1、临床护理路径临床护理路径概念、文本调整及实施概念、文本调整及实施 临床路径临床路径(Clinical Pathway,CP)：起源于起源于19501950年国外的工年国外的工业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价。业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价。2020世纪世纪8080年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统。床路径应用于健康照顾系统。近近2020年临床路径在美、英、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地区得以年临床路径在美、英、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地
2、区得以推广应用，旨在控制日益高涨的住院费用，通过缩短患者住院日、提供兼推广应用，旨在控制日益高涨的住院费用，通过缩短患者住院日、提供兼顾效益顾效益-成本的高质量治疗护理。成本的高质量治疗护理。v起源与发展起源与发展 临床路径的概念临床路径的概念临床路径的概念（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。概念将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效
3、果。核心核心护理临床路径护理临床路径(clinical nursing pathway(clinical nursing pathway，CNP)CNP)：是近年来发展起来的一：是近年来发展起来的一种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。其针对特定的病人群种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。其针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时
4、该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程度、何时可计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程度、何时可出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与结合的护理工作模式动参与结合的护理工作模式。v概念概念一、临床护理路径一、临床护理路径v国内
5、外进展一、临床护理路径一、临床护理路径国外国外u美国美国1995 年成立了直接由西年成立了直接由西南外科协会领导的临床护理路南外科协会领导的临床护理路径委员会径委员会,专门负责研究和指导专门负责研究和指导临床护理路径在医院的应用。临床护理路径在医院的应用。u日本近年也开展了正常分娩日本近年也开展了正常分娩的临床护理路径，取得一定效的临床护理路径，取得一定效果。如保证产褥期的护理质量果。如保证产褥期的护理质量，护理记录简单易行，产妇住，护理记录简单易行，产妇住院时间缩短等院时间缩短等。临床护理路径是适应新形临床护理路径是适应新形势的一种崭新的护理模式势的一种崭新的护理模式,作为以患者为中心的成效
6、作为以患者为中心的成效管理模式正在引起医务界管理模式正在引起医务界的关注。先后在英国、澳的关注。先后在英国、澳大利亚、新加坡、日本及大利亚、新加坡、日本及我国台湾、香港地区得到我国台湾、香港地区得到广泛应用。广泛应用。v国内外进展一、临床护理路径一、临床护理路径1国国 内内北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地邀请了WHO 顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍随着临床护理路径研究不断深入,其应用广度和深度也逐渐扩大,应用范畴也不再局限于外科手术患者,而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服扩展2华西医院是较早引
7、进临床护理路径概念的医院3 最近有学者提出最近有学者提出“中国式的临床路径中国式的临床路径”，精确纠正了，精确纠正了“美国式临床路径美国式临床路径”的缺陷。的缺陷。【美式路径【美式路径=单病种临床路径单病种临床路径】缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗法案，追求事先“计划”的执行完整性【中式路径【中式路径=主要诊断临床路径主要诊断临床路径】首创：路径管理的核心是“流程优化”，目的是提高质量，假设流程是有问题的。进行作业流程重组和戒掉要素管理，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则，
