1、无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用武汉大学人民医院呼吸科武汉大学人民医院呼吸科 陈雪芹陈雪芹n概念概念n特点：无创通气和有创通气的比较特点：无创通气和有创通气的比较n适应症和禁忌症适应症和禁忌症n模式模式n使用流程及注意事项使用流程及注意事项无创正压通气无创正压通气无创通气的概念无创通气的概念n什么是无创通气（什么是无创通气（Non-invasive VentilationNon-invasive Ventilation，NIVNIV）？）？q除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气q包括气道内正压通气和胸外负压通气等包括气道内正压通气和胸
2、外负压通气等q无创通气由来已久无创通气由来已久n人工呼吸人工呼吸n急救气囊急救气囊n面罩麻醉面罩麻醉nBiPAP BiPAP 呼吸机呼吸机无创无创正压正压通气的概念通气的概念n无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure VentilationNon-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPVNIPPV/NPPV）：）：q以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气泡通气q目前使用的机械通气基本均是正压通气目前使用的机械通
3、气基本均是正压通气q无创的正压通气方法：无创的正压通气方法：-双水平正压通气，双水平正压通气，BiPAPBiPAP -持续气道内正压，持续气道内正压，CPAPCPAP -其他，其他，PAVPAV等等无创无创负压负压通气的概念通气的概念n无创负压通气（无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Non-invasive Negative Pressure VentilationVentilation，NINPVNINPV）：）：q体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式模拟正常生理的
4、呼吸方式q仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎铁铁 肺肺无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？有创通气有创通气 无创通气无创通气建立机械通气建立机械通气 复杂复杂 简单简单病人界面病人界面 人工气道人工气道 鼻（面）罩鼻（面）罩 人工气道并发症：人工气道并发症：有有 无无 出血出血 感染感染 气管坏死气管坏死 喉头水肿喉头水肿 气压伤气压伤 可发生可发生 无无呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩 可发生可发生 无无呼吸机依赖呼吸机依赖 可发生可发生 无无撤机撤机 复杂复杂 简单简单护理工作量护理工作量 很大很大 较小较小 带机时间带机时间 长长 短
5、短费用费用 昂贵昂贵 经济经济无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？n主要区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同q无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接面罩等非侵入性方式与病人连接q有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接连接n实质上实质上q有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对病人的肺形成相对密闭的回路密闭的回路q无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路面罩、管路与病人
6、之间形成的是与病人之间形成的是非密闭的回路非密闭的回路无创通气临床应用范围无创通气临床应用范围病人吸气努力病人吸气努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危有创通气上机时机有创通气上机时机拔管脱机后无创通气的生理影响无创通气的生理影响n改善氧合改善氧合n改善肺泡通气改善肺泡通气,增大通气量增大通气量n减少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲劳减少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲劳 n改善呼吸系统的顺应性改善呼吸系统的顺应性n对抗内源性对抗内源性PEEPi,PEEPi,防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 无创通气的优势无创通气的优势n易于使用，也易于撤离，可间断使用易于使用，也易于
7、撤离，可间断使用n避免上气道损伤避免上气道损伤 撕裂伤、出血撕裂伤、出血n气道防御机制完好气道防御机制完好 减少肺炎、鼻窦炎的发生减少肺炎、鼻窦炎的发生n减少镇静剂的使用减少镇静剂的使用n更舒适，可交谈、进食和咳嗽更舒适，可交谈、进食和咳嗽n更低的发病率、死亡率和费用更低的发病率、死亡率和费用无创通气有什么副作用？无创通气有什么副作用？无创通气的并发症无创通气的并发症n病人幽闭症：紧张病人幽闭症：紧张n胃胀气胃胀气n呕吐呕吐-吸入性肺炎吸入性肺炎n难于持续维持气路的密闭性难于持续维持气路的密闭性n吸入氧浓度调节、监测不精确吸入氧浓度调节、监测不精确n鼻粘膜、鼻窦充血、干燥鼻粘膜、鼻窦充血、干燥
8、n眼刺激眼刺激n气道引流不充分气道引流不充分n容易面部压伤、鼻破损容易面部压伤、鼻破损n目前有关目前有关NPPVNPPV的应用指征尚无统一标准的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。有关。-中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 无创通气适应症无创通气适应症无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪
