1、2010.5阮斐怡阮斐怡微生物检验与临床微生物检验与临床v 微生物实验室设立目的微生物实验室设立目的 协助临床医生诊断及治疗感染症。协助临床医生诊断及治疗感染症。检验结果提供抗生素治疗依据。检验结果提供抗生素治疗依据。提供流行病学数据供医院感染管制措提供流行病学数据供医院感染管制措 施参考。施参考。v 微生物实验室功能微生物实验室功能 检查及培养临床标本中的微生物。检查及培养临床标本中的微生物。正确鉴定临床上有意义的分离菌株。正确鉴定临床上有意义的分离菌株。对有意义的分离菌株进行药敏试验。对有意义的分离菌株进行药敏试验。提供快速正确的检验报告。提供快速正确的检验报告。成功分离病原菌成功分离病原
2、菌 标本收集、运送、保存标本收集、运送、保存 标本处理方法标本处理方法 医务人员专业知识医务人员专业知识 正确判读微生物培养报告正确判读微生物培养报告 选择适当治疗方法选择适当治疗方法v 成功治疗感染症因素成功治疗感染症因素分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统临床检验科全面质量管理系统临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最
3、有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临临 床床 检检 验验 科科全部检验流程中各分析阶段实验室检验错误全部检验流程中各分析阶段实验室检验错误 提供最佳的微生物病原菌发现率，使污染提供最佳的微生物病原菌发现率，使污染 率降至最低及培养结果容易判读。率降至最低及培养结果容易判读。提升实验室工作效率及病患照顾质量。提升实验室工作效率及病患照顾质量。降低医疗成本
4、。降低医疗成本。v 良好的微生物送检标本良好的微生物送检标本需要需要不需要不需要检验项目申请检验项目申请标本采集指南标本采集指南特 殊 安 全 防特 殊 安 全 防护护特殊安全防护处理特殊安全防护处理病人识别、评估病人识别、评估标本采集标本采集标本标签标本标签标本转运标本转运标本接收标本接收标本拒收标本拒收标本储存标本储存标本唯一标识标本唯一标识微生物实验室分析前处理流程图微生物实验室分析前处理流程图类型类型检测项目检测项目常常规规检检测测项项目目普通培养普通培养+鉴定鉴定厌氧菌培养厌氧菌培养+鉴定鉴定普通培养普通培养+鉴定鉴定+菌落计数菌落计数血培养血培养+鉴定鉴定血培养（厌氧菌）血培养（厌
5、氧菌）+鉴定鉴定药敏试验药敏试验特特殊殊检检测测项项目目革兰染色涂片革兰染色涂片抗酸染色涂片抗酸染色涂片分枝杆菌培养分枝杆菌培养沙门志贺菌培养沙门志贺菌培养霍乱弧菌培养霍乱弧菌培养嗜盐菌培养嗜盐菌培养大肠埃希菌大肠埃希菌O-157O-157培养鉴定培养鉴定B B群链球菌培养鉴定群链球菌培养鉴定v 检测项目一览表检测项目一览表v 标本采集部位标本采集部位非无菌部位非无菌部位无菌部位无菌部位眼血液耳骨髓呼吸道脑脊液肠胃道胸水泌尿道腹水皮肤关节液毛发 分析前分析前l标本采集l标本接收l标本拒收l标本储存标本收集与运送原则标本收集与运送原则l收集急性期真正病灶处的标本，不得受到邻近区域微生物收集急性期
6、真正病灶处的标本，不得受到邻近区域微生物的污染的污染l采用无菌器材收集标本，并装于坚固、密封的无菌器材中采用无菌器材收集标本，并装于坚固、密封的无菌器材中l收集收集“足量足量”的标本的标本l在病人使用抗生素或伤口局部治疗前收集标本在病人使用抗生素或伤口局部治疗前收集标本v 标本采集标本采集痰标本痰标本尿液标本尿液标本血液标本血液标本尿道、会阴部尿道、会阴部穿刺部位穿刺部位皮下感染皮下感染浅表伤口浅表伤口口腔、呼吸道口腔、呼吸道皮肤、黏膜皮肤、黏膜 污染！v 标本采集标本采集1.1.选择正确的解剖部位。下表列出了一些几乎为临床选择正确的解剖部位。下表列出了一些几乎为临床 提供不了什么有用信息的标
