1、帕洛诺司琼预防帕洛诺司琼预防PONV的临床应用的临床应用华中科技大学同济医学院同济医院麻醉教研室2016-6-6关于PONV PONV（postoperative nausea and vomiting）为最常见的麻醉并发症 发生率：占全部住院手术病人的20%-37%，大手术达35%-50%，高危病人可达70%-80%，日间手术病人为20%-80%PONV主要发生在手术后6小时(早期PONV)或24小时内(晚期PONV)，但也可能持续达天甚至更久ASPAN:美国围麻醉期护理学会 住院手术0hrs2-6hrs24hrsEarlyPONVLatePONVDelayedPONV门诊手术0hrsDis
2、charge24hrsEarlyPONVPDNV（院外恶心呕吐）DelayedPONV防治防治PONV效果判定的金标准是达到效果判定的金标准是达到24h的无恶心呕吐的无恶心呕吐早期早期晚期晚期延迟性延迟性PONV的分类影响手术效果和预后：影响手术效果和预后：影响患者服药和进食，增加手影响患者服药和进食，增加手 术患者疼痛等不适感，严重者可致伤口破裂。术患者疼痛等不适感，严重者可致伤口破裂。PONVPONV是患是患 者手术满意度低的重要原因者手术满意度低的重要原因导致并发症：导致并发症：严重者可发生食管破裂，吸入性肺炎、严重者可发生食管破裂，吸入性肺炎、眼球玻璃体脱落、水以及电解质和酸碱平衡紊乱
3、等眼球玻璃体脱落、水以及电解质和酸碱平衡紊乱等增加医疗支出：增加医疗支出：增加患者在增加患者在PACUPACU时间、时间、整体住院费用整体住院费用 1.Anesth Analg 1999;89:6528.2.British Journal of anaesthesia,2001,86(2):272-274.456456例患者调查结果显示：恶心呕吐、疼痛和气例患者调查结果显示：恶心呕吐、疼痛和气管插管为三大最不希望结果管插管为三大最不希望结果1,21,2。PONV的危害肠内环境变化肠内环境变化抗菌素抗菌素,内毒素内毒素机械感受器机械感受器化学感受器化学感受器内脏感受器内脏感受器迷走神经迷走神经传
4、入纤维传入纤维胃肠扩张胃肠扩张炎症损伤炎症损伤脑干内脑干内CRTZCRTZ化学感受器催吐区化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药,强心甙强心甙,麦角制剂麦角制剂,电解质紊乱电解质紊乱,酸中毒酸中毒,尿毒症尿毒症运动性恶心运动性恶心前庭迷路系统前庭迷路系统小脑小脑高级中枢如边缘系高级中枢如边缘系统和视觉皮层等统和视觉皮层等视觉视觉,味觉味觉,嗅觉嗅觉,疼痛疼痛,低低血压血压,缺氧缺氧,颅内压增高颅内压增高呕吐中枢呕吐中枢位于延髓位于延髓参与呕神经递质：参与呕神经递质：乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素5-
5、5-羟色胺羟色胺PONV的发生机制高危因素高危因素低危因素低危因素有争议因素有争议因素未被证实因素未被证实因素女性笑气手术类型肥胖非吸烟者ASA I或II级麻醉师的经验月经周期PONV史术前兴奋使用胃管插管术前焦虑晕动症史大剂量的新斯的明或吡啶斯的明术后疼痛个体不同术后阿片类药物镇痛CYP2D6基因携带者术后活动面罩吸入类麻醉药血流动力学不稳定通入80%氧气减少PONV麻醉时间腹腔镜手术年龄偏小苏醒时间非酗酒者采用苯二氮卓类止吐药围手术期液体的种类和数量Clinical Medicine Insights:Therapeutics,2010:387-399.PONV的影响因素1.1.女性、女性
6、、2.2.非吸烟患者、非吸烟患者、3.3.有有PONVPONV史、史、4.4.使用阿片类镇痛药使用阿片类镇痛药Apfel CC.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from cross-validations between two centers.Anesthesiology 1999;91:693700危险因素危险因素个数个数女性女性1非吸烟者非吸烟者1PONV或者晕或者晕动症史动症史1术后使用阿术后使用阿片类镇痛药片类镇痛药1总计总计04PONVPONV发
