1、糖尿病患者围手术期糖尿病患者围手术期的管理的管理亳州市人民医院内分泌科 主要内容：主要内容：概概 述述手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响术前处理术前处理术中处理术中处理术后处理术后处理一、概一、概 述述 糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率l糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟统计，根据国际糖尿病联盟统计，2011年全球糖尿病患者已达年全球糖尿病患者已达3.7亿，亿，估计到估计到2030年全球将有近年全球将有近5.5亿糖尿病患者。亿糖尿病患者。l2007至至2
2、008年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展的糖年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查结果显示：我国尿病流行病学调查结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过岁以上糖尿病患病人数超过7000万万，并且以每天至少，并且以每天至少3000人人的速度增加，糖调节受损人数的速度增加，糖调节受损人数会更多。会更多。l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术是与糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术是与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；l25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；的糖尿病患
3、者一生中会经历各种手术；l接受外科手术的中老年患者中，有接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；为糖尿病患者；l急诊手术病人急诊手术病人23合并高血糖；合并高血糖；机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜手术
4、：内患外忧雪上加霜n糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 n注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航。n手术和糖尿病之间相互影响。应激是围手术期血糖波动的主要因素应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs n正
5、常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增导致蛋白质、脂肪分解增加加。n手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解。可使血糖急剧升高，造成糖尿病等刺激脂肪分解。可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。急性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。（二）糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向n应激应激n失血失血n麻醉麻醉n术后用药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 的心、
6、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿；（四）低血糖发生增加n肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食n手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求n麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低n胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊n糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；混淆；n老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；明显，因而延误治疗；（二）糖尿病增加手术死亡
7、率（二）糖尿病增加手术死亡率n糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者表现于老年、病程长、血糖控制不佳者n主要影响因素有：主要影响因素有：1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加 2.2.切口不愈合或延迟愈合：切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱。修复能力减弱。3.3.感染（全身、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫
8、和体液免糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；基；当血糖控制不佳（血糖当血糖控制不佳（血糖11.1mmol/L11.1mmol/L）时，中性粒细胞）时，中性粒细胞的吞噬能力和单核细胞的活力下降，免疫功能减退，机体细的吞噬能力和单核细胞的活力下降，免疫功能减退，机体细胞内杀菌能力降低，故易导致感染或感染不易控制。胞内杀菌能力降低，故易导致感染或感染不易控制。（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率4.4.自身并发症风险高：自身并发症风险高：n微血管病变：微血管病变：1 1）.肾脏病变肾脏病
9、变肾功能不全；肾功能不全；2 2）.神经病变神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等；心脏植物神经病变、体位性低血压等；n大血管病变：大血管病变：1 1）.心血管病变心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；心源性猝死等；2 2）.脑血管病变脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3 3）.周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；动脉栓塞、深部静脉栓塞等；n低血糖的主要表现：交感神经兴奋低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊
10、、定向障视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷；碍、精神障碍、昏迷；n1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替;n2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；退；n药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋的反应交感神经兴奋的反应不足不足掩盖低血糖；掩盖低血糖；（三）（三）低血糖的风险增加低血糖的风险增加（四）让手术的条件更严格（四）让手术的条件更严格n一般认为，术前血糖控制在一般认为，术前血糖控制在8.08.010.0mmol/
11、L10.0mmol/L，无酮，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；症酸中毒的情况下可以考虑手术；n血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；n血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；发的低血糖；四、术前处理一般原则n重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险1.1.全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的者的1818倍倍，是已确诊糖尿病患者的，是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有手术患者的完整术前评。所有手术患者的完整术前评估均应包
12、括糖代谢水平的检测。估均应包括糖代谢水平的检测。2.2.充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。充分评估是保障手术安全的重要环节。糖尿病患者手术风险的重要危险因素 n空腹血糖：空腹血糖：术前术前FBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率n年年 龄：龄：老年老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗
13、力降低、内稳态调节能力下降者症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大手术危险性增大n冠冠 心心 病：病：5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致n病病 程：程：病程病程55年年，代谢紊乱对器官的影响大、，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多并发症多n手术时间：手术时间：90min90min和全麻醉和全麻醉一般原则l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：l了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类心肾功能）、治疗情况和实验室
14、检查结果以及手术类别、麻醉方式等；别、麻醉方式等；l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；施；手术类别手术类别n小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）入等）0.50.51 1小时小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术。手术。n中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管
15、或全身麻醉，需禁食，胃，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术。肠道或非无菌手术。术前检查l病史和查体；病史和查体；l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿常规、心电图等；尿常规、心电图等；l中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；眼底照相、胸片、彩超等；l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；l手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；血糖控