7、本。提供不了什么有用信息的标本。标本类型标本类型替代方法或建议替代方法或建议结肠造口术排出物呕吐物坏疽损伤（拭子）褥疮（拭子）牙周损伤（拭子）直肠周围脓肿（拭子）静脉曲张性溃疡（拭子）烧伤，伤口（拭子）不适合做细菌培养不适合做细菌培养送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物2.2.选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本，见下表。活检选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本，见下表。活检 或针头抽吸物是最佳的选择，一般不要用厌氧菌拭子标本。或针头抽吸物是最佳的选择，一般不要用厌氧菌拭子标本。决不要把厌氧菌培养的标本冷藏
8、，相反，要在室温下保存。决不要把厌氧菌培养的标本冷藏，相反，要在室温下保存。v 标本采集标本采集可接受材料可接受材料不可接受材料不可接受材料抽吸物（用注射器和针头）血液，骨髓培养艰难梭菌的大便外科组织经气管抽吸物经耻骨弓上抽吸的尿子宫内膜抽吸物鼻咽拭子前列腺液或精液大便或直肠拭子恶露痰经膀胱或导管排泄的尿子宫颈拭子微生物标本接受或拒绝标准及处理方式微生物标本接受或拒绝标准及处理方式项目项目拒绝标准拒绝标准处理方式处理方式标 本无标签，不处理对于非损伤方法获得的标本（尿、痰、咽标本），要再送一个新的标本。对于损伤程序获得的标本（针抽吸物、体液或组织），要和取样医生协商后，再处理标本。在报告上注明
9、问题，并记录所采取的措施。送检延迟，不处理提示送检者并要求再送一个标本。在患者报告上注明“延迟后接收”。检测信息有遗漏电话询问临床并记录，输入数据库检测项目与申请单不一致（如血培养开成一般普通培养）应打电话与临床联系，说明原因及改正方式，并将检验单据号记录，输入数据库。不合适的或泄漏的容器，不处理通知送检者并要求再送一个标本。在患者报告上注明问题和所采取的措施。标本类型/量不合适与送检者联系，指出不符合之处。要求一个能满足检测条件的标本。没有提供标本所适宜的条件（如厌氧送检的却用需氧送检、拭子标本没有适当的防干措施、需要转运培养基的却没有使用），不处理与送检者联系，阐明检测要求，指出不符合之处
10、。并要求一个能满足检测条件的标本。同一天内同一检测条件的重复标本（血除外），不处理将标本置于适宜的保护剂和正确的保存温度下。通知送检者，指出重复的情况。在报告上注明问题所在。v 血培养标本血培养标本1.1.血培养瓶适用的标本血培养瓶适用的标本血液、骨髓、脑脊液、胸腹水、关节液、腹透液等血液、骨髓、脑脊液、胸腹水、关节液、腹透液等无菌体液。无菌体液。2.2.血培养次数血培养次数对怀疑菌血症的成人患者，上海市院感办建议在不对怀疑菌血症的成人患者，上海市院感办建议在不同部位采集同部位采集2 2瓶需氧瓶或瓶需氧瓶或2 2套（套（1 1套为一瓶需氧和一套为一瓶需氧和一瓶厌氧）血培养标本。瓶厌氧）血培养标
11、本。研究证明研究证明：血培养只做一套的阳性检出率为血培养只做一套的阳性检出率为65%65%，做做2 2套和套和3 3套检出率分别为套检出率分别为80%80%和和90%90%。3.3.采血量采血量成人患者建议成人患者建议5-10ml/5-10ml/瓶。瓶。婴幼儿患者建议每瓶不少于婴幼儿患者建议每瓶不少于2ml2ml。4.4.采血时机采血时机抗菌药物使用之前。抗菌药物使用之前。寒战出现时至发热初期采集血培养最佳。寒战出现时至发热初期采集血培养最佳。5.5.血标本在需氧和厌氧瓶中的分配血标本在需氧和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶作为常规血培养的组合。推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶作为常规血
12、培养的组合。当采血量不能满足推荐采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。当采血量不能满足推荐采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。v 分析前血培养标本分析前血培养标本v 血培养标本血培养标本6.6.影响血培养采样因素影响血培养采样因素采样人员技术采样人员技术采集部位采集部位穿刺部位消毒工作穿刺部位消毒工作采样数量与时机选择采样数量与时机选择v 血培养标本血培养标本7.7.特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议急性高烧：急性高烧：10min10min内，由不同部位抽取内，由不同部位抽取2 2套标本。套标本。非急性高烧疾病：非急性高烧疾病：24h24h内，由不同部位
