1、 抑郁和痴呆症状的临床识别和处理抑郁和痴呆症状的临床识别和处理提纲提纲o 抑郁的表现o 痴呆的表现o 两者的联系与区别o 如何处理林肯林肯崔永元崔永元奥黛丽赫本奥黛丽赫本凡高凡高海明威海明威三毛他们都是有心理和行为问题的病他们都是有心理和行为问题的病人！人！张国荣张国荣罗斯福罗斯福三毛三毛尼克松尼克松邱吉尔邱吉尔抑郁的表现抑郁的表现 主要表现：主要表现：持续的心境低落、兴趣减退持续的心境低落、兴趣减退 认知功能障碍认知功能障碍 自杀观念或行为自杀观念或行为 生物学症状等生物学症状等 抑郁心境(depression)自责自罪（guilty）无望感（hopeless）伤心伤心（tearfultea
2、rful）沮丧沮丧（sad）自卑感（low self-esteem）焦虑（anxiety）常见的躯体主诉神经系统 头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中 肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常 疼痛、瘙痒、麻胀感 睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系统 胀气感、餐后不适、反酸、嗳气、恶心、食欲减退、腹痛、便秘、腹泻循环、呼吸系统 心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、心前区不适、胸痛、胸部压榨感泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群 发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫
3、功能改变 各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例高7用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%)胡满基,等.上海精神医学.2009;21(3):156-159.头晕待查其他*各类头痛睡眠障碍PHQ-9：9条目患者健康问卷各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例一项对综合医院神经内科躯体不适患者采用PHQ-9进行的抑郁症状调查研究，有效问卷306份研究结果显示，各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例较高*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等50.0%86.7%53.7%47.8%抑郁人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7Rudisch B,et
4、 al.Biol Psychiatry.2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD,et al.J Gen Intern Med.2006 Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率约30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癫痫伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿尔茨海默病(AD)癫痫冠状动脉疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常见神经系统疾病和心血管疾病伴发抑郁比例较高8多发性硬化(MS)多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%中国综合医院门诊患者抑郁焦虑障碍患病率
5、高，识别率低9发表年份作者医院诊断工具/诊断标准抑郁障碍患病率焦虑障碍患病率抑郁焦虑识别率样本量 发表杂志2012何燕玲北京、上海、广州、成都和长沙，15家三甲综合医院MINIDSM-IV-时点患病率，8.57%(抑郁障碍共病率49.4%)16.5%(焦虑)8,487中国心理卫生杂志终身患病率，9.34%2011黄雨兰成都，3家三甲综合医院MINIDSM-IV时点患病率，19.33%时点患病率，14.10%29.63%1,780临床精神医学杂志终身患病率，24.61%终身患病率，15.17%2011史丽丽北京，1家三甲综合医院MINI14.7%8.2%18.90%621协和医学杂志2010张素
6、辉北京，3家三甲综合医院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中国心理卫生杂志2009史丽丽北京3家三甲综合医院神内科MINI20.2%9.1%34.9%529中国心理卫生杂志Auguste D:第一个临床与病理案例（1906）50岁发病，看Dr.Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事,言语混乱,理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫 步态和感觉异常 四年半年后死亡个案 VTS_01_0.IFO “以前那个人已经走了，不再在这里以前那个人已经走了，不再在这里”高锟爵士，1933年11月4日出
