1、肾内科肾内科通医附院通医附院连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗的临床应用的临床应用肾内科肾内科通医附院通医附院一、发展历史一、发展历史二、主要适应症二、主要适应症三、临床特点与优势三、临床特点与优势四、四、CBP方式和临床应用方式和临床应用五、抗凝剂使用五、抗凝剂使用六、置换液使用六、置换液使用七、血管通路建立七、血管通路建立八、病人护理八、病人护理九、临床注意点九、临床注意点肾内科肾内科通医附院通医附院一、一、发展历史发展历史肾内科肾内科通医附院通医附院 1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉
2、-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。
3、1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。肾内科肾内科通医附院通医附院 经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新
4、技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification,CBP)更合适。肾内科肾内科通医附院通医附院二、主要适应症二、主要适应症肾内科肾内科通医附院通医附院肾脏病领域适应症：肾脏病领域适应症：1、ARF伴有血流动力学不稳定者伴有血流动力
5、学不稳定者(心衰、低血压、休心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；、液体负荷过重、需要大量输液等；2、ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点特的优点；3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；）；4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。膜透析疗效差。5 5、慢
6、性肾功能衰竭合并严重并发症时：、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。肾内科肾内科通医附院通医附院非肾脏病领域适应症：非肾脏病领域适应症：1、全身性炎症反应综合征、全身性炎症反应综合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫综合征（、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3、急性重症胰腺炎（、急性重症胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、挤压综合征（、挤压综合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障碍（
7、、多器官功能障碍（MODS）8、其他：、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。肾内科肾内科通医附院通医附院 代表物质 清除机制小分子溶质(MW50000)白蛋白对流 CRRT治疗时各种溶质的清除机制 弥散(diffusion)：由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。透析主要利用弥散原理。对流(convection)通过滤膜两侧压力差，物质随水的跨膜移动而移动。血液滤过主要利用对流原理。肾内科肾内科通医附院通医附院肾内科
8、肾内科通医附院通医附院三、三、CRRT临床特点与优势临床特点与优势肾内科肾内科通医附院通医附院1.血流动力学稳定CRRT与传统的普通间歇性血液透析(IHD)相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。C
9、RRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚无定论。肾内科肾内科通医附院通医附院2.溶质清除率高CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d(20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)
10、峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为 40L，如果尿素清除率为1830 ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.51.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。肾内科肾内科通医附院通医附院3.清除炎性介质严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000
11、的分子。大部分细胞因子分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo 等证实CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸
12、附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。肾内科肾内科通医附院通医附院4.提供充分的营养支持大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的
13、透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。肾内科肾内科通医附院通医附院.CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续
14、抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。肾内科肾内科通医附院通医附院三、三、CRRT的方式的方式肾内科肾内科通医附院通医附院连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过
15、(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)连续性高通量透析连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)目前所有的目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用方式趋于淘汰，而多采用V-V方式方式肾内科肾内科通医附院通医附院连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA)生物人工肾小管生物人工肾小管
16、-RAD(renal tubule assist device)体外人工肝体外人工肝ELAD(extracorporeal liver assist device)肾内科肾内科通医附院通医附院 原理原理:CAVH是直接利用人体动静脉间的压力是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为。机体平均动脉压为8.012kPa(60-90 mmHg)时，时，血流量可达血流量可达50100 mlmin，以对流的方式清除，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质体内大、中、小分子物质(包括电解质包括电解质)和水份。根和水