9、些病人？无创通气的应用指征无创通气的应用指征n临床表现临床表现q呼吸困难呼吸困难q动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉q胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动n血气表现血气表现qPHPH7.357.35qPaCO2PaCO245mmHg 45mmHg 或或qSpO2SpO290%90%qPaO2 PaO2 60mmHg60mmHgnCOPDCOPD急性加重期急性加重期nCOPDCOPD稳定期稳定期n心源性肺水肿心源性肺水肿n睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停n免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭n支气管哮喘急性严重发作（存在争议）支气管哮喘急性严重发作（存在争议）nNPPVNPPV辅助撤机辅助撤机nARDSA
10、RDS（不建议常规使用）（不建议常规使用）n胸部外伤胸部外伤n拒绝气管插管患者拒绝气管插管患者无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围绝对禁忌症绝对禁忌症n心跳呼吸停止心跳呼吸停止n心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷n误吸可能性高误吸可能性高n合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭n面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形n不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症n气道分泌物多气道分泌物多/排痰障排痰障碍碍n严重感染严重感染n极度紧张极度紧张n严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245m
11、mHg45mmHgn严重酸中毒严重酸中毒pHpH7.2090%90%n上机上机1-21-2小时后，小时后，PaCOPaCO2 2改善改善 怎样判断病人无创通气做得不好？怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征无创通气的失败指征n肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安n不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物n没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩n血液动力学不稳定血液动力学不稳定n氧合状况恶化氧合状况恶化n进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997;42:364-367什么样的病人可以撤离无创通气？什么样的病人可以撤离无创通气？患者舒适患者舒适原发病
12、得到控制原发病得到控制临床稳定临床稳定 6小时小时1.逐渐撤机：延长间隔时间，降低逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持氧浓度，降低压力支持PS2.马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧无创通气对通气模式的选择无创通气对通气模式的选择n三种通气模式：三种通气模式：n持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）通气模式：机器可以提供）通气模式：机器可以提供3-20cmH2O3-20cmH2O的持的持续气道正压续气道正压n双水平气道正压（双水平气道正压（I/E PAPI/E PAP）通气模式：在该模式下，机器自动跟）通气模式：在该模式下，机器自动跟踪患者的呼吸运动，与患者呼吸同步，提供预
13、设的吸气压和呼气踪患者的呼吸运动，与患者呼吸同步，提供预设的吸气压和呼气压。吸气压较高，可调范围为压。吸气压较高，可调范围为3-30 cmH2O3-30 cmH2O，呼气压较低，可调范，呼气压较低，可调范围为围为3-20cmH2O3-20cmH2On辅助辅助/控制（控制（A/CA/C）通气模式：在该模式下，具有与）通气模式：在该模式下，具有与I/E PAPI/E PAP模式同模式同样的功能，另外，可以调节样的功能，另外，可以调节3-303-30次次/min/min的备用呼吸频率和的备用呼吸频率和1:1.01:1.0到到1:4.01:4.0的吸呼时比（的吸呼时比（I:EI:E）。当患者没有自主呼
14、吸的情况下，系统）。当患者没有自主呼吸的情况下，系统会按照预设的吸气压、呼气压、呼吸频率和吸呼时比支持患者的会按照预设的吸气压、呼气压、呼吸频率和吸呼时比支持患者的呼吸呼吸CPAPn鼻罩或面罩鼻罩或面罩n持续气道正压通气持续气道正压通气n帮助病人打开气道帮助病人打开气道n耐受性好耐受性好n与使用与使用PEEPPEEP相似相似n减少呼吸作功减少呼吸作功n改善肺塌陷区域的通气改善肺塌陷区域的通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力同的压力CPAP CPAP CPAP 适应症适应症n心源性肺水肿心源性肺水肿n阻塞性睡
15、眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征n胸廓外伤导致低氧血症胸廓外伤导致低氧血症n重症肺炎重症肺炎BiPAPn双水平支持双水平支持nIPAPIPAP相当于气道峰压相当于气道峰压P PIPIPnIPAPIPAP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功呼吸作功nEPAPEPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAPnEPAPEPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿每一次吸气相提供一个较高水平