7、生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。高锟夫人黄美芸叙述：自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题；2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾；2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。及早发现，全面关怀及早发现，全面关怀痴呆的表现痴呆的表现o ADo VDo 其他ADAD的三大核心症状的三大核心症状A-日常生活自理能力下降日常生活自理能力下降（ADL.activi
8、ty of daily living）B-精神行为异常精神行为异常(BPSD.Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹易怒、易激惹/情感反应减弱等情感反应减弱等C-认知功能障碍认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、记忆下降、失语、失认、失用等失用等。123456789MMSE年年改编自 Feldman et al.Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease.1st ed.1998.u遗忘：短期记忆下降、重复提问u爱好兴趣丧失，有违道德
9、的行为u工具性功能受损u命名不能u认知障碍进展:失语/迷路/执行功能障碍uBADL受损u照料形式变换MCI轻度痴呆轻度痴呆中度痴呆中度痴呆重度痴呆重度痴呆随疾病进展，随疾病进展，ADAD症状进行性加重症状进行性加重051015202530u轻度主观感觉u客观记忆损害u功能基本正常u激越u睡眠模式改变 u全面依赖:穿衣/喂食/沐浴终末期终末期u卧床、失禁u缄默uBADL丧失诊断诊断轻度向中度转化轻度向中度转化BADL=基本日常生活能力.临床表现o 通常起病于5060岁，隐袭起病o 全面性痴呆o 伴发其他精神症状，即痴呆的行为和心理症状（Psychological and behavioral s
10、ymptoms of dementia,BPSD)：认知、情感、行为、人格o 神经系统症状与体征16临床表现o 记忆障碍:早期突出和核心症状 -早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,不能完成新任务 -似曾相识和旧事如新 -近记忆发展至远记忆损害 -错构,虚构 -自知力逐渐丧失17临床表现o 视空间和定向障碍:早期症状之一 -在熟悉环境中迷路 -临摹立体图困难o 言语障碍:特定模式 -首先语义学出现障碍:找词困难,用词不当,病理性赘述,阅读和书写困难 -继之出现失命名 -错用词句,语句颠倒,不知所云或缄默 18临床表现o 失认 -感觉功能正常,但不能认识或鉴别物体 -不能识别物体,地点
11、,面容o 失用 -理解和运动功能正常,但不能执行运动 -不能完成系列动作 -不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣19临床表现o 智力障碍 -智力包括既往获得的知识,经验以及运用这些知识和经验,解决新问题,形成新概念的能力 -与思维记忆注意力密切相关 -全面性衰退:理解推理判断抽象概括和计算20临床表现o 智力障碍 -思维迟钝缓慢 -抽象逻辑差:不能区分异同,不能分析归纳 说话自相矛盾而不能觉察o 人格改变 -额/颞叶受损常见 -既往人格特点的发展或向另一极端偏离 -懒散退缩多疑自私不负责任不顾社会规范性脱抑制 -并非必然出现,精心看护可改善 21临床表现o 精神症状 -部分继发于人格改变或
12、认知缺陷 -30%出现妄想,非系统偷窃被害贫困嫉妒 -10%存幻听,13%存幻视 -40-50%出现历时短暂的抑郁,情感淡漠,欣快,焦虑和激惹 -方雍生等(1990)报道160例AD早期症状,56%病人以功能性精神障碍为主,缺乏明确痴呆症状 22临床表现o 进食睡眠行为障碍 -食欲常减退 -约半数睡眠节律紊乱 -动作重复刻板古怪o 灾难反应 -主观意识自己智力缺损,却极力否认,在应激状况下产生的继发性激越 23临床表现o 夕阳综合征 -见于过度镇静,精神药物不能耐受,躯体疾病的老人 -环境改变 -倦睡精神混乱共济失调或意外摔倒24临床表现o Capgras综合征 -不认识自己亲人而认为是骗子顶