8、追求路径的学习能力 中国式临床路径中国式临床路径十大特征十大特征：政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准化与质量遗传，路径学习与质量改进，病种限价管理与临床电子路径，结果质量CHQIS监测v“中国式的临床路径中国式的临床路径”管理提管理提出出主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现有诊疗服务流程是有问题的假设现有诊疗服务流程是没有问题的核心不同以流程重组为核心，重新评估作业的必要性和价值以实现全方位医疗服务的标准化为核心重点不同关键节点诊疗服务标准化（诊疗、治疗计划）全方位医疗服务的标准化（护理、照顾计划导向不同诊疗标准以顾客为导向诊疗标准以技术提供者为导向追求不同为病人提供
9、适宜的诊疗服务为病人提供全面的诊疗服务依据不同依据询证医学成果制定诊疗标准依据诊疗指南和专家经验制定诊疗标准过程干预标准执行过程有直接管理干预标准执行过程无直接管理干预适用对象临床变异比较大的病种，适用医生临床变异比较小的病种，适用护士持续改进诊疗标准支持临床变异，支持路径学习，可持续改进流程质量诊疗标准不支持临床变异，无路径学习，不能持续改进流程质量中中、美式临床路径美式临床路径关键技术差异关键技术差异中中、美式临床路径美式临床路径作业流程重新设计作业流程重新设计 长期以来，择期手术病人住院后的诊疗方案，例如病人住院后需要进行长期以来，择期手术病人住院后的诊疗方案，例如病人住院后需要进行哪些
10、检查，什么时候进行手术准备，什么时候进行手术，手术后恢复需要哪些检查，什么时候进行手术准备，什么时候进行手术，手术后恢复需要多长时间，什么时间出院等问题，主要是由其主管医师根据个人的知识和多长时间，什么时间出院等问题，主要是由其主管医师根据个人的知识和经验决定。经验决定。由于医师们在知识能力、经验和工作态度等方面存在差异，这种做法由于医师们在知识能力、经验和工作态度等方面存在差异，这种做法无法从根本上保证医疗服务的质量和效率，是每个病人都能在最短的时间无法从根本上保证医疗服务的质量和效率，是每个病人都能在最短的时间内，以最低的费用得到适宜的医疗服务。内，以最低的费用得到适宜的医疗服务。本研究通
11、过建立手术病种的本研究通过建立手术病种的“标准住院流程标准住院流程”，取代过去主要凭医师，取代过去主要凭医师个人的知识、经验、见解和主观判读决定病人诊疗项目、诊疗程序和诊疗个人的知识、经验、见解和主观判读决定病人诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间，即所谓以个体经验为主决定病人诊疗方案的传统经验医学模式，从时间，即所谓以个体经验为主决定病人诊疗方案的传统经验医学模式，从根本上提高医疗服务的质量和效率。根本上提高医疗服务的质量和效率。中国式临床路径中国式临床路径创新之处创新之处1 1中国式临床路径中国式临床路径创新之处创新之处2 2 “即使在医学高度发展的今天，医学仍属于经验科学。医师的水平主要即使在医
12、学高度发展的今天，医学仍属于经验科学。医师的水平主要取决于其天资，受教育的程度，工作态度，勤奋和努力程度，在工作中掌取决于其天资，受教育的程度，工作态度，勤奋和努力程度，在工作中掌握新知识、新方法、新技能的程度和经验的积累。临床医师在知识、技能、握新知识、新方法、新技能的程度和经验的积累。临床医师在知识、技能、责任感和工作态度方面的差距是影响医疗服务质量的重要因素。如何提高责任感和工作态度方面的差距是影响医疗服务质量的重要因素。如何提高每位临床医师的水平，最大限度地使他们都能跟上医学发展的步伐，缩小每位临床医师的水平，最大限度地使他们都能跟上医学发展的步伐，缩小他们之间的差距，达到共同的水准，
13、是提高整体水平的关键环节和重要保他们之间的差距，达到共同的水准，是提高整体水平的关键环节和重要保障，也是医学向科学过度的一个充分必要条件。障，也是医学向科学过度的一个充分必要条件。”中国式临床路径中国式临床路径创新之处创新之处3 3二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整（一）文本设计（一）文本设计（二）文本调整（二）文本调整二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整v（一）文本设计路径的设计路径的设计路径的设计 要依据住院的时间流程，结合治疗过程中要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。基本
14、格式为表格式，标准的制订应按照基本格式为表格式，标准的制订应按照PDCAPDCA循环方式。循环方式。二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整v（一）文本设计基本内容预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；包括预期住院天数、费用和转归；日程或时段：诊疗项目：医疗措施；医疗措施；评估；评估；检查和化验；检查和化验；活动；活动；治疗和护理；治疗和护理；饮食；饮食；宣教；宣教；监测；监测；出院计划；出院计划；治疗护理结果。治疗护理结果。每一项目有相应的每日标准医疗、护理计划。出院指导每一项目有相应的每日标准医疗、护理计划。出院指导单独设表，包括单独设表，包括6 6项：活动、饮食、用药和治疗、伤