7、生率发生率危险因素个数危险因素个数成人PONV风险评估模型（Apfels 简化评分系统）Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting，Anesth Analg 2014;118:85113美国临床麻醉学会（美国临床麻醉学会（SAMBASAMBA）术后恶心呕吐）术后恶心呕吐(PONV)(PONV)管理指南（管理指南（20142014）药品药品剂量剂量证据等级证据等级给药时间给药时间证据等级证据等级阿瑞匹坦40mg 口服A2麻醉诱导时A2卡索匹坦150mg 口服A3麻醉诱导时罗拉匹坦70-2
8、00mg口服A3麻醉诱导时地塞米松4-5mg静注A1麻醉诱导时A1晕海宁1mg/kg 静注A1氟哌利多0.625-1.25mg静注A1手术结束时A1麻黄素0.5mg/kg肌肉注射A2异丙嗪6.25-12.5mg静注A2氟哌啶醇0.5-2mg肌肉/静脉注射A1甲强龙40mg静注A2东莨菪碱透辟贴剂A1手术前2hA1羟哌氯丙嗪5mg静注A1多拉司琼12.5mg静注A2手术结束时A2雷莫司琼0.3mg 静注A2手术结束时A2格拉司琼0.35-3mg静脉注射A1手术结束时A1昂丹司琼4mg静脉，8mg口服A1手术结束时A1托烷司琼2mg静注A1手术结束时专家共识预防PONV常用药物Consensus
9、Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting，Anesth Analg 2014;118:85113氟哌利多+地塞米松（A1）5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（A1）5-HT3受体拮抗剂+氟哌利多（A1）5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+氟哌利多（A2）PONV防治指南（SAMBA 2014）司琼类、氟哌利多和司琼类、氟哌利多和DXM被认为是被认为是PONV防治最有效的药物防治最有效的药物 第二代5-HT3受体拮抗剂（5-HT3 RA）独特的分子结构；独特的药理学特性：受体结合具有高选择性、高亲和力；血浆半衰期
10、长达血浆半衰期长达 40 h。预防CINV首选。Anesthesia&AnalgesiaAugust 2008，107(2)（麻醉与镇痛）帕洛诺司琼 简 介Candiotti KA,et al.Anesth Analg.2008;107:445-451.Kovac A,et al.Anesth Analg.2008;107:439-444.帕洛诺司琼预防PONV的两项III 期临床研究（Study 1和Study 2）门诊病人门诊病人住院病人住院病人帕洛诺司琼临床研究（III期）Study 1:门诊患者 (US，n=574)Study 2:住院患者 (Europe，n=544)患者随机分组分层
11、安慰剂 vs PALO 剂量 Interactive voice response systemPlaceboPALO 0.025 mg IVPALO 0.050 mg IVPALO 0.075 mg IV(1)n=135(2)n=136(1)n=136(2)n=136(1)n=137(2)n=137(1)n=138(2)n=135M/F pts:择期接受腹腔手术和妇科手术Female pts：择期接受妇科手术和乳腺外科手术 PONV史/晕动病史 非吸烟者 性别 PONV史/晕动病史 非吸烟者 手术类型试验设计试验设计：随机、双盲、安慰：随机、双盲、安慰剂剂平行平行对对照照 的多中心的多中心临
12、临床研究床研究帕洛诺司琼临床研究（III期）术前用药：咪达唑仑或芬太尼 麻醉诱导：丙泊酚或硫喷妥钠;美索比妥；司可林;罗库溴铵,顺式阿曲库铵,维库溴铵,或美维库铵麻醉维持：N2O ，O2；罗库溴铵,顺式阿曲库铵或维库溴铵吸入麻醉：异氟烷,地氟烷 或 七氟醚镇 痛：芬太尼或舒芬太尼 拮 抗：新斯的明（2.5 mg IV）和 格隆溴铵 止吐方案：麻醉诱导开始前即刻静脉注射相应剂量的帕洛诺司琼止吐方案：麻醉诱导开始前即刻静脉注射相应剂量的帕洛诺司琼 试验试验方法：麻醉和止吐方案方法：麻醉和止吐方案帕洛诺司琼临床研究（III期）*Statistically significant at P 0.016
