1、1l 痴痴 呆呆 精精 神神 行行 为为 障障 碍碍 -临床识别与管理临床识别与管理.2内容提要内容提要l 概述概述l 临床表现与评估临床表现与评估l 临床管理策略临床管理策略l 非药物干预非药物干预l 药物干预药物干预l 照料者干预照料者干预.3内容提要内容提要l 概述概述l 临床表现与评估l 临床管理策略l 非药物干预l 药物干预l 照料者干预.4 50岁发病，看Dr.Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事,言语混乱,理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫 步态和感觉异常 四年半年后死亡个案 VTS_01_0
2、.IFO Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64Auguste D:第一个临床与病理案例（第一个临床与病理案例（1906）.5“以前那个人已经走了，不再在这里”高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。高锟夫人黄美芸叙述：自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题；2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物
3、,需要24小时贴身照顾；2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。.6 于是之于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(龙须沟)、王掌柜(茶馆)等都被奉为当代艺术经典。从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护。他 忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片茶馆王掌柜剧照.7 及早发现，全面关怀.8 家庭、社会带来沉重负担 2010年美国阿尔茨海默病报告年美国阿尔茨海默病报告1.Alzheimer
4、s Association,2010 Alzheimers Disease Facts and Figures,Alzheimers&Dementia,Volume 6.9 也给中国带来沉重负担中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿1；北京协和医院张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1%2；中国阿尔茨海默病患者已达600万，给患者、家庭、社会带来沉重负担。所有致残疾病中，痴呆是老年人群发生精神残疾的主要原因(占43.5)，并主要引起一级精神残疾3。1.2010中国卫生统计
5、年鉴,中华人民共和国卫生部官方网站 2.Zhang ZX,et al.Arch Neurol,2005,62:447-453.3.陈曦，等.广东省成人精神残疾主要致残原因和对策分析J.中国康复医学杂志,2009(10):938-941.4.The global burden of disease:2004 update.World Health Organization 2008.10神经炎斑神经炎斑神经纤维缠结神经纤维缠结 氧化氧化胆碱能系统受损胆碱能系统受损认知功能等异常认知功能等异常兴奋性毒性兴奋性毒性A A蛋白蛋白生成和沉积生成和沉积神神经经细细胞胞死死亡亡 重要发病机制-A生成和沉积
6、Jeffrey L.Cummings.Alzheimers Dissease.N Engl J Med 2004;351:56-67CHEICHEI主要作用靶点主要作用靶点NMDANMDA拮抗剂主要作用靶点拮抗剂主要作用靶点.11123456789MMSE年年改编自 Feldman et al.Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease.1st ed.1998.u遗忘：短期记忆下降、重复提问u爱好兴趣丧失，有违道德的行为u工具性功能受损u命名不能u认知障碍进展:失语/迷路/执行功能障碍uBADL受损u照料形式变换MCI轻度痴呆
7、轻度痴呆中度痴呆中度痴呆重度痴呆重度痴呆随疾病进展，AD症状进行性加重051015202530u轻度主观感觉u客观记忆损害u功能基本正常u激越u睡眠模式改变 u全面依赖:穿衣/喂食/沐浴终末期终末期u卧床、失禁u缄默uBADL丧失诊断诊断轻度向中度转化轻度向中度转化BADL=基本日常生活能力.12AD的三大核心症状A-日常生活自理能力下降日常生活自理能力下降（ADL.activity of daily living）B-精神行为异常精神行为异常(BPSD.Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹易怒、易激惹/情感反应减弱
8、等情感反应减弱等C-认知功能障碍认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等记忆下降、失语、失认、失用等王维治，罗祖明等.人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章 痴呆，P25.13概述 痴呆精神行为症状痴呆精神行为症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia,BPSD）:是是病人临床症状的主要表现形式之一：病人临床症状的主要表现形式之一：在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为 症状（先后或同时）；症状（先后或同时）；与其他症状（认知