13、抽取内，由不同部位抽取2-32-3套标本，每套套标本，每套间隔间隔3h 3h。急性心内膜炎：在急性心内膜炎：在1 12h2h内不同部位采集内不同部位采集3 3套血标本，如果套血标本，如果2424h h后阴性，再采集后阴性，再采集3 3套以上的血标本。套以上的血标本。亚急性心内膜炎：亚急性心内膜炎：24h24h内从内从3 3个不同部位采个不同部位采3 3套，每套间隔套，每套间隔 15min 15min，如，如24h24h内为阴性，要再采内为阴性，要再采2-32-3套。套。急性脓毒病：急性脓毒病：10min10min内从不同的部位采内从不同的部位采2 23 3套。套。可疑急性原发性菌血症、脑膜炎、
14、骨髓炎、关节炎或肺炎。可疑急性原发性菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎。应在不同部位采集应在不同部位采集2 23 3套血标本。套血标本。不明原因发热，如隐性脓肿、伤寒热和波浪热，从不同体位不明原因发热，如隐性脓肿、伤寒热和波浪热，从不同体位采集采集2 23 3套，间隔套，间隔1h1h，如，如24h24h内为阴性，需再采内为阴性，需再采2-32-3套。套。8.8.皮肤消毒皮肤消毒血培养瓶口应以血培养瓶口应以75%75%酒精的消毒剂处理。酒精的消毒剂处理。彻底消毒皮肤，并用彻底消毒皮肤，并用75%75%酒精由内往外的方向酒精由内往外的方向涂抹去除碘酒液，以涂抹去除碘酒液，以避免碘酒污染避免碘酒污
15、染血培养液。血培养液。v 血培养标本血培养标本v 血培养容器血培养容器需氧血培养瓶需氧血培养瓶厌氧血培养瓶厌氧血培养瓶血培养瓶应室温放置，血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。v 血培养容器血培养容器中和抗生素血培养瓶中和抗生素血培养瓶真菌真菌/分枝杆菌血培养瓶分枝杆菌血培养瓶血培养瓶应室温放置，血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。1.1.血管导管及腹膜透析导管培养是监测血流感血管导管及腹膜透析导管培养是监测血流感染源方法之一。染源方法之一。2.2.标准方法：由导管抽取标准方法：由导管抽取20ml20ml血液，进行血培血液，进行血培养；导管周围的皮肤消毒，然后以无菌剪刀养；导管周围的皮肤消毒
16、，然后以无菌剪刀取下约取下约5 5公分公分长度导管尖，置于无菌容器中送长度导管尖，置于无菌容器中送检；再由另一处静脉端抽血进行血培养。检；再由另一处静脉端抽血进行血培养。3.3.实验室将导管尖于培养基上滚动数次后进行实验室将导管尖于培养基上滚动数次后进行培养，如果菌落数培养，如果菌落数1515CFU/TiPCFU/TiP以上，则认为血以上，则认为血流感染是可能与导管有关。流感染是可能与导管有关。v 血管导管培养血管导管培养4.4.导管尖于培养基上滚动数次后进行培养，如导管尖于培养基上滚动数次后进行培养，如果菌落数果菌落数15CFU15CFU，可能有意义分离菌：可能有意义分离菌：白色念珠菌白色念
17、珠菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 A A群链球菌群链球菌 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌5.5.导管血培养阳性时间较静脉血培养早二小时，可能导管血培养阳性时间较静脉血培养早二小时，可能为导管引起的血流感染。为导管引起的血流感染。v 血管导管培养血管导管培养v 尿液标本尿液标本1.1.收集方法收集方法 中段尿中段尿 无菌导尿管收集无菌导尿管收集 耻骨上方穿刺抽取耻骨上方穿刺抽取2.2.标本收集后若无法立即送检应置于冰箱（标本收集后若无法立即送检应置于冰箱（4-84-8 ）待送，）待送，4 4 保存不可超过保存不可超过6 6小时小时。v 尿液标本尿液标本1.1.培养培养18-24h18-24h观察