17、份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。1.CAVH肾内科肾内科通医附院通医附院置换液置换液动脉端静脉端血滤器CAVH连接模式图连接模式图滤过液滤过液肝素泵取样口取样口肾内科肾内科通医附院通医附院标准标准应用高通量血液滤过器应用高通量血液滤过器血流量血流量(Qb)：50-100 mlmin 超滤率超滤率(Qf)：8-12 mlmin补充置换液补充置换液 CAVH每天可超滤每天可超滤1218L的液体，相当于肾小的液体，相当于肾小球滤过率球滤过率812mlmin
18、。其原理与血液滤过。其原理与血液滤过(HF)相相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。前进一步，故较接近于肾小球的功能。技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为，假设尿素的筛选系数为10，尿素清除量，尿素清除量也不会超过也不会超过18 L24h。肾内科肾内科通医附院通医附院 原理原理 CVVH清除溶质的原理与清除溶质的原理与CAVH相相同，不同之处是采用中心静脉同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股颈
19、内静脉、股静脉或锁骨下静脉静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。液循环。2.CVVH肾内科肾内科通医附院通医附院置换液置换液静脉端静脉端血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）连接模式图（后稀释法）滤过液滤过液肝素泵取样口取样口血泵肾内科肾内科通医附院通医附院 标准标准应用高通量血液滤过器应用高通量血液滤过器中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环借助血泵驱动血液循环Qb：100 180 mlmin，Qf:1000 mlhr补充置换液补充置
20、换液 4500ml/hr肾内科肾内科通医附院通医附院 特点：特点：CVVH采用静脉采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达血流量可达100180 mlmin，一般采用，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前。用前稀释法时，稀释法时，CAVH置换液可增加到置换液可增加到48108 Ld。由。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度
21、，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除置换量的有效溶质清除量降低量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。比例，但肝素用量明显减少。肾内科肾内科通医附院通医附院 原理原理 CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为部分对流。当透析液流量为15 mlmin可使透析液中全可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从散机制清除。尿素清除率可从CA
22、VH的的9.5 mlmin增加增加至至23 mlmin，当透析液流量增加至，当透析液流量增加至50 mlmin左右时左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加，加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30 ml/min（2000 ml/hr）。3.CAVHD/CVVHD肾内科肾内科通医附院通医附院透析液透析液动脉(CAVHD)静脉(CVVHD)静脉端滤出液血滤器血泵透析液CAVHD/CVVHD连接模式图连接模式图肾内科肾内科通医附院通医附院 CAVHD 应用低通量透析器；应用低通量透析器；
23、透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin；透析液流量透析液流量(Qd)：1020mlmin。肾内科肾内科通医附院通医附院 CVVHD 应用低通量透析器；应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:50180mlmin；Qf：1000 mlhr；Qd：4500 mlhr。肾内科肾内科通医附院通医附院 CAVHD/CVVHD比比CAVH/CVVH有两大优点：有两大优点：能更多地清除小分子物质（弥散），对于重症能更多地清除小分子物质
24、（弥散），对于重症ARF或伴有或伴有MODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUN在在25mmolL以下；以下；每小时每小时 置换液量减少。置换液量减少。肾内科肾内科通医附院通医附院 原理原理 CAVHDF/CVVHDF也是在也是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，加上透析以弥补的基础上发展起来的，加上透析以弥补CAVH对氮质对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加清除不足的缺点。溶质清除率增加40。4.CAVHDF/CVVHDF肾内科肾内科通医附院通医附院动脉动脉(CAVHDF)静脉静脉(CVVHDF)静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器泵CAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透
25、析液肾内科肾内科通医附院通医附院标准标准 CAVHDF 应用高通量滤器；应用高通量滤器；补充置换液；补充置换液；透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb:50180 mlmin；Qf：28 mlmin；Qd：10-20 ml/min。CVVHDF特点特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100180 mlmin；Qf:1000 mlhr；Qd：2500mlhr;Qr:50L（现临床认为现临床认为70L/24hr），则称为），则称为HVHF。而。而HVHF(50Ld)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制可以降低血浆细胞因
26、子和细胞抑制因子水平。国内应用因子水平。国内应用HVHF治疗治疗MODS，证实，证实HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。高容量血液滤过(HVHF)8.HVHF肾内科肾内科通医附院通医附院 标准标准HVHF有两种方法：有两种方法：标准标准CVVH，超滤量维持在，超滤量维持在34 Lh；夜间标准夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量维持，白天开始超滤量6 Lh，超滤总量超滤总量60Ld。一般要求应用高通量滤器，。一般要求应用高通量滤器，面积面积1.6-2.2m2 ，补充置换液。，补充置换液。高容量血液滤过(HVHF)肾内科肾内科通医附院通医附院 1
27、9981998年年TettaTetta等提出等提出CPFACPFA，应用血浆滤过器连续分，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内,不需不需要补充置换液。要补充置换液。QbQb：5050200 ml200 mlminmin，QfQf：202030 mi30 miminmin。临床。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。CPFACPFA也可以与也可以与HFHF或或HDHD联合应用。联合应用。9.CPFA肾内科