13、替冒充o Klver-Bucy综合征 -一种与颞叶功能有关的行为异常 -视觉认识不能,不能识别亲人面貌或镜中的自我 -用口探索物体,强迫性咀嚼口香糖或抽烟,触摸眼前物体,食欲过度25临床表现o 神经系统可有肌张力增高,震颤等锥体外系症状,也可出现强握等原始反射,晚期可见癫痫发作26病程与预后o 第一期（早期）：13年，以近记忆障碍、学习新知识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常o 第二期（中期）：210年，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理
14、或不能自理 -CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：背景节律缓慢27病程与预后o 第三期（后期）：812年，呈明显痴呆状态，生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发作 -CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：弥漫性慢波o 预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡28诊断o 确定痴呆综合征存在：临床精神检查中智能检查、临床量表评定，如MMSE、HDS等及韦氏智力测试等o 病因学诊断：主要是排除性诊断，排除其他所有特异性原因所致痴呆后，如MID、外伤性痴呆、酒精性痴呆、癫痫性痴呆等o 确诊需依赖病理诊断，即脑组织活检
15、或尸检29鉴别诊断o 血管性痴呆与ADo 抑郁性假性痴呆与AD o 老年良性健忘症（BSF）与ADo 其他 30血管性痴呆与AD的鉴别VDAD起病较急，常有高血压史隐渐病程波动或阶梯恶化进行性缓慢进展早期症状神衰综合征近记忆障碍精神症状以记忆障碍 为主的全面痴呆局限性痴呆判断力、自知力较好判断力、自知力丧失人格改变不明显有人格改变情感脆弱淡漠或欣快神经系统局限症状和体征如早期多无局限性体征病理反射、偏瘫CT多发梗塞、腔隙和弥漫性脑皮质萎缩软化灶Hachinski评分7431与抑郁性痴呆综合征（DSD）的鉴别诊断o DSD起病和求医间隔时间较短o DSD既往多有情感障碍病史o DSD有抑郁心境和
16、妄想者较多o AD行为衰退与认知障碍一致o DSD睡眠障碍更重，常有早醒o DSD自知力保存，在鼓励或提示下记忆测验成绩常有改进32与抑郁性痴呆综合征（DSD）的鉴别诊断o AD表现有特征性言语贫乏，可伴有错语症，DSD则否o 结构性成像研究显示，DSD也可出现脑密度减低和痴呆病人类似的脑室/脑比值增大，但此发现的预后意义尚不清楚o DSD的功能性成像研究，如PET显示不对称的额叶代谢低下，左侧较明显，用抗抑郁药治疗好转后可恢复正常。AD则更常显示双颞叶代谢低下o DSD结局尚未确定，有报道44例DSD病人经治疗后都恢复病前认知水平，8年后随访，89%出现AD33老年良性健忘症（BSF）与AD
17、BSFAD记忆障碍近事记忆受损，对事件的某些细节准确回忆存在困难开始近记忆受损，以后远记忆同时受损自知力良好，对记忆不好感到负担或主动求医，并力图设法弥补记忆缺陷，以适应正常生活、工作和社交活动无自知力，对记忆障碍泰然处之精神病性症状无常见34两者的关系两者的关系概述概述1Mega et al,Neurology 1996;46(1):130135;2Gauthier et al,Int Psychogeriatr 2002;14(4):389404欣快欣快焦虑焦虑抑郁抑郁异常行为异常行为 激越激越淡漠淡漠妄想妄想易激惹易激惹幻觉幻觉脱抑制脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%
18、47%35%轻度轻度1 18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度中度2 28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度重度1 1概述 解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32BPSD的临床鉴别-抑郁症项目项目 痴呆痴呆ADAD抑郁症抑郁症 病病史史病病程程 起病时间起病时间不明确不明确，发展缓慢，发展缓慢病前常无精神病史病前常无精神病史家人常不能即使发现病人的功能家人常不能即使发现病人的功能变化变化 较准确较准确的发病时间，发展的发病时间，发展迅速迅速病前常有精神病史病前常有精神病
19、史家人能即时发现病人的功家人能即时发现病人的功能变化能变化 主主诉诉和和行行为为 病人病人常不诉说常不诉说认知功能缺失认知功能缺失病人对认知缺失的病人对认知缺失的描述含混不清描述含混不清病人常病人常掩盖掩盖功能的缺陷功能的缺陷病人病人努力努力完成任务完成任务病人常表现出病人常表现出无所谓无所谓情绪情绪不稳和肤浅不稳和肤浅病人常病人常诉说诉说认知功能的缺认知功能的缺失失病人可有较多认知障碍主病人可有较多认知障碍主诉诉病人病人关注关注功能的缺陷功能的缺陷病人病人不愿努力不愿努力完成简单的完成简单的任务任务病人常表露出强烈的病人常表露出强烈的苦闷苦闷情绪情绪低落低落常很明确常很明确BPSD的临床鉴别