16、制（1）控制血糖的目的：控制血糖的目的：l不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；有利于伤口愈合；l不影响白细胞吞噬能力，不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；减少感染发生率；l控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；减少水和电解质丢失；l麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引起低血糖；不引起低血糖；血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求n术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化n 择期手术一般在择期手术一般在8-10 mmol/L8-10 mmol/L范围内为宜范围内为宜n 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14 mmol/L14
17、mmol/L以下以下n 精细手术如眼部手术空腹血糖精细手术如眼部手术空腹血糖4.4-6.0 mmol/L4.4-6.0 mmol/L、餐后两小时血糖、餐后两小时血糖6-6-8mmol/L8mmol/L；n空腹血糖空腹血糖10 mmol/L10 mmol/L，或随机血糖，或随机血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，或糖化血红蛋，或糖化血红蛋白（白（HbA1cHbA1c）水平）水平8.5%8.5%，则建议推迟非急诊手术，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术前糖尿病降糖方案n择期手术 1.治疗方案不变 2.胰岛素应用n急诊手术n老年病人
18、的手术术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变n对象：对象：n 1.1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.2.单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗，单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗，血 糖 控 制 良 好血 糖 控 制 良 好；（FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%）3.无明显并发症；无明显并发症；4.4.手术类别为小型手术、手术类别为小型手术、手术时间小于手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；小时、局麻、不需禁食；n处理处理1.1.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短
19、效或中效的口服天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙）等；降糖药（如诺和龙）等；2.手术日停原有的口服降糖药；手术日停原有的口服降糖药；-术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和；给予中和；-进食后再恢复原治疗；进食后再恢复原治疗；-术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量-肾功能不全或使用静脉造影剂的术前停用二甲双胍肾功能不全或使用静脉造影剂的术前停用二甲双胍24-4824-48小时。小时。术前糖尿病降糖方案-择期手术2.胰岛素应用n 对对 象：象：1.11.1型糖尿病；型糖尿
20、病；2.22.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗的在使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病；型糖尿病；3.3.血糖控制不良者；空腹血糖在血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上 4.4.需禁食者；需禁食者；5.5.手术类别为中、大型手术、手术超过手术类别为中、大型手术、手术超过1 1小时者；小时者；6.6.椎管内麻醉或全麻者；椎管内麻醉或全麻者；7.7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；胰岛素应用的重要性重要性l解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰解决
21、胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）岛素需要量增加）l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l保证能量需要保证能量需要l利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染胰岛素应用的方法的方法术前术前3 3天天l原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素l原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗l手术当日将餐前胰岛素用量减少手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/21/31/2 l禁食期间停止应用餐前胰岛素禁食期间停止应用餐前胰岛素
22、l手术当日胰岛素泵应用基础率。手术当日胰岛素泵应用基础率。胰岛素应用具体方法l一日四次：三短一长一日四次：三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次：预混一日两次：预混l根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量术前糖尿病降糖方案-急诊手术n检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 n胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗n随机血糖随机血糖14 mmol/L14 mmol/L，可予生理盐水，可予生理盐水+小剂量胰岛素小剂量胰岛素（0.10.15 U/kg/h0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（）持续静滴，密切监测血糖水平（1 1次次/h/h），保持血糖以每小时），保持血糖以每小时4
23、6 mmol/L46 mmol/L的速度平稳下的速度平稳下降至降至11.1 mmol/L11.1 mmol/L，病情稳定即可手术，病情稳定即可手术n合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L14 mmol/L、酮体消、酮体消失、渗透压和失、渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 术前糖尿病降糖方案-老年病人n加强血糖控制和监测加强血糖控制和监测n术前检查和血糖调控同前术前检查和血糖调控同前n空腹血糖空腹血糖4.5 mmol/L4.5 mmol/L，以
24、防低血糖，以防低血糖五、术中处理麻醉的选择n硬膜外麻醉优于全麻n全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮n气体麻醉一般推荐使用n麻醉前停用B受体阻滞剂原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药l术后监测血糖术后监测血糖术中血糖控制（一）术中血糖控制（二）n需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 1/3 2/32/3剂量剂量(皮下注皮下注射射)l中、大型手术：中、大型手术：1.1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.2.胰岛素的应用：胰岛素的应用：术
25、中血糖控制目标：术中血糖控制目标：6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L 术中血糖监测每术中血糖监测每1 1小时小时1 1次，鞍区手术、心脏直视手术、次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等器官移植等 每半小时一次每半小时一次 术中胰岛素使用方法（一术中胰岛素使用方法（一)n可采用双通道方法可采用双通道方法 n一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入输入 n另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即
26、液方式给予，即5%5%葡萄糖葡萄糖+短效胰岛素短效胰岛素+氯化钾。氯化钾。术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法(二）二）n生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素n适应于：血糖较高的急诊手术病人；n使用时间：尽量在术前进行，使血糖13mmol/L，生理盐水加胰岛素；，生理盐水加胰岛素；BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵泵 BS4mmol/L，停用胰岛素；，停用胰岛素；n进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）：“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵；胰岛素或胰岛素泵；术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-胰岛素泵胰岛素泵n更稳、更快、更有效地控制
27、血糖n使用灵活方便、更安全n使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵n术前基础量、术中基础量70100%、术后进餐加餐前量n循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-基础胰岛素基础胰岛素n进食（包括鼻饲）时可选用来得时（甘精胰进食（包括鼻饲）时可选用来得时（甘精胰岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素双向调节，咔嗒声清晰，1-80U注射阻力更低 小巧轻便，简洁直观，人性化的设计上市之初即获得国际权威设计大奖 大剂量窗，读数清晰出院前准备n入院前实用胰岛素的患者在出院前1-2天恢复原有方案；n饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药物；二甲双胍在肾功能稳定后加用；n对新发现糖尿病和调整治疗方案的患者，出院前进行宣教，内分泌随诊；n门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可回家，皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3-4小时内有发生低血糖的风险，离院途中携带含糖饮料。对于糖尿病患者围手术期的处理，如对于糖尿病患者围手术期的处理，如果我们能做到果我们能做到“防范于未然防范于未然”状态之状态之中，坚信我们一定获得更好的结果！中，坚信我们一定获得更好的结果！
