1、肩袖损伤的临床表现及诊治 肩关节是骨骼肌肉系统常见的发病部位位之一，据统计，英国的发病率为 16；美国的发病率也居第三位，前两位分别是膝关节(149)和脊柱(82)。肩袖损伤是临床最常见的肌肉骨骼系统疾患之一，约占肩关节疾患 的 17 41。肩袖撕裂是肩关节疼痛和功能障碍的主要原因，严重影响患者的生活和工作作。肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，其作用是支持和稳定肩肱关节，维持肩关节腔的密封功能，保持滑液营养关节软骨，预防继发性骨关节炎 。肩袖的冈上肌和肩胛下肌由于其解剖上的特点，容易受到损伤。冈上肌在大结节止点近侧的终末端1厘米范围内是缺血管区，是退变和肌腱
2、断裂的好发部位。一.病因 急性损伤：上臂被强的暴力直接牵拉；上臂受外力作用突然极度内收；腋部在关节盂下方受到白下向上的对冲损伤；肩关节脱位同时可以牵拉损伤冈上肌。慢性损伤：是在肩袖本身退变的基础上，肩袖受到反复的冲撞、挤压引起。二.分型 按其损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂三类：(一)挫伤是指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血、甚至纤维变性 (二)不完全性肌腱断裂是肩袖肌腱纤维的部分断裂：滑囊面(上面)，关节面(下而)以及肌腱内每类根 据撕 裂深度分 为 3度：I度 6 mm或超过肌腱厚度 50。(三)完全性肌腱断裂是指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。三.临床表现(一)
3、外伤史 有急性损伤史或重复的损伤及累积性劳损史。(二)疼痛与压痛 屈肘90度使患肩做被动外旋及内收动作，肩前疼痛加重；往往夜间症状加重。压痛位于肱骨大结节近侧或肩胛下间隙。(三)前屈功能障碍,前屈内旋试验 有肩袖大型断裂的患者，前屈及外展功能均明显受限。前屈内旋试验阳性 (四)撞击试验:患肩被动外展30度，前屈1520度，向肩峰方向叩击尺骨鹰嘴，使大结节与肩峰穹之间发生撞击，肩峰下间隙出现明显疼痛；于肩峰下注射10毫升利多卡因，疼痛及痛弧减轻或消失为阳性 (五)臂坠落试验阳性:在冈上肌损伤时，30 90范围的外展运动失去控制。因而，使患臂被动外展60-90，除去支持，患肢立即坠落，并出现疼痛即
4、为阳性。（六）疼痛弧征：患臂外展60-120度范围出现疼痛为阳性。(1)冈上肌腱病变引起的肩外展疼痛狐（60-120度）肩峰下滑囊受挤压2关节造影 造影剂用60泛影葡胺20毫升和1利多卡因20毫升混合，配制成含30泛影葡胺和o5利多卡因的混合溶液，作肩关节造影用 (七)盂肱关节内摩擦音 盂肱关节在被动或主动运动中出现摩擦或砾轧音，常由肩袖断端瘢痕引起。少数病例在运动时可触及 肩袖断端。(八)肌肉萎缩 但仅对肩袖挫伤及部分撕裂的患者有，病史超过3周，肩周肌肉出现不同程度的萎缩，以冈上肌、冈下肌及三角肌最常见。(九)关节继发性萎缩 病程超过三个月以上，肩关节活动范围有程度不同的受限。以外展、外旋、
5、上举受限程度较明显。四.诊断 对凡有外伤史的肩前方疼痛伴大结节近侧肩峰下区域压痛的思者，若合并存在下述四项中任何一项阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性 1.臂坠落试验阳性:2撞击试验阳性；3盂肱关节内摩擦音；4.举臂困难或60120度阳性疼痛弧征。对肩袖撕裂的可疑病例应进一步作下述辅助诊断:1x线平片:肩袖断裂可促使肱骨头上移,部分病例大结节部皮质骨梗化，表面不规则，松质骨萎缩，骨质稀疏。此外，x线平片对是否存在肩峰位置异常，肩峰下关节面硬化、不规则，以及大结节异常等撞击征因素提供依据。前后位x线片，可直接观察大结节与肩峰的相对位置。肩峰与肱骨头间隙正常位为614mm,若肩峰与肱骨头间隙小于5
6、mm，提示肩袖破裂2关节造影 造影摄片一般摄取臂下垂位的盂肱关节内旋及外旋位，臂外展前屈位的内族、外旋位以及在轴位摄取盂肱关节内旋及外族位，共六个位置。对肩袖的全厚撕裂、肩袖关节面部分撕裂、肩袖间隙分裂和冻结肩均有较高的诊断价值，准确率可达90100。3.MRI的主要特点是非侵人性、高分辨力、优良的对照可比性、以及可靠的图像能够直接显示肩袖在肩峰撞击的三个不同阶段发生的病理变化。在对肩袖完全断裂的诊断中有着高敏感性和特异性。4.超声检查5.肩关节镜检查：关节镜可清楚地直接观察冈上肌腱滑囊面和关节腔面肩袖浅层磨损及全层损伤情况，了解肩袖断裂的范围、大小和形态，显示肩关节内滑囊炎、冈上肌腱退变、肩
7、关节盂唇损伤、盂肱关节软骨面损伤和肱二头肌腱部分断裂及半脱位等病理改变，而且能对肩关节相关力偶的平衡进行动态观察。五.治疗1肩袖挫伤的非手术治疗力法，包括休息、三角巾悬吊、制动2-3周，同时进行局部物理治疗。2.肩袖断裂急性期采用卧位，上肢牵引，持续3周。牵引同时作床旁物理治疗。2周后，每日间断解除牵引2-3次，行肩、肘部功能练习，防止关节僵梗。也可在卧床牵引1 周后，改用肩人字石膏固定。牵引有利于冈上肌腱在低张力下得到修复和愈合去除牵引之后也有助于利用肢体重力促进关节功能康复 4手术治疗 适应证：肩袖的大型撕裂及非手术治疗无效的肩袖撕裂。手术的目的在于修补撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不稳定
8、的撕裂缘、扩大间隙、去除撞击因素等。经4-6周非手术治疗或牵引制动，肩袖急性炎症及水肿已消退，未能愈合的肌腱断端形成了坚强的瘢痕组织，有利于进行肌腱的修复和重建。肩袖修复的手术方法很多较常用的方法是Mclaughin修复术。在外展位使肩袖近侧断端缝合固定于大结节近侧的皮质骨上或在肩袖原止点部位的大结节近侧制成骨槽，使肩袖近侧断端埋入并缝合固定于该槽内。此方法适应证广泛，适用于大型及广泛型的肩袖断裂。.3.关节镜治疗：适应证：肩关节持续疼痛，影响生活 工作或运动，经保守治疗 6-10个月无效的肩袖损伤可考虑关节镜下手术治疗。基本原则：修补三角肌止点。肩峰下间隙的足够减压。无张力修补及原位缝合。指导下功能锻炼。优点：协助诊断 治疗提供依据 同时探查和处理盂肱关节内疾患 更清楚地暴露肩袖撕裂的部位 保留三角肌在肩峰的止点 更精确地实行软组织松解 微创手术减少术后肩关节粘连的可能。Debeyre的冈上肌推移修复法：对冈上肌腱的巨大缺损也是一种手术选择方法；在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经的冈上肌支及血管柬，使整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，重新固定冈上肌于冈上窝内。