9、）即独立又关联；与其他症状（认知）即独立又关联；恶化病情；恶化病情；严重影响病人生活质量增加痛苦严重影响病人生活质量增加痛苦/独立生活危险性；独立生活危险性；严重影响照料者的生活质量。严重影响照料者的生活质量。.14精神病精神病性症状性症状幻觉幻觉1 1妄想妄想1 1身份身份识别障碍识别障碍2 2情感情感症状症状抑郁抑郁1 1情感情感淡漠淡漠1 1情感情感高涨高涨1 1焦虑焦虑1 1脱抑制脱抑制1 1行为行为症状症状异常异常运动行为运动行为1 1易激惹易激惹1 1激越激越/攻击攻击行为行为1 1刻板刻板行为行为3 3睡眠睡眠紊乱紊乱1 1食欲亢进食欲亢进4 4进食进食紊乱紊乱1 1性性功能亢进
10、功能亢进4 4概述概述1Cummings.Neurology.1997;48(suppl 6):S10-S16;2Mendez MF et al.J Nerv Ment Dis.1992;180:94-6;3Nyatsanza S,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2003;74:1398-402;4Burns A et al.Br J Psychiatry.1990;157:86-94.15概述.16Lovestone&Gauthier 2000 概述概述恶恶化化情 绪认知功能功能自主性行 为运 动 力AD 病病 程程 的的 进进 展展.17概述1Meg
11、a et al,Neurology 1996;46(1):130135;2Gauthier et al,Int Psychogeriatr 2002;14(4):389404欣快欣快焦虑焦虑抑郁抑郁异常行为异常行为 激越激越淡漠淡漠妄想妄想易激惹易激惹幻觉幻觉脱抑制脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%轻度轻度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度重度1.18概述概述 解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829
12、-32.19精神行为症状病因精神行为症状病因神经精神神经精神症状症状人格人格环境因素环境因素痴呆痴呆伴随其他异常伴随其他异常感觉系统缺陷感觉系统缺陷医源性疾病医源性疾病个人史个人史情感缺陷情感缺陷大脑功能异常大脑功能异常Benoit et al,JNHA,2006认知水平障碍认知水平障碍人际关系人际关系概述概述 .20内容提要内容提要l 概述概述l 临床表现与评估临床表现与评估l 临床管理策略临床管理策略l 非药物干预非药物干预l 药物干预药物干预l 照料者干预照料者干预.21抑郁心境(depression)自责自罪（guilty）无望感（hopeless）伤心伤心（tearfultearfu
13、l）沮丧沮丧（sad）自卑感（low self-esteem）焦虑（anxiety）.22情感淡漠情感淡漠(Apathy)缺乏兴趣缺乏兴趣(Lack of interest)社交活动减少(withdrawn)面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机(amotivation).23激惹（agitation）穿衣/脱衣（dressing/underessing）睡眠紊乱（sleep disturbance）乱串乱串（pacing）游荡游荡（aimless walking）重复动作（repetitive action）.24攻击行为（aggression）.25脱抑制(disinhibition
14、).26错认(misidentification).27幻觉.28妄想(delusion).29BPSD的临床鉴别的临床鉴别-抑郁症抑郁症项目项目 痴呆痴呆ADAD抑郁症抑郁症 病病史史病病程程 起病时间起病时间不明确不明确，发展缓慢，发展缓慢病前常无精神病史病前常无精神病史家人常不能即使发现病人的功能变家人常不能即使发现病人的功能变化化 较准确较准确的发病时间，发展迅速的发病时间，发展迅速病前常有精神病史病前常有精神病史家人能即时发现病人的功能变家人能即时发现病人的功能变化化 主主诉诉和和行行为为 病人病人常不诉说常不诉说认知功能缺失认知功能缺失病人对认知缺失的病人对认知缺失的描述含混不清描
15、述含混不清病人常病人常掩盖掩盖功能的缺陷功能的缺陷病人病人努力努力完成任务完成任务病人常表现出病人常表现出无所谓无所谓情绪情绪不稳和肤浅不稳和肤浅病人常病人常诉说诉说认知功能的缺失认知功能的缺失病人可有较多认知障碍主诉病人可有较多认知障碍主诉病人病人关注关注功能的缺陷功能的缺陷病人病人不愿努力不愿努力完成简单的任务完成简单的任务病人常表露出强烈的病人常表露出强烈的苦闷苦闷情绪情绪低落低落常很明确常很明确.30BPSD的临床鉴别的临床鉴别-抑郁症抑郁症项目项目 痴呆痴呆抑郁症抑郁症临临床床特特点点 行为改变与认知功能障碍的严重行为改变与认知功能障碍的严重 程度程度平行平行“昼轻夜重昼轻夜重”不常