28、肾内科通医附院通医附院动脉端动脉端静脉端静脉端滤滤过过液液血滤器血滤器血浆吸附器血浆吸附器CPFACPFA模式图模式图肾内科肾内科通医附院通医附院1、培养的肾小管上皮细胞（、培养的肾小管上皮细胞（5-7代）代）2、细胞鉴定、细胞鉴定3、细胞植入、细胞植入 （高通透性中空纤维支架，（高通透性中空纤维支架，0.3-0.4m2）4、RAD功能测定功能测定RAD功能测定：功能测定：重吸收功能重吸收功能：菊粉清除率等：菊粉清除率等 转运功能转运功能：Na+，葡萄糖（根，葡萄糖（根皮苷抑制），对氨马尿酸皮苷抑制），对氨马尿酸 代谢功能代谢功能：产氨功能、糖异生、：产氨功能、糖异生、GSH合成合成 免疫功能
29、免疫功能：IL10产生产生 内分泌功能内分泌功能：维生素：维生素D3活性活性10.RAD肾内科肾内科通医附院通医附院血液空心纤维空心纤维滤器滤器滤后血液滤后血液人工肾小管人工肾小管辅助装置辅助装置代代谢谢废废物物排排泄泄重吸收后回体内重吸收后回体内RDARDA模式图模式图肾内科肾内科通医附院通医附院肾内科肾内科通医附院通医附院肾内科肾内科通医附院通医附院四、四、CRRTCRRT的临床应用的临床应用肾内科肾内科通医附院通医附院CRRT在重症ARF中的应用重症患者在ARF的基础上可以合并心血管功能衰竭和脑水肿。传统的透析治疗可以迅速清除溶质和水，故容易导致低血压。而低血压可能加重肾脏损伤，延长急性
30、肾功能衰竭恢复的时间。脑水肿时，IHD可能引起致命性颅内压增高。CRRT可缓慢和等渗性去除液体，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻力和心输出量增加，改善心血管功能，并且溶质清除率高、营养改善好并能清除细胞因子。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，可以防止透析失衡综合征。由于血流动力学稳定，可以进一步保证脑灌注。这些都是CRRT独特的优点，为治疗重症ARF开辟了广阔的前景。肾内科肾内科通医附院通医附院ARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式。Bellomo等回顾了167例各种原因导致ARF的
31、危重病例，其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析)，83例予以连续血液滤过治疗(ACHD)，比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平，ACHD组均明显优于CDT组，且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于24个器官衰竭的患者，ACHD组存活率明显高于CDT组，分别为41%与29.8%(P0.025)。存在4个器官衰竭者，两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD，对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。肾内科肾内科通医附院通医附院严重全身炎症反应综合征SIRS是机体炎性细
32、胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征。SIRS是MODS的中间过程，MODS是SIRS发展过程中最严重的阶段。其主要病因是感染，其他原因包括急性坏死性胰腺炎、严重烧伤、出血性休克、严重创伤、大量输血等。SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体发生不可逆性休克及MODS等，其中一般最易受累的是肺，可发生急性肺损伤和ARDS。CRRT具有强大的对流作用，可有效地清除大量的中分子物质，其中包括相当数量的炎性介质，从而对SIRS的病程产生积极有益的影响。肾内科肾内科通医
33、附院通医附院 全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54 000D）以外，大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30 000D）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun、Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实持续血液滤过可有效地清除TNF-、IL-6、IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平
34、降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。肾内科肾内科通医附院通医附院急性呼吸窘迫综合征严重创伤、严重感染、严重休克、大量输血等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为ARDS。20多年来对ARDS进行了大量的研究，但是其病死率仍高达50%左右，是临床病死率极高的危重病，故需积极寻找有效的药物及新疗法。ARDS的治疗传统上强调积极处理原发病，及时实施呼吸支持与营养支持，适当控制液体进出量，维持水、电解质与酸碱平衡等。ARDS的病理生理与临床经
35、过基本上不依赖于特定的病因，其共同基础是肺泡-毛细血管的急性损伤，病理实质上是肺间质水肿。这种肺损伤的机制尚不完全明了，但是已确认它是SIRS的一部分，涉及炎性细胞的迁移与聚集以及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。近年研究表明，过敏毒素C5a可促进单核细胞合成TNF-、IL-1和IL-6，在病程早期起到了放大细胞因子产生的作用。严重的心肌抑制作用和循环衰竭也与补体活化有关。然而，临床应用抗内毒素抗体、抗TNF、IL-1、IL-6与IL-8以及抗细胞粘附分子的抗体或药物等并末取得预期的效果。因此可以考虑用CRRT来治疗。其可能的机制
36、为清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；CRRT中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。我院在急性坏死性胰腺炎、严重休克、大量输血等所致的8例ARDS病人中应用CRRT的初步结果显示，CRRT确可迅速、有效地明显改善病人肺氧合功能，可有效地维持液体平衡，而对循环影响很小。肾内科肾内科通医附院通医附院急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液激活中性粒
37、细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用CRRT清除有关炎性介质也许能减轻或阻止其对组织脏器的损伤。肾内科肾内科通医附院通医附院充血性心力衰竭(CHF)充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等，这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，心钠素(ANP)分泌增多，以及内皮素、
38、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化。虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响，但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱，从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canaud等对52例充血性心力衰竭、心功能IV级、肾功能正常的患者行VVSCUF治疗取得了良好的疗效。39例存活者治疗一个月后心功能得到了不同程度的改善。其中26例心功能恢复到 III级，13例恢复到II级。平均心胸比从0.680.15下降到0.620.10，胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。VV