16、的每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即正压，即IPAPIPAP；每一次呼气相提供每一次呼气相提供一个较低水平正压，即一个较低水平正压，即EPAPEPAP BiPAPBiPAP适应症适应症nCOPDCOPD急性加重并呼吸性酸中毒急性加重并呼吸性酸中毒 n胸廓畸形和神经肌肉疾病导致的胸廓畸形和神经肌肉疾病导致的 II II 型呼吸衰竭型呼吸衰竭n CPAP CPAP失败失败n肺炎伴呼吸性酸中毒肺炎伴呼吸性酸中毒nARDS,ARDS,术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭,插管前插管前 BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机的常用参数的常用参数nIPAPIPAP吸气相高压吸气相高压nEPAPEPAP呼气末正压呼气末正
17、压nBPM/RRBPM/RR后备通气频率后备通气频率nTiTi后备吸气时间后备吸气时间nRise TimeRise Time压力上升时间压力上升时间nRAMPRAMP压力延迟上升功能压力延迟上升功能qMin RAMP PreMin RAMP Pre最小延迟上升压力最小延迟上升压力qRAMP TimeRAMP Time压力延迟上升时间压力延迟上升时间nS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式nT T：时间控制模式：时间控制模式nS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式BiPAPBiPAP三种模式三种模式什么是什么是S S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Sponta
18、neousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式n病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间n相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAPn用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人什么是什么是T T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式n病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提
19、供控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTin相当于相当于PCV-CPCV-Cn主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人n即即BiPAP BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气呼吸机可以在一定条件下用于有创通气什么是什么是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式n当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为为S S模式；当病人的呼吸周期
20、大于后备通气频率时，为模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式n自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期n如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机秒，则呼吸机等待等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式n相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-Cn使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人BiPAP（S/T）使用及调整方法使用及调整方法n最初
21、通气设置最初通气设置:EPAP 2cmH2O&IPAP 5cmH20.:EPAP 2cmH2O&IPAP 5cmH20.n给患者戴面罩给患者戴面罩n增加压力直到潮气量为增加压力直到潮气量为7ml/kg,RR25/mt,7ml/kg,RR90%.SpO290%.n保持峰压保持峰压25-30 cmH2O25-30 cmH2On床头抬高床头抬高根据病情调整通气参数：根据病情调整通气参数：nIPAPIPAP设置为多少？设置为多少？q每隔每隔5-105-10分钟上调分钟上调1-21-2cmHcmH2 2O O，以潮气量足够，病人舒以潮气量足够，病人舒适为准；适为准；EPAPEPAP上调时，上调时，IPA
22、PIPAP随即上调；随即上调；IPAPIPAP一般一般12-12-2020cmHcmH2 2O OnEPAPEPAP设置为多少？设置为多少？q每隔每隔5-105-10分钟上调分钟上调1-21-2cmHcmH2 2O O，以氧饱和度以氧饱和度90%90%以上，以上，病人不觉呼气困难为准；病人不觉呼气困难为准；EPAPEPAP一般一般4-84-8cmHcmH2 2O O；ARDSARDS可可达达1515cmHcmH2 2O OnBPMBPM如何工作？设置为多少？如何工作？设置为多少？qS/TS/T模式的自动切换点就根据模式的自动切换点就根据BPMBPM后备通气频率对应的后备通气频率对应的周期周期根
23、据病情调整通气参数根据病情调整通气参数：q如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机秒，则呼吸机等待等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式q一般一般8-128-12次次/分，低于病人呼吸频率分，低于病人呼吸频率4-64-6次次/分分nTiTi起什么作用？设置为多少？起什么作用？设置为多少？q设置设置T T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比q计算后备呼吸周期，按计算后备呼吸周