18、平板上菌落情况，连续两天无细菌观察平板上菌落情况，连续两天无细菌 生长，报告生长，报告“培养两天无细菌生长培养两天无细菌生长”。2.2.若培养出三种以上细菌，标本可能污染，建议重新若培养出三种以上细菌，标本可能污染，建议重新送检。送检。3.3.尿液中发现任何细菌，并不一定表示尿路感染。尿液中发现任何细菌，并不一定表示尿路感染。一般而言，菌落计数在一般而言，菌落计数在10105 5/ml/ml以上代表真正感染；以上代表真正感染；10104 410105 5/ml/ml感染可能；感染可能；22种视为污染；种视为污染；若病人已服抗生素，若病人已服抗生素，10104 4/ml/ml也可能是感染。也可能
19、是感染。1.1.收集标本中粘液或血液的部分收集标本中粘液或血液的部分2.2.使用转运培养基或无菌容器运送使用转运培养基或无菌容器运送v 粪便标本粪便标本v 粪便标本容器粪便标本容器 标本量标本量大大 标本量小标本量小v 伤口、组织、厌氧标本伤口、组织、厌氧标本1.1.厌氧培养标本，应采集后厌氧培养标本，应采集后15-30min15-30min内转运，内转运，避免长时间暴露空气中。厌氧菌标本不可冷藏。避免长时间暴露空气中。厌氧菌标本不可冷藏。2.2.脓肿与疖最好以脓肿与疖最好以针筒针筒直接由病灶处抽取。直接由病灶处抽取。3.3.清除伤口表面坏死组织，采集深层部位标本。清除伤口表面坏死组织，采集深
20、层部位标本。4.4.组织标本应放置于无菌容器中，在容器中放置少量生理盐组织标本应放置于无菌容器中，在容器中放置少量生理盐水防止标本干枯。水防止标本干枯。量少时量少时伤口、脓液伤口、脓液送检方法送检方法5.5.选择合适部位采集用于厌氧菌培养的标本见下表。选择合适部位采集用于厌氧菌培养的标本见下表。可接受材料可接受材料不可接受材料不可接受材料抽吸物（用注射器和针头）血液，骨髓培养艰难梭菌的大便外科组织经气管抽吸物经耻骨弓上抽吸的尿子宫内膜抽吸物鼻咽拭子前列腺液或精液直肠拭子恶露痰经膀胱或导管排泄的尿子宫颈拭子v 伤口、组织、厌氧标本伤口、组织、厌氧标本v 痰标本痰标本1.1.标本收集前，须先用标本
21、收集前，须先用温开水漱口刷牙。漱口刷牙。2.2.收集收集清晨病人肺病人肺深部咳出痰液。痰液。3.3.置于无菌密闭容器中运送，在置于无菌密闭容器中运送，在2 2小时内小时内 送达实验室。送达实验室。1.1.痰革兰染色涂片：痰革兰染色涂片：决定标本收集是否适当。决定标本收集是否适当。一般上皮细胞一般上皮细胞2525个个/LP/LP（低倍镜视野），认为（低倍镜视野），认为此标本受口腔污染，培养结果仅供参考。此标本受口腔污染，培养结果仅供参考。v 合格痰判断标准合格痰判断标准上皮细胞上皮细胞白细胞白细胞1252510102252510-2510-25325252525410-2510-25252551
22、01025251.1.脑脊液、胸腹水、关节腔液等无菌体液应无菌收集。脑脊液、胸腹水、关节腔液等无菌体液应无菌收集。2.2.最好最好2ml2ml以上。以上。3.3.无菌体液应做厌氧培养。无菌体液应做厌氧培养。4.4.脑脊液、生殖道、眼、耳标本不要冷藏。脑脊液、生殖道、眼、耳标本不要冷藏。5.5.迅速将标本送至实验室。迅速将标本送至实验室。v 其它标本其它标本v 分枝杆菌培养抗酸涂片分枝杆菌培养抗酸涂片1.1.痰液痰液（培养及抗酸涂片）（培养及抗酸涂片）指导病人于清晨以温开水刷牙漱口。指导病人于清晨以温开水刷牙漱口。肺深部咳出痰液最佳，量多为宜。肺深部咳出痰液最佳，量多为宜。痰液分别收集痰液分别收
23、集3 3次标本。（一天内）次标本。（一天内）2.2.尿液尿液 分枝杆菌培养：留取清洁中段尿。分枝杆菌培养：留取清洁中段尿。抗酸涂片：留取抗酸涂片：留取24h24h尿或全夜尿，静止尿或全夜尿，静止2 2小时弃上清留小时弃上清留 取沉渣送检。取沉渣送检。3.3.脑脊液脑脊液（培养及抗酸涂片）（培养及抗酸涂片）需要需要2ml2ml以上。以上。v 诊断肺结核及分枝杆菌培养结果比较诊断肺结核及分枝杆菌培养结果比较1234抗酸涂片64819198分枝培养709199100阳性率比较阳性率比较建议：抗酸涂片及分枝杆菌培养应同时送检以提高阳性率。建议：抗酸涂片及分枝杆菌培养应同时送检以提高阳性率。标本的转运和