13、6(for primary analyses);analysis by logistic regression.Statistically significant at P 0.05(for secondary analyses);analysis by logistic regression.*Statistically significant at P 0.0166(for primary analyses);analysis by logistic regression.Statistically significant at P 0.05(for secondary analyses)
14、;analysis by logistic regression.*Primary endpointsPrimary endpoints%of Patients*Study 1Study 2试验结试验结果（果（CR）:PALO预预防防术术后后24h、24-72h、72h恶恶心呕吐效果心呕吐效果显显著著CR：无呕吐，无：无呕吐，无补补救治救治疗疗措施措施帕洛诺司琼临床研究（III期）预预防防恶恶心效果心效果：PALO有效改善患者有效改善患者术术后重度后重度恶恶心心*Statistically significant vs placebo at P1小时 Apfel评分3分（女性，有PONV或晕动
15、症病史，非吸烟者，术后使用阿片类药物）排除标准 孕妇及哺乳期妇女 BMI31kg/m2 长期大量吸烟、酗酒、药物滥用或精神病患者 严重呼吸系统、心血管疾病或肝肾功能异常患者 4周内接受过化疗或8周内接受过放疗的患者 术前48小时内用过其他止吐药物者 对5-HT3受体拮抗剂禁忌或过敏者 心电图提示Q-T间隙延长者 研究方案：麻醉诱导前缓慢静脉注射（10秒）托烷司琼5mg（A组）或帕洛诺司琼0.25mg（B组）术中使用地塞米松10mg静脉推注 术中不使用其他止吐药物 术后镇痛：氢吗啡酮0.16mg/ml，背景剂量1-2ml/h，PCA1-2ml，锁时10分钟 双盲观察 术后2，6，24，48，72
16、小时随访结果结果 完全有效率（CR：无呕吐）0-24h24-48h48-72h0-72hA组（托烷司组（托烷司琼琼5mg）14/30（46%）21/30（70%）29/30（96%）11/30（37%）B组（帕洛诺组（帕洛诺司琼司琼0.25mg）27/30（90%）28/30（93%）30/30（100%）25/30（83%）卡方卡方13.01760.0001.01713.611P值值0.0000.0000.3130.000 完全控制率（CC：无呕吐且完全无恶心）0-6h0-24h24-48h48-72h0-72hA组（托烷司组（托烷司琼琼5mg）27/30（90%）7/30（23%）13/3
17、0（43%）29/30（96%）5/30（17%）B组（帕洛诺组（帕洛诺司琼司琼0.25mg）28/30（93%）19/30（63%）22/30（73%）30/30（100%）15/30（50%）卡方卡方0.2189.7745.5541.0177.500P值值0.6400.0020.0180.3130.006 恶心呕吐程度恶心分度（无/轻/中/重，例数）呕吐分度（0/1/2/3，例数）0-24h24-48h48-72h0-24h24-48h48-72hA组（托烷司琼5mg）7/1/15/714/9/4/329/1/0/014/11/5/0 21/6/3/029/1/0/0B组（帕洛诺司琼0.25mg）19/5/3/322/6/1/130/0/0/027/2/128/2/0/030/0/0/0P值0.0000.0020.1610.0000.0000.161PALO预防PONV 结 论 有效减少门诊手术和住院手术患者PONV的发生 预防术后24h呕吐效果显著 有效减轻手术患者恶心程度 长效止吐，有效减轻患者围手术期PONV发生率 不良反应与安慰剂无显著差异，无剂量相关性，且与第一代5-HT3RA的不良反应类似 0.075mg是PALO预防PONV的最低有效剂量0.25mg：5ml。杭州九源基因工程有限公司谢谢谢！谢！