24、期，按1:1.5-211:1.5-21的吸呼比调节的吸呼比调节nRise TimeRise Time、RAMPRAMP：以病人舒适为准以病人舒适为准n氧浓度：不能超过氧浓度：不能超过50-60%50-60%，以防氧中毒，以防氧中毒BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机如何连接如何连接?选择最合适病人的鼻选择最合适病人的鼻/面罩面罩n类型：类型：q鼻罩：神志清楚、配合好鼻罩：神志清楚、配合好 优点优点：死腔小，幽闭恐惧感小，清除痰液等分泌物死腔小，幽闭恐惧感小，清除痰液等分泌物q面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸，面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸，死腔大死腔大n材料：材料：q如有皮肤刺激，可先用热肥
25、皂水清洗如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗q如仍存在刺激，换用其它材质的鼻如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩面罩Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during NIVfacial mask with exhalation port within the mask compared with port in the ventilator circuit smallest mask volumeless rebreathed CO2inspiratory loadCrit Care Med.2003
26、 Aug;31Aerosol bronchodilator delivery during NIVoptimum nebulizer position:between the leak port and patient connectionOptimum ventilator settings:high inspiratory pressure and low expiratory pressure.Optimum RR 20/mt.Rather than 10/mt.25%of salbutamol dose may be delivered Crit Care Med.2002 Nov;3
27、0BiPAPBiPAP呼吸机如何设定潮气量呼吸机如何设定潮气量?决定潮气量的因素：支持压力决定潮气量的因素：支持压力PSPS呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因：原因：n精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧n过度用力呼吸过度用力呼吸n过早屏气过早屏气nEPAPEPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学n支持压力不足支持压力不足n可能存在未发现的禁忌可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸症，如未经引流的气胸n其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：n加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练n调整合适的调整合适的EPAPEPAPn调整合适的调整合适的PSP
28、Sn仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症同步不良同步不良原因：原因：n精神紧张精神紧张n漏气过大漏气过大n管道积水过多管道积水过多n机器故障机器故障解决方法：解决方法：n加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练n调整鼻调整鼻/面罩的佩带、面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是口的开放、检查管道是否漏气否漏气n及时清除管道积水、调及时清除管道积水、调整合适的湿化温度整合适的湿化温度n维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因：原因：nEPAPEPAP太高或太低太高或太低n氧源有问题氧源有问题n吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低n分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排
29、出不畅n漏气量过大漏气量过大n治疗时间不足治疗时间不足n其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：n适当调整适当调整EPAPEPAP水平，增水平，增大大FRCFRC。注意同时提高注意同时提高IPAPIPAPn检查氧源检查氧源n提高吸入氧流量提高吸入氧流量n及时吸痰及时吸痰n调整合适的漏气量调整合适的漏气量n延长治疗时间延长治疗时间n调整其它治疗措施调整其它治疗措施COCO2 2潴留改善不明显潴留改善不明显原因：原因：nPSPS不够不够n漏气量不够漏气量不够nEPAPEPAP不够不够n分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅n治疗时间不够治疗时间不够n合并合并OSAOSA，夜间夜间EPAPEPAP水水平未调整平未调整n其它治疗？其它治疗？n解决方法：解决方法：n增大增大PSPSn适当增大漏气量适当增大漏气量q打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩qIPAPIPAP低于低于1515cmHcmH2 2O O时采时采用用PEVPEV阀阀n适当调节适当调节EPAPEPAP，抵消抵消PEEPiPEEPi，减少重复呼吸减少重复呼吸n及时吸痰及时吸痰n延长治疗时间延长治疗时间n调整夜间调整夜间EPAPEPAP水平水平n调整其它治疗调整其它治疗谢谢 谢谢 ！