24、储存标本的转运和储存l所有标本必须立即送交实验室，必须在2h内。l厌氧培养的临床标本，适宜的转运首先取决于所获标本的体积。标本应于采集后15-30min内转运，厌氧培养标本应避免过长时间暴露于空气中。l对环境敏感的微生物包括志贺菌、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）。所以对脑脊液、生殖道、眼或内耳标本不要冷冻。标本的转运和储存标本的转运和储存l血培养瓶不论是在接种标本前或后都应室温放置，不要放入冰箱冷藏。l将临床标本或感染性物质转运到实验室，不管距离如何，转运的标本必须正确地标记、包装，在转运过程中应以密闭运输箱运送。返回2 细菌培养标本接种须知细菌培养标本接种须知 标本种类标本
25、种类培养基培养基革兰涂片革兰涂片备注备注血平板血平板巧克力巧克力中国蓝中国蓝XLDXLDTCBSTCBS山梨醇麦山梨醇麦康凯康凯增菌增菌下呼吸道标本用无菌棉签沾取痰标本与平板上，再接种。尿液中段尿用1ul定量接种环，导尿、耻骨穿刺尿用10ul定量接种环接种。脑脊液巯基乙酸肉汤（离心）收到标本立即接种。离心取沉淀接种，剩余沉淀接种增菌液中增菌。穿刺液腹透液用巯基乙酸肉汤增菌（离心）收到标本立即接种。离心取沉淀接种。腹透液标本将剩余沉淀接种巯基乙酸肉汤中增菌。留置针导管导管在血平板上滚动接种。鼻咽拭子生殖道眼耳部粪便一般培养先接种血平板、中国蓝、XLD平板，并用SBG增菌液35孵育6h后，转种XL
26、D平。沙门、志贺菌培养先接种XLD平板，并用SBG增菌液35孵育6h后，转种XLD平板。霍乱弧菌副溶血弧菌培养先用碱性蛋白胨水增菌35孵育6h后，转种TCBS平板。0157肠出血性大肠杆菌引流液脓、伤口组织巯基乙酸肉汤先用无菌器械尽量将组织捣碎，再接种培养基，将剩余物接种增菌液中。其他厌氧菌培养接种厌氧血平板、LBK、CNA做厌氧培养，另需接种做需氧培养。培养基的质控培养基的质控l外观检查l无菌试验 l生长试验及生化试验 培养基质控必须的基本条件培养基质控必须的基本条件l要求实验室保存参考菌种；l实验前和实验时检验培养基质量；l清晰记录质控实验非常重要；l必须有一份NCCLS M-22-A3（
27、商品微生物培养基质量保证指南）作为参考工具书。试剂质控试剂质控表1常用试验试剂质量控制试剂试剂阳性对照阳性对照阴性对照阴性对照监测频率监测频率氧化酶铜绿假单胞菌大肠埃希菌每次新配制时及使用中每个工作日触酶金黄色葡萄球菌A群链球菌每个工作日凝固酶金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌每个工作日靛基质大肠埃希氏菌肺炎克雷伯1%蛋白胨水：每次新配制时及使用中。靛基质试剂：每次新配制时及使用中。甲基红大肠埃希氏菌肺炎克雷伯葡萄糖蛋白胨水：每次新配制时及使用中。甲基红试验试剂：每次新配制时及使用中。VP肺炎克雷伯大肠埃希氏菌葡萄糖蛋白胨水：每次新配制时及使用中。VP试验试剂：每次新配制时及使用中硝酸盐还原大肠埃希氏
28、菌洛菲不动杆菌（质控菌株）每次新配制时及使用中三氯化铁奇异变形杆菌大肠埃希氏菌每次新配制时及使用中Optochin肺炎链球菌化脓性链球菌每次做Optochin试验时做质控杆菌肽化脓性链球菌肺炎链球菌每次做杆菌肽抑制试验时做质控-内酰胺酶大肠埃希菌（ATCC35218）金黄色葡萄球菌（ATCC25923）每个新批号及每次使用时触酶葡萄球菌属微球菌属链球菌属肠球菌属G+球菌革兰涂片阳性阴性七叶苷阳性、6.5Nacl阳性肠球菌属链球菌属需氧革兰阳性球菌鉴定流程图需氧革兰阳性球菌鉴定流程图中等大小、黄或灰白、溶血或不溶血的菌落小、黄色菌落报微球菌属金黄色葡萄球菌呋喃唑酮葡萄糖发酵上机+试管血浆凝固酶葡
29、萄球菌微球菌属24h溶血+G+球菌触酶+葡萄球菌、微球菌鉴定流程图葡萄球菌、微球菌鉴定流程图G+球菌触酶A群链球菌杆菌肽CAMPBAP溶血其他检测疑 问Optochin试验肺炎链球菌G+矛头状双球菌、脐窝状菌落耐药其他敏感胆汁溶菌+敏 感阳 性B群链球菌其他检测七叶苷：或6.5Nacl：链球菌鉴定流程图链球菌鉴定流程图G+球菌触酶七叶苷阳性、6.5Nacl阳性肠球菌属上机可能屎肠球菌可能粪肠球菌阿拉伯糖：-；山梨醇：+阿拉伯糖：+；山梨醇：-肠球菌鉴定流程图肠球菌鉴定流程图G-杆菌氧化酶+产绿色素，有生姜味，溶血双糖-/-、42生长+可能绿脓杆菌上机YesYesNoNo肠杆菌科+IMVIC+可