39、SCUF对钠清除率很强，超滤1L液体可清除钠150mmol。静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。肾内科肾内科通医附院通医附院挤压综合征横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。
40、常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者予以血液滤过清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17KD，容易通过滤过膜。Nicolau等以猪为研究对象，静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH，超滤率为491 ml/h持续6小时，肌红蛋白清除率为总剂量的10.275.85%。1990年Wi nterberg等报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果，认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率
41、达700mg/h。而Bellomo等的研究中肌红蛋白的清除率为1.8g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有利于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。同时加强营养支持、纠正体液平衡紊乱、及时清除挤压坏死组织、纠正高钾血症等也是治疗成功的关键。肾内科肾内科通医附院通医附院肝功能衰竭暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、IL-1、IFN以及炎性介质如血小板活化因子(PA
42、F)、白三烯(LTs)等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说，血液净化治疗可望清除这些细胞因子和炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。慢性肝功能衰竭，我国以肝炎后肝硬化最常见，肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HR S)，病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明，肝肾综合征透析治疗效果不佳，但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时透析治疗能取得
43、满意疗效。笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进，脾切除手术后肝功能失代偿患者，出现HRS 2个月，经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复，透析治疗能取得满意疗效。国内有报道用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。肾内科肾内科通医附院通医附院CRRT在老年多脏器功能衰竭中的应用老年患者由于器官老化又往往伴有心、肺、脑、消化等多系统慢性疾病的基础，加
44、之长期饮食控制和消化吸收功能障碍、营养不良、全身抵抗力差、长期卧床以及呼吸道反复感染致低氧血症等可能加重上述慢性疾病。CRRT针对这类患者，不但能替代肾脏功能，以清除尿毒症毒素、维持容量平衡、纠正电解质与酸碱紊乱，而且对其他器官功能也有显著的有益作用，从而延长患者生存时间 肾内科肾内科通医附院通医附院心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活都会导致组织水肿与心肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。对药物的影响：CRRT
45、选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高。药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。肾内科肾内科通医附院通医附院肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使
46、用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能；重度血钠异常（160mmol/L）；高钾血症（6.5mmol/L）；重度酸中毒（PH7.1）。乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志，近年来已不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸中毒成功的报道。肾内科肾内科通医附院通医附院治疗前景CR
47、RT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等9-13，具有良好的应用前景。CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。但是由于CRRT机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、
48、前瞻性的临床研究，探讨CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响。肾内科肾内科通医附院通医附院CRRT技术CRRT机器有Prisma、BM25、Diapact CRRT、Acumen和 Multimat BIC等型号，均具备控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜；相应的安全报警设备、无菌置换液。使用CRRT一般还需要双腔管、管路等设备。通常持续24小时，在床旁操作，可以根据病情、需清除的水量制定治疗处方，抗凝根据病情调整。肾内科肾内科通医附院通医附院1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸橼酸钠、枸橼酸钠5、体外肝素化、体外肝素化6、无肝素法、
49、无肝素法7、其他、其他五、抗凝剂的应用五、抗凝剂的应用肾内科肾内科通医附院通医附院1、全身肝素化抗凝法、全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，中最常用的抗凝方法，一般一般患者，总剂量患者，总剂量=100u体重体重(kg)，由体外循环动脉端注，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量的入，透析开始注入总剂量的2/3，剩余的，剩余的1/3在以后在以后4h的的透析过程中注入，但在透析结束前透析过程中注入，但在透析结束前30分钟不再追加。分钟不再追加。常用剂量为首次剂量予常用剂量为首次剂量予20 Ukg；维持量为；维持量为515 U(kgh)或或500 Uh，大部分患者
50、获得满意的抗凝效果。，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。减少等。定时监测凝血时间。定时监测凝血时间。抗凝剂应用肾内科肾内科通医附院通医附院2、低分子肝素法、低分子肝素法 低分子肝素低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，是类新型抗凝药物，具有较具有较强的抗血栓作用强的抗血栓作用(阻断阻断Xa因子因子)和较弱的致出血作
