1、漳州卫生职业学院漳州卫生职业学院临床医学与医学技术系临床医学与医学技术系内科教研室内科教研室 主讲主讲 王郑矜王郑矜 讲师讲师/医师医师目标要求目标要求结合临床实践、讲授诊断步骤与思维方法，结合临床实践、讲授诊断步骤与思维方法，逐步掌握诊断过程的思维方法。逐步掌握诊断过程的思维方法。了解病历书写的重要意义。学会用认真负了解病历书写的重要意义。学会用认真负责、实事求是的态度书写病历，能独立写责、实事求是的态度书写病历，能独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。实际的病历。授课内容授课内容临床诊断步骤与思维方法临床诊断步骤与思维方法病历书写病历书写
2、临床诊断步骤与思维方法临床诊断步骤与思维方法诊断步骤与临床思维方法诊断步骤与临床思维方法诊断内容与书写方式诊断内容与书写方式临床资料的获取临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法建立诊断、验证诊断与临床思维方法 局部与整体局部与整体 先考虑多发病、常见病，后考虑少见病先考虑多发病、常见病，后考虑少见病 个体差异个体差异 许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立临床诊断步骤与思维方法临床诊断步骤与思维方法诊断步骤诊断步骤与临床思与临床思维方法维方法诊断内容诊断内容与书写方与书写方式式1、病因诊断、病因诊断2、病理解剖诊断、病理解剖诊断3、病理生理诊断：功能诊
3、断、病理生理诊断：功能诊断4、并发症诊断、并发症诊断 5、伴发病诊断、伴发病诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心房颤动心功能心房颤动心功能级级 颈椎病颈椎病 过敏性鼻炎过敏性鼻炎病历书写病历书写病历的重要性病历的重要性病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的内容和格式病历书写的内容和格式病历的重要性病历的重要性病历是医疗质量和学术水平的反映病历是医疗质量和学术水平的反映 病历是医疗、教学、科研极为重要病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料的原始资料病历是健康保健和医疗保险的依据。病历是健康保健和医疗保险的依据。病历也是法律性文件。
4、病历也是法律性文件。病历书写的基本要求病历书写的基本要求客观真实反映病情客观真实反映病情格式要规范，书写全面，使用医学格式要规范，书写全面，使用医学术语术语在规范的时间内完成在规范的时间内完成用蓝黑色或碳素墨水书写。字迹要用蓝黑色或碳素墨水书写。字迹要工整清晰，无错别字工整清晰，无错别字病历书写的内容和格式病历书写的内容和格式门诊病历门诊病历住院病历住院病历包括住院病历、入院病历包括住院病历、入院病历常用医疗文件常用医疗文件包括入院记录、再入院记录、病程包括入院记录、再入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、手术记录、会诊记录、转科记录、手术相关记录、出院记录、死亡记录等相关记录、出院记录、死
5、亡记录等一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历 姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、职业（工种）、住址职业（工种）、住址、婚姻、籍贯（省、市、婚姻、籍贯（省、市、县）、民族、入院日县）、民族、入院日期、记录日期、病史期、记录日期、病史叙述者、入院日期、叙述者、入院日期、可靠程度等可靠程度等一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历主要症状（体征）主要症状（体征）+持续时间持续时间要求文字要求文字简明扼要简明扼要多个多个主诉时，主诉时，按时间按时间先后顺序书写先后顺序书写.一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历起病情况与患病时间，可能
6、起病情况与患病时间，可能病因和诱因。病因和诱因。主要症状的特点：部位、性主要症状的特点：部位、性质、持续时间、质、持续时间、程度。程度。病情的发展与演变。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。病程中的一般情况。一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历 按系统询问过去患者按系统询问过去患者健康情况，有无传染健康情况，有无传染病及传染病接触史、病及传染病接触史、外伤史或因某病的手外伤史或因某病的手术史、预防接种史、术史、预防接种史、食物药物过敏史食物药物过敏史等等（尤与本次疾病有关
7、（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月疾病），并写明年月份既往健康情况份既往健康情况 一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历 出生地，个人居住迁出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，徙史，疫区居住史，职业与工作条件，个职业与工作条件，个人习惯与嗜好，包括人习惯与嗜好，包括烟、酒、药物及特殊烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明食物等。烟酒要标明量。情志状态与冶游量。情志状态与冶游史、吸毒史史、吸毒史一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历女性要写女性要写一般项目主诉现病史既往史个人史 月经史婚育史住院病历住院病历 女性要详细记录女性要详细记录生育史（尤其是生