30、能大肠埃希菌双糖:A/A H2S:动力:+尿素:上机YesNo结 合 菌 落 特征：中 国 蓝上 呈 深 蓝 色菌落Yes双糖：A/A动力：-I：-鸟氨酸：-赖氨酸：+结合菌落特征：大而厚实、光亮、凸起、灰白色粘液型菌落，可挑出粘液丝可能肺炎克雷伯菌No需氧革兰阴性杆菌鉴定流程图需氧革兰阴性杆菌鉴定流程图嗜血杆菌痰标本疑似菌其他标本疑似菌上机上机菌落特征：BAP不生长；巧克力培养基上呈小至中等、无色、半透明灰色菌落，粘性且有鼠臭味副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌X因子-V因子-XV因子+X因子-V因子+XV因子+NoYesYesNo嗜血杆菌鉴定流程图嗜血杆菌鉴定流程图在TCBS平板上见扁平、深绿色、
31、粘有辛辣味的菌落氧化酶：+Yes0%Nacl：；4%Nacl：+8%Nacl：+；10%Nacl：付溶定位：红色NoYesNo可能副溶血弧菌上机转种血平板副溶血弧菌鉴定流程图在TCBS平板上见扁平黄色菌落可能是霍乱，溶藻进一步鉴定+血清凝集等革兰染色着色不均念珠菌定位平板绿色镜下圆形、卵圆形折光性较强孢子白色念珠菌、都柏林念珠菌粉红色可能克柔念珠菌可能热带念珠菌蓝灰色紫色白色可能光滑念珠菌酵母菌属上机无菌体液（血、csf、胸腹水等）念珠菌属鉴定流程图念珠菌属鉴定流程图芽管实验+念珠菌定位平板应用菌名定位颜色白色念珠菌绿色热带念珠菌蓝灰克柔念珠菌粉红色、表面毛燥光滑念珠菌紫色、光滑其它念珠菌白色
32、等 常见革兰氏阴性杆菌的生化反应（氧化酶阴性）细菌血平板中国兰定位双糖IMVPCU动力鸟赖H2S苯丙山梨醇大肠中灰扁中兰扁红色+/+-ddd-肺克大中白凸白带兰蓝色+/+-+d-+-鲍曼中白凸中粉无色+/-+-阴沟中灰扁中粉扁兰色-/+-d+-+-+摩根中灰(溶血)灰粉扁无色-/+-+-+普变迁徙生长无色-/+奇变迁徙生长无色-/+-+-+弗劳地小灰扁带兰d+/+-+-+-+-+-粘质中灰粉色绿色-/+-+-+-+d:表示不定厌氧标本的接种厌氧标本的接种l厌氧标本的接种：l化脓性感染标本或穿刺液等：将标本涂布于厌氧血平板、LBK平板等培养基第一区，四区划线接种后，立即置于含厌氧发生袋、厌氧指示
33、剂的厌氧罐中35厌氧培养。l此外，将标本涂布玻片，待干燥后，进行革兰染色显微镜检。厌氧菌鉴定厌氧菌鉴定l孵育48-72小时后检测所有培养平板。l记录生长的每一种菌的形态，描述包括：大小、形状、混浊、色素、凹陷、溶血情况。l对每一种生长的菌落进行耐氧试验：挑取单个菌落，分别接种到巧克力平板、血琼脂平板和厌氧血平板。巧克力平板和血琼脂平板放置355%CO2环境，厌氧血平板放置35厌氧环境下培养。若巧克力平板和血琼脂平板48小时孵育后无生长，厌氧血平板48小时孵育后生长，为专性厌氧菌。l将耐氧试验中挑出的厌氧菌进行革兰染色l选择相应的鉴定系统进行鉴定。l肠杆菌科：肠杆菌科：当试验粪便中分离的沙门菌和
34、志贺菌株时，只有氨苄西林、喹诺酮和TMP/SMZ可用于常规试验报告。另外，对沙门菌属的肠道外感染分离株，应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素。对CSF分离株，头孢噻肟和头孢曲松将取代头孢噻吩和头孢唑啉的试验和报告。l肺炎链球菌：肺炎链球菌：对脑脊液的肺炎链球菌分离株，应该用可靠的MIC法测试并常规报告青霉素和头孢噻肟或头孢曲松或美罗培南的敏感性。对这些分离株，也应该用MIC法或纸片法测万古霉素的敏感性。对其他部位的分离株，可用苯唑西林纸片筛选试验。如抑菌环直径19mm，就应该测试青霉素和头孢噻肟或头孢曲松的MIC。l链球菌属：链球菌属：对分离自血液与正常无菌部位（如脑脊液、血液、骨髓）的草绿色
35、链球菌，应该用MIC法测试青霉素的敏感性。l 青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、氧氟沙星的纸片法解释标准 仅用于-溶血链球菌。不同感染部位标本抗生素选用原则不同感染部位标本抗生素选用原则CLSI/NCCLS建议核实抗菌药物敏感性试验结果和确证菌株鉴定建议核实抗菌药物敏感性试验结果和确证菌株鉴定 细菌或菌群细菌或菌群类类a未曾报告过的不常见表型，和未曾报告过的不常见表型，和/或因技术错误造成的结果或因技术错误造成的结果类类b在已知的规则中可能不常见的表型，在已知的规则中可能不常见的表型，和和/或因技术错误造成的结果或因技术错误造成的结果革兰阴性菌革兰阴性菌肠杆菌科（任何种）肠杆菌科（任何种）亚胺培南