16、见不常见 注意的引起和集中常有缺陷注意的引起和集中常有缺陷对提问常给予错误的回答对提问常给予错误的回答近记忆损害较远近记忆损害较远记忆记忆明显明显特殊时段的记忆缺失不常见特殊时段的记忆缺失不常见病人对抗抑郁病人对抗抑郁治疗反应治疗反应不明显不明显 行为改变与认知功能障碍的行为改变与认知功能障碍的严重程度严重程度不平行不平行“昼轻夜重昼轻夜重”常见常见注意的引起和集中常保持好注意的引起和集中常保持好提问的多是提问的多是“不知道不知道”近远记忆损害常用样严重近远记忆损害常用样严重特殊时段或事件有记忆缺失特殊时段或事件有记忆缺失病人对治疗反应较佳病人对治疗反应较佳.31BPSD的临床鉴别的临床鉴别-
17、谵妄谵妄谵妄谵妄痴呆痴呆发病急性缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间则加重一天之内无变化病期几小时到数周几个月或数年觉醒度降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏选择性，注意分散相对地不受影响相对地不受影响定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向常有障碍记忆力即刻记忆力受损即刻记忆力受损 远近记忆受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉常见（视觉）较少见言语不连贯使用词句困难睡眠清醒周期常被打乱时睡时醒躯体疾病或药物中毒可单独或同时存在常少见.32BPSD评定工具评定工具.33内容提要内容提要l 概述l 临床表现与评估l 临床管理策略临床管理策略l 非药物干预l 药物干预l 照料者干预.
18、34痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006).35#音乐疗法、音乐疗法、香薰治疗、香薰治疗、宠物疗法宠物疗法或其它方法或其它方法+路易体痴呆慎路易体痴呆慎用用Kaycee M.Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia.JAMA.2005;293:596-608干预策略干预策略-BPSDBPSD处理流程处理流程.36治疗目标 延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率 减少抗精神病药物的使用.37BPSD 药物治疗.38
19、循证医学证据-胆碱酯酶抑制剂改善BPSDNhi-Ha Trinh,et al,Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis.JAMA.2003;289:210-216.39美金刚美金刚对对行为症状的总体疗效行为症状的总体疗效 荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE 20)NPI,访谈 中重度AD(MMSE 20)LS 相对基线的
20、平均变化(SE)（治疗周数）改善恶化Gauthier et al.Poster at ICAD 2006.40 6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20),与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)美金刚改善患者NPI单项评分妄想幻觉激越/攻击抑郁焦虑欣快淡漠/不关心脱抑制易激惹/不稳定异常运动行为睡眠障碍食欲/进食障碍发生率*7570656055504540 美金刚 安慰剂 *p0.05Gauthier et al,Int J Geriatr Psychiatry 2007.41妄想1.00.80.60.40.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻觉抑郁/心境恶劣焦虑情感高涨/欣快情感淡
21、漠/漠不关心脱抑制异常运动行为夜间行为恶化改善*p0.05LS 平均变化(SE)安慰剂美金刚*激越/攻击性*易激惹,情绪不稳*食欲/进食*NPI 分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚Gauthier S et al.IntJGeriatrPsychiatry 2005;20:459-464;Tariot et al.JAMA 2004;291:371.42药物种类药物种类靶靶 症症 状状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻
22、击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为精神药物治疗.43老年期痴呆防治指南老年期痴呆防治指南（2007）对抗精神病药使用的建议对抗精神病药使用的建议治疗一定要针对“靶症状”以最小有效量进行治疗根据病情变化动态调整药物剂量起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用.44CATIE-AD 研究非典型抗精神病药物可以控制BPSDSultzer DL,Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group):Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications
