗菌药物的最高境界 安全 有效 经济 合理 适当（一）心血管内科 自1992年来,心内科已完成各种心血管病介入治疗15000余例，年心血管介入达3800余例，是省内最大的心血管病介入治疗中心之一，尤其在射频导管消融治疗房颤以及其他快速心律失常、冠心病以及先心病介入治疗方面，成绩卓著。郑州市第七人民医院重点专科（二）心血管外科 完成各种心血管病治疗手术10000余例，是省内最大的心血管外科治疗中心之一，年心脏手术1100例，手术成功率达98。尤其在重症心脏瓣膜病的治疗、右腋下小切口心脏手术、胸腔镜下房缺修补术、同种异体心脏移植方面成绩卓著，曾于2001年在我省率先开展同种异体心脏移植和胸腔镜下房缺修补术。郑州市第七人民医院重点专科（三）泌尿肾移植科 1995年被郑州市卫生局确定为“郑州市肾移植及血液净化中心”近三十年来我院开展的肾移植手术的数量、质量一直稳居全省先进水平，现已连续两年保持一年人肾存活达100%；1999年采用国内先进的T细胞疫苗技术，成功开展了全省第一例亲属活体供肾肾移植术；2000年率先在郑州市成功地开展了肝肾联合移植术及胰肾联合移植术；郑州市第七人民医院重点专科2011年年4月正式揭牌成为月正式揭牌成为南方医科大学附属南方医科大学附属河南心血管病医院河南心血管病医院谢 谢！