36、亚胺培南-I或或R阿米卡星阿米卡星-R氟喹诺酮类氟喹诺酮类-R氟劳地枸橼酸杆菌氟劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属肠杆菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属氨苄西林、头孢唑啉，或头孢噻氨苄西林、头孢唑啉，或头孢噻吩吩-S大肠埃希菌大肠埃希菌ESBL确认阳性确认阳性克雷伯菌属克雷伯菌属氨苄西林氨苄西林-SESBL确认阳性确认阳性普通变形杆菌普通变形杆菌普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属氨苄西林氨苄西林-S沙门菌属沙门菌属第第3代头孢菌素代头孢菌素-I或或Rd氟喹诺酮类氟喹诺酮类-I或或R；或奈啶酸；或奈啶酸-Rd铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星同庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星同时时-R嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦
37、芽窄食单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类-S复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑-R流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨曲南氨曲南-NS碳青霉烯类碳青霉烯类-NS第第3代头孢菌素代头孢菌素c-NS氟喹诺酮类氟喹诺酮类-NS氨苄西林氨苄西林-R及及-内酰胺酶阴性内酰胺酶阴性阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸-R任何细菌任何细菌对所有常规试验中的抗菌药物菌对所有常规试验中的抗菌药物菌耐药耐药v 分析后分析后MRS(MRS(耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌)主要细菌主要细菌：金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌。耐药特点耐药特点：MRS对头孢类和其他内酰胺酶类如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，派拉
38、西林/三唑巴坦和亚胺培南在体外可显示活性但临床应用无效。这是因为决大多数文献报告的MRS感染用内酰胺酶类疗效差，而且缺乏令人信服的临床数据证实这些药临床有效。1.5 1.5 下列细菌的耐药特点下列细菌的耐药特点 ESBLs(ESBLs(超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶)（20102010年已修正）年已修正）产生的细菌：产生的细菌：主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌及奇异变形杆菌产生。耐药特点：耐药特点：对青霉素类，头孢菌素、单环内酰胺酶类抗生素耐药，即使体外可显示活性但临床应用无效。通常对碳青霉烯类，头霉素类及酶抑制剂复合制剂敏感。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 对亚胺培南天然耐药。v 分析后分析后分
39、析后结果报告的管理分析后结果报告的管理l初级报告：当实验室出现临床上可能引起生命危象的检测结果、检测到传染病报告（如：志贺菌、沙门菌、霍乱弧菌、分枝杆菌等）、临床特别要求提早给予试验结果信息时、出现疑难菌株时，给予临床的一种口头报告方式，以方便临床及时采取措施。当试验获得最终结果时，必须完成正式报告。l正式报告：专用微生物检验报告，报告单上应有必需的病人信息、标本信息、检测结果、检测人员信息等。如遇特殊情况需要手写，必须经负责人签字和盖章方可生效。l所有检验报告都以统一格式电脑打印发出。l由微生物室负责人或其指定人员负责审核。l审核报告前须先阅读质控结果，只有质控结果通过才可进行审核工作。l药