20、-抑郁症项项目目 痴呆痴呆抑郁症抑郁症临临床床特特点点 行为改变与认知功能障碍行为改变与认知功能障碍的严重程度的严重程度平行平行 “昼轻夜重昼轻夜重”不常见不常见 注意的引起和集中常有缺注意的引起和集中常有缺陷陷对提问常给予错误的回答对提问常给予错误的回答近记忆近记忆损害较远记忆明显损害较远记忆明显特殊时段的记忆缺失不常特殊时段的记忆缺失不常见见病人对抗抑郁病人对抗抑郁治疗反应治疗反应不不明显明显 行为改变与认知功能行为改变与认知功能障碍的严重程度障碍的严重程度不平不平行行 “昼轻夜重昼轻夜重”常见常见注意的引起和集中常注意的引起和集中常保持好保持好提问的多是提问的多是“不知道不知道”近远记忆
21、损害近远记忆损害一样严一样严重重特殊时段或事件有记特殊时段或事件有记忆缺失忆缺失病人对治疗反应较佳病人对治疗反应较佳痴呆的治疗与照料痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006)抑郁症状的处理药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择42Practice Gui
22、deline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.2010Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.20102010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点43 循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当 选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安
23、全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等 选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑44Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.2010 患者的偏好 既往治疗反应 相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用 共患精神疾病及躯体疾病 潜在的药物相互作用 半衰期 费用中国抑郁障碍防治指南（第二版）o 较第一版来说，第二版新增加了近几年来影响较大的国际抑
24、郁防治指南的内容，重点突出了循证证据分级。o 氟哌噻屯美利曲辛（黛力新）没有取得抑郁症治疗适应症，由于其疗效不持久，撤药反应大，有可能引起严重的不良反应（如迟发性运动障碍），缺乏循证依据，不推荐作为治疗抑郁症的常规药物。抑郁、焦虑(功能性躯体综合征)的药物治疗o充分了解各种抗抑郁药物的作用机制（正、副作用）：权衡躯体和精神症状的比重，合理的合并用药，药物作用机制互补 SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰 SNRI:度洛西汀、文拉法辛、NaSSA：瑞美隆（米氮平）抗抑郁药物的增效剂：作用于DA系统，中枢抑制作用，特别是协同治疗呕吐、腹泻等胃肠功能紊乱，以及各种慢性疼痛障碍
25、，药理机制相当于多潘立酮或“必利”镇静、抗焦虑药物：苯二氮卓类；受体阻滞剂；抗焦虑药物：丁螺环酮、坦度螺酮o充分了解功能性躯体综合征的病理-生理机制：交感功能亢进症状群（5-HT综合征）、副交感功能亢进症状群 功能性胃肠病（如肠激惹、神经性呕吐、腹胀）的机制和治疗 慢性疼痛（瘙痒）的机制和临床治疗 2011年中国专家共识推荐治疗神经系统疾病伴抑郁患者应注意药物相互作用o 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理基本原则：n 药物治疗：o 急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程6-8周o 巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持4-6个月o 维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症n 其他：心理治疗，家庭社会支持，综合干预n 注意药物相互作用n 情况严重或治疗反应差者应及时请精神专科会诊或转诊神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-747总结o 综合医院患者抑郁发病率高，识别率低，抑郁严重影响躯体疾病的预后o 基于评估的治疗(MBC)是抑郁症治疗的新趋势，可快速识别抑郁患者，改善抑郁患者的治疗结局o PHQ-9是简单、可信且有效的抑郁筛查、评估工具o 左洛复可作为抑郁症患者初始治疗的佳选50Q&A51