23、in Alzheimers disease:phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial.Am J Psychiatry 2008;164:844854.45国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004).46护养院中喹硫平治疗认知功能下降护养院中喹硫平治疗认知功能下降40200-20-40-60安慰剂卡巴拉汀喹硫平与基线相比SIB分数的变化*6周治疗时间恶化恶化改善改善Ballard C,et al.BMJ 2005;330:874.47非典型抗精神病药物的使用非典型抗精神病药物的使用 Add your title
24、 in here体重增加体重增加糖尿病糖尿病(血糖升高血糖升高)帕金森综合征帕金森综合征迟发性运动障碍迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡嗜睡 奥氮平（1.3%）vs 安慰剂（0.4%）脑血管事件脑血管事件 利培酮（1.3%）vs 安慰剂（0.6%）.48“适应症外适应症外使用使用非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率精神病药物治疗相关的死亡率高高1.6-1.71.6-1.7倍倍 。”绝对危险未
25、报绝对危险未报道。道。FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议http:/www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(Accessed March 2006)死亡原因不同死亡原因不同 大多数与心脏相关大多数与心脏相关(心衰心衰,猝死猝死)或感染或感染(肺炎肺炎)。.49建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗试图采用非典型抗精神病药物单一治疗滴定剂量直至出现治疗效果滴定剂量直至出现治疗效果继续治疗数周或数月继续治疗数周或数月再次评估逐渐减小或增大剂量逐渐减小或增大剂量再次评估考虑另一种药物低剂量起始,但加量缓慢如果有效
26、如果无效.50卡巴拉汀可减少卡巴拉汀可减少AD治疗中治疗中抗精神病药物的使用抗精神病药物的使用J Am Med Dir Assoc 2006;7:1216.51护养院研究护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加停用美金刚造成精神药物使用增加（Fillit et al Poster CINP 2008）*P0.05;*P0.01;*P0.001Patients with increased utilization(%)（Psychotropic drug class）Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,
27、adjusted for baseline psychotropic use onlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics*.52干预策略干预策略-非药物干预非药物干预一线选择一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态.53Cohen-
28、Mansfield J.Am J Geriatr Psychiatry.2001;9:361-81;Caltagirone et al.Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.人员培训人员培训特设的活动特设的活动社会接触社会接触:宠物、一对一、家庭录像宠物、一对一、家庭录像照料者支持照料者支持过渡性过渡性医疗医疗/护理干预护理干预(助听器助听器,行为治疗行为治疗,疼痛处理疼痛处理)感官改善感官改善:音乐音乐,按摩按摩,光照治疗光照治疗干预策略干预策略-非药物干预非药物干预.54会导致会导致BPSDBPSD恶化的照护者行为恶化的照护者行为 突然且非预期性地改变患者的突
29、然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境生活习惯与环境挑动与患者进行挑动与患者进行“权利之争权利之争”给患者提出超过他或她能力的给患者提出超过他或她能力的要求要求过分地苛求患者过分地苛求患者忽视忽视患者的要求患者的要求过分刻板或循规蹈矩过分刻板或循规蹈矩反复提问或询问反复提问或询问以以“使使”患者记住什么事情患者记住什么事情在患者面前表现愤怒与攻击在患者面前表现愤怒与攻击恶感与愤怒加重恶感与愤怒加重干预策略干预策略-非药物干预非药物干预.55照料者干预照料者干预健康宣健康宣教教心理支心理支持持缓解负缓解负性情绪性情绪交流与交流与宣泄宣泄提高照提高照护质量护质量.56总总 结结BPSD是痴呆常见、
30、固有的症状，是导致患者和照料者生活质量下降的主要是痴呆常见、固有的症状，是导致患者和照料者生活质量下降的主要原因；原因；BPSD的病理机理是复杂的，与神经病理改变、认知损害、病前人格、环境的病理机理是复杂的，与神经病理改变、认知损害、病前人格、环境等因素密切相关；等因素密切相关；BPSD有效的干预是建立在准确、全面的评估基础之上的；有效的干预是建立在准确、全面的评估基础之上的；非药物干预是非药物干预是BPSD的基础和首选；的基础和首选；CHEINMDA受体拮抗剂对受体拮抗剂对BPSD症状的有效；症状的有效；抗精神病药物药物的有效但需要进行严格的风险效益评估，应在专科医生抗精神病药物药物的有效但需要进行严格的风险效益评估，应在专科医生的严密监督和指导下使用，并做好知情同意。的严密监督和指导下使用，并做好知情同意。.57谢谢 谢！谢！.