40、敏数据的审核。l警告值的核对。l罕见结果的核对：脑脊液、血培养（除凝固酶阴性的细菌外）等无菌体液、脓、伤口、厌氧菌标本出现稀有细菌时，须告知微生物室负责人，经确认后方可发出报告。形态学检查，少见的细菌形态以及细菌鉴定应由多位微生物工作人员共同讨论，只有意见达成共识方能出具报告。分析后结果报告的管理分析后结果报告的管理l 分枝杆菌阳性报告须经微生物室负责人或其指派人员复核方可报告，立即联系临床医师和填写传染病报告及危急值报告。l 鉴定出沙门菌、志贺菌、脑膜炎双球菌、霍乱弧菌等传染病细菌，应立即填写传染病报告，经微生物室负责人或其指派人员审核签字后方可报告。l 血培养和脑脊液、标本染色涂片发现或
41、培养出细菌后，应立即做危急值报告。特殊结果的核对l取万古霉素MH平板。l加104CFU/ml菌液至MH平板上，加样最好在制备好菌悬液后 15min内完成。l35孵育16-20小时。l判断结果：有无细菌生长。l细菌悬液的配制：先配制0.5McF的菌悬液，再做10稀释，点种12l。VA-MIC接种l 葡萄球菌（金葡、路邓、表葡、腐生、溶葡）l 肠球菌（粪肠、屎肠）l 链球菌（A群、B群、肺双）l 肠杆菌科 H2S、苯丙、尿素、I、氨基酸 l 不动杆菌（鲍曼、洛菲）l 非发酵（绿脓、粪产碱、洋葱、嗜麦芽）l 肠道细菌鉴定l 卡他对临床常见细菌的识别方法对临床常见细菌的识别方法l布鲁氏菌l人心杆菌l腐
42、蚀艾肯菌l金氏金氏菌l多杀巴斯德斯对临床少见细菌的识别方法对临床少见细菌的识别方法定位平板定位平板l念珠菌l尿道菌定位l沙门菌l金葡菌l付溶血弧菌临床微生物检验需要积极主动与临床沟通临床微生物检验需要积极主动与临床沟通一、为什么要积极主动与临床沟通？二、沟通些什么内容？三、怎样沟通？一、为什么要积极主动与临床沟通？1.检验医学是一门为临床服务的学科；2.临床微生物检验是病原学诊断，对临床诊治非 常重要；3.检验医学和临床医学都在快速发展，需要检验临床双方沟通，才能做好。二、沟通什么内容？l分析前质控程序：标本采集。l分析中：微生物检验的新发展,微生物检验流程.l报告要与临床沟通。三、如何与临床
43、沟通？三、如何与临床沟通？l通过各种形式的学习、培训及宣传活动；l电话、咨询l课题合作l定期向临床发布细菌耐药监测结果等Case 1Case 1 病例病例1 1，男，68岁。2008年7月初患者偶尔发现背部有一蚕豆大小肿块，皮色正常，微有压痛，无发热。肿块未处理，一月后增鸡蛋大小。其后，病变先后扩散至肺部、椎管、右髋等多部位，病人先后在浙江、上海多家医院住院诊治7次，肺部穿刺吸脓均未检出检出细菌、抗酸杆菌。2009年8月入住我院感染科，9月14日行右髋切开引流术。微生物室进行床边采样接种，9月22日从引流液、组织等培养出新型隐球菌。9月24日，临床根据微生物检验结果，该用抗真菌治疗方案，9月2
44、6日，病情即好转，10月13日康复出院。Case 2Case 2l病例2，女，66岁。15年前患者无明显原因及诱因左眉出现绿豆大小鲜红丘疹，多次到附近医院就诊，药物治疗，疗效不佳。后皮疹渐增多、增大，部分融合成溃疡，渐向面、颈、腋下发展，时有破溃、结痂。先后到中国医学科学院皮肤病医院等多家医院诊治，期间进行过皮肤病理活检、创面细菌培养、真菌培养、PPD试验、ELISPOT试验及皮肤组织分枝杆菌检查。血常规白细胞3.47109/L，真菌培养阴性，细菌创面多次培养出MRSA，分枝杆菌检查阴性，PPD试验及ELISPOT试验阳性。按非典型分枝杆菌感染治疗，效果不佳。2010年2月26日再次入住我院皮肤科，2月29日，性嘴唇结痂软化术，采集新鲜组织行细菌培养，再次培养出MRSA，采用抗MRSA治疗，3月11日，病情好转出院。小结小结lCAP的标准和要求不是高精尖、高科技而是实验室基本要达标和要做到的基础标准。lCAP的标准和要求不是繁琐、复杂而是细致。lCAP的标准和要求是以人为本，人性化管理，人的安全放在第一位。lCAP的宗旨是：持续不断改进。总结总结l在重复中寻求变异。l在个别中寻求规律。