8、育史（尤其是妇产科病历）妇产科病历）住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 询问有无家族遗询问有无家族遗传病、传染病及传病、传染病及与患者相关的疾与患者相关的疾病，（包括双亲病，（包括双亲两系家族亲属及两系家族亲属及配偶）配偶）住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 要以严格的科学态度要以严格的科学态度对病人进行全面、系对病人进行全面、系统、仔细
9、、客观地体统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。体征要详细重点记录。住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 记录与诊断有关的记录与诊断有关的实验室及器械检实验室及器械检查结果。如系入查结果。如系入院前所做的检查，院前所做的检查，应注明检查地点应注明检查地点及日期。及日期。住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病
10、史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 是能提示诊断和是能提示诊断和鉴别诊断的主要鉴别诊断的主要资料，包括病史，资料，包括病史，体格检查、实验体格检查、实验室及具他特殊检室及具他特殊检查的重要阳性和查的重要阳性和阴性发现。阴性发现。住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 写在病历最后的右半写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能全称外，
11、还应尽可能包括病因、疾病解剖包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。部位和功能的诊断。住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 住院医师住院医师/实习实习医师签名医师签名（全（全名）名）住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 签名应写在病历签名应写在病历最后的右下方。最后的右下方。签名上方划一条签名上方划一条斜线，以便上级斜线，以便上级医师审阅、修改医
12、师审阅、修改后签名。后签名。住院病历住院病历家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断病史记录者病史记录者病史审阅者病史审阅者记录日期记录日期 详细填写病历详细填写病历书写的具体时书写的具体时间，精确到日。间，精确到日。Jl)Km-Ln+Mo0Np1Oq2Or3Ps4Qt5Ru6Sv7Tv8Uw9VxaWybXzcYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Lo0Mp1Nq2Oq3Pr4Qs5Rt6Su6Tv7Uw8Vx9WyaXzbXAcYBdZCe#Df!Eg$Eh%Fi&Gj*Hk(Il)Jl-Km+Ln0M
13、o1Np1Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Sv7Tw8Ux9VyaWzbXzcYAdZBe#Cf!Dg$Eg%Fh&Gi*Hj(Ik(Jl)Km-Ln+Mo0Np1Nq2Or3Ps4Qt5Ru6Su7Tv8Uw9VxaWyaXzbYAcZBd#Ce!Df!Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Il)Jm-Kn+Lo0Mp1Np2Oq3Pr4Qs5Rt5Su6Tv7Uw8Vx9WyaWzbXAcYBdZCe#Df!Dg$Eh%Fi&Gj*Hj(Ik)Jl-Km+Ln0Mo0Np1Oq2Pr3Qs4Rt5Ru6Sv7Tw8Ux9VyaWybXzcYAdZBe#Ce!Df$Eg%Fh&Gi*Hj*Ik(Jl)
14、Km-Ln+Mo0Mp1Nq2Or3Ps4Qs5Rt6Su7Tv8Uw9Vx9WyaXzbYAcZBd#Ce#Df!Eg$Fh%Gi&Hj*Hk(Il)Jm-Kn+Ln0Mo1Np2Oq3Pr4Qs4Rt5Su6Tv7Uw8Vx9VyaWzbXAcYBdZCe#Cf!Dg$Eh%Fi&Gi*Hj(Ik)Jl-Km+Ln+Mo0Np1Oq2Pr3Qs4Qt5Ru6Sv7Tw8Uw9VxaWybXzcYAdZBd#Ce!Df$Eg%Fh&Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Ln+Lo0Mp1Nq2Or3Pr4Qs5Rt6Su7Tv8Uw8Vx9WyaXzbYAcZBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj
15、*Hk(Il)Jm-Km+Ln0Mo1Np2Oq3Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Uw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eh%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl-Km-Ln+Mo0Np1Oq2Pr3Ps4Qt5Ru6Sv7Tv8Uw9VxaWybXzcYAcZBd#Ce!Df$Eg%Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Lo0Mp1Nq2Oq3Pr4Qs5Rt6Su7Tv7Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Eh%Fi&Gj*Hk(Il)Jl-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Sv7Tw8Ux9VyaWzbXzcYAdZBe#Cf!Dg$E
16、g%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Nq2Or3Ps4Qt5Ru6Su7Tv8Uw9VxaWybXzbYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Il)Jm-Kn+Lo0Mp1Np2Oq3Pr4Qs5Rt6Su6Tv7Uw8Vx9WyaWzbXAcYBdZCe#Df!Dg$Eh%Fi&Gj-Kn+Lo0Mp1Nq2Oq3Pr4Qs5Rt6Su7Tv7Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Eh%Fi&Gj*Hk(Il)Jl-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Sv7Tw8Ux9VyaWzbXzcYAdZBe#Cf!Dg$Eg%
17、Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Nq2Or3Ps4Qt5Ru6Su7Tv8Uw9VxaWybXzbYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Il)Jm-Kn+Lo0Mp1Np2Oq3Pr4Qs5Rt6Su6Tv7Uw8Vx9WyaWzbXAcYBdZCe#Df!Dg$Eh%Fi&Gj*Hk(Ik)Jl-Km+Ln0Mo1Np1Oq2Pr3Qs4Rt5Ru6Sv7Tw8Ux9VyaWybXzcYAdZBe#Cf!Df$Eg%Fh&Gi*Hj*Ik(Jl)Km-Ln+Mo0Mp1Nq2Or3Ps4Qt5Rt6Su7Tv8Uw9VxaWyaXzbYAcZBd#Ce
18、#Df!Eg$Fh%Gi&Hj*Hk(Il)Jm-Kn+Lo0Mo1Np2Oq3Pr4Qs4Rt5Su6Tv7Uw8Vx9VyaWzbXAcYBdZCe#Cf!Dg$Eh%Fi&Gj*Hj(Ik)Jl-Km+Ln+Mo0Np1Oq2Pr3Qs4Qt5Ru6Sv7Tw8Ux9VxaWybXzcYAdZBe#Ce!Df$Eg%Fh&Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Ln+Lo0Mp1Nq2Or3Ps4Qs5Rt6Su7Tv8Uw8Vx9WyaXzbYAcZBdZCe#Df!Eg$Fh%Gi&Gj*Hk(Il)Jm-Kn+Ln0Mo1Np2Oq3Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Uw8Ux9VyaWzbXA
19、cYBdZBe#Cf!Dg$Eh%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl-Km-Ln+Mo0Np1Oq2Pr3Ps4Qt5Ru6Sv7Tw8Uw9VxaWybXzcYAcZBd#Ce!Df$Eg%Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Kn+Lo0Mp1Nq2Or3Pr4Qs5Rt6Su7Tv7Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj*Hk(Il)Jl-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Tw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eg%Fh)Jm-Kn+Ln0Mo1Np2Oq3Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Uw8Ux9VyaWzbXAcY
20、BdZBe#Cf!Dg$Eh%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl-Km-Ln+Mo0Np1Oq2Pr3Ps4Qt5Ru6Sv7Tw8Uw9VxaWybXzcYAcZBd#Ce!Df$Eg%Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Kn+Lo0Mp1Nq2Or3Pr4Qs5Rt6Su7Tv7Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj*Hk(Il)Jl-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Tw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eg%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Oq2Or3Ps4Qt5Ru6Su7Tv8Uw9Vxa
21、WybXzbYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Lo0Mp1Np2Oq3Pr4Qs5Rt6Su6Tv7Uw8Vx9WyaXzbXAcYBdZCe#Df!Eg$Eh%Fi&Gj*Hk(Ik)Jl-Km+Ln0Mo1Np1Rt6Su7Tv7Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj*Hk(Il)Jl-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Tw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eg%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Oq2Or3Ps4Qt5Ru6Su7Tv8Uw9VxaWy
22、bXzbYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Lo0Mp1Np2Oq3Pr4Qs5Rt6Su6Tv7Uw8Vx9WyaXzbXAcYBdZCe#Df!Dg$Eh%Fi&Gj*Hk(Ik)Jl-Km+Ln0Mo1Np1Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Sv7Tw8Ux9VyaWybXzcYAdZBe#Cf!Df$Eg%Fh&Gi*Hj(Ik(Jl)Km-Ln+Mo0Np1Nq2Or3Ps4Qt5Rt6Su7Tv8Uw9VxaWyaXzbYAcZBd#Ce!Df!Eg$Fh%Gi&Hj*Hk(Il)Jm-Kn+Lo0Mo1Np2Oq3Pr4Qs5Rt5Su6Tv7U
23、w8Vx9WyaWzbXAcYBdZCe#Cf!Dg$Eh%Fi&Gj*Hj(Ik)Jl-Km+Ln0Mo0Np1Oq2Pr3Qs4Qt5Ru6Sv7Tw8Ux9VxaWybXzcYAdZBe#Ce!Df$Eg%Fh&Gi*Hj*Ik(Jl)Km-Ln+Lo0Mp1Nq2Or3Ps4Qs5Rt6Su7Tv8Uw9Vx9WyaXzbYAcZBd#Fh&Gi*Hj(Ik(Jl)Km-Ln+Mo0Np1Nq2Or3Ps4Qt5Rt6Su7Tv8Uw9VxaWyaXzbYAcZBd#Ce!Df!Eg$Fh%Gi&Hj*Hk(Il)Jm-Kn+Lo0Mo1Np2Oq3Pr4Qs5Rt5Su6Tv7Uw8
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26、v7Tw8Uw9VxaWybXzcYAdZBd#Ce!Df$Eg%Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Kn+Lo0Mp1Nq2Or3Pr4Qs5Rt6Su7Tv8Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj*Hk(Il)Jm-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Tw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eh%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Oq2Or3Ps4Qt5Ru6Sv7Tv8Uw9VxaWybXzcYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Pr3Ps4Qt5Ru6Sv7
27、Tw8Uw9VxaWybXzcYAdZBd#Ce!Df$Eg%Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Kn+Lo0Mp1Nq2Or3Pr4Qs5Rt6Su7Tv8Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj*Hk(Il)Jm-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Tw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eh%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Oq2Or3Ps4Qt5Ru6Sv7Tv8Uw9VxaWybXzbYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Lo0Mp1Nq2Oq6Sv7Tw
28、8Uw9VxaWybXzcYAdZBd#Ce!Df$Eg%Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Km-Kn+Lo0Mp1Nq2Or3Pr4Qs5Rt6Su7Tv8Uw8Vx9WyaXzbYAcYBdZCe#Df!Eg$Fh%Fi&Gj*Hk(Il)Jm-Km+Ln0Mo1Np2Oq2Pr3Qs4Rt5Su6Tv7Tw8Ux9VyaWzbXAcYAdZBe#Cf!Dg$Eh%Fh&Gi*Hj(Ik)Jl)Km-Ln+Mo0Np1Oq2Or3Ps4Qt5Ru6Sv7Tv8Uw9VxaWybXzbYAcZBd#Ce!Df$Eg$Fh%Gi&Hj*Ik(Jl)Jm-Kn+Lo0Mp1Nq2Oq3Pr4Qs5Rt6Su6Tv7Uw8Vx9WyaXzbXAcYBdZCe#Df!Eg