15、口敷料项：活动、饮食、用药和治疗、伤口敷料护理、管道护理、门诊复诊等；护理、管道护理、门诊复诊等；其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。如变异记录、执行者记录和使用说明等。二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整原则运用护理程序运用护理程序 与优质护理服务相结合与优质护理服务相结合 与教学科研相结合与教学科研相结合 与临床医师路径保持一致与临床医师路径保持一致 制定个体化健康教育路径制定个体化健康教育路径 与临床实际结合与临床实际结合以循证护理指导以循证护理指导二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整内容（1 1）补充完善护理计划；）补充完善
16、护理计划；（2 2）变异分析有共性特点，充实护理措施，不影响原）变异分析有共性特点，充实护理措施，不影响原有疾病路径实施；有疾病路径实施；（3 3）新的护理模式加入路径，提高治疗效果；）新的护理模式加入路径，提高治疗效果；（4 4）调整文本条款内容，应有相应的护理规范支持）调整文本条款内容，应有相应的护理规范支持（如护理常规、技术规范等）。（如护理常规、技术规范等）。二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整要求1.各医院应结合本院的实际结合本院的实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技
17、术适宜性。2.依据各院的实际情况制定有关制度，临床路径运行流程应与医院现有与医院现有的制度和工作模式的制度和工作模式紧密结合，不能脱离医院的实际。3.结合各院的专业特色结合各院的专业特色，根据以常见病、多发病为主、医学诊断明确、有明确治愈标准、治愈率高、可降价空间大、并发症少的原则,选择合适病种实施临床路径。二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整4.调整的路径文本格式定义要合理，与临床相结合，与临床医师路径保与临床相结合，与临床医师路径保持一致。持一致。5.临床护理路径表服务内容目录化，预期结果可测量服务内容目录化，预期结果可测量。制定项目应考虑：已经开展的临床路径的医院的结果与经验
18、；付费者的承受能力；护理人员的专业水平；整体护理的开展情况；系统化贯彻护理程序的情况；护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等。6.文本中建立合理变异记录方式与收集分析方式建立合理变异记录方式与收集分析方式。文本调整需经临床路径管理委员会同意，指导评价组讨论，实施小组达成共识，个案管理员执行。二、临床护理路径文本调整二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整示示例IgAIgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整前（示例）肾病肾穿刺临床护理路径文本调整前（示例）IgAIgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整后（示例肾病肾穿刺临床护理路径文本调整后（示例）（补充完善护理计划）（补充完善护理计划）日日
19、期期住住 院院 第第 1 1 天天住住 院院 第第 2 2 天天住住 院院 第第 3 3-7 7 天天住住 院院 第第 8 8-1 1 3 3 天天主主 询 问 病 史 及 体 格 检 查 上 级 医 师 查 房 完 成 慢 性 肾 炎 综 合 征 完 成 肾 穿 刺 和 病 理 诊 断要要 完 成 病 历 书 写 根 据 初 步 的 检 查 结 果 制 订 下 一 步 诊疗 计 划及 其 合 并 症（高 血 压 等）完 成 必 要 的 其 他 专 科 会 诊诊诊 开 化 验 单 根 据 情 况 调 整 基 础 用 药的 诊 断 评 估 一 般 情 况、慢 性 肾 炎 综 合 征 并发 症 或
20、 合 并 症、肾 功 能、治 疗 副 作 用等疗疗 申 请 必 要 的 相 关 科 室 会 诊 完 成 进 行 肾 穿 刺 活 检 上 级 医 师 查 房，结 合 病 理 诊 断 和 临床 表 现，提 出 系 统 的 治 疗 方 案工工 向 患 者 及 家 属 交 待 病 情的 术 前 评 估 明 确 出 院 时 间作作 签 署 各 种 必 要 的 知 情 同 意 书、自 费用 品 协 议 书 签 署 肾 活 检 的 知 情 同意 书重重长长 期期 医医 嘱嘱：长长 期期 医医 嘱嘱：长长 期期 医医 嘱嘱：长长 期期 医医 嘱嘱：肾 脏 病 护 理 常 规 肾 脏 病 护 理 常 规 肾 脏
21、 病 护 理 常 规 根 据 病 情 调 整 长 期 用 药点点 一 级 或 二 级 护 理 一 级 或 二 级 护 理 一 级 或 二 级 护 理临临 时时 医医 嘱嘱：低 盐 饮 食 低 盐 饮 食 低 盐 饮 食 复 查 入 院 时 阳 性 检 查 项 目 和 血 压、肾 功 能、2 4 小 时 尿 蛋 白 定 量 等 专 科 重医医临临 时时 医医 嘱嘱：使 用 A C E I/A R B 类 药 物（酌 情）患 者 既 往 基 础 用 药 血 常 规、尿 常 规、大 便 常 规 使 用 抗 菌 药 物（酌 情）根 据 并 发 症 的 诊 断 给予 相 应 的 治 疗嘱嘱 肝 肾 功
22、能、电 解 质、血 糖、血 脂、凝临临 时时 医医 嘱嘱：临临 时时 医医 嘱嘱：血 功 能、蛋 白 电 泳、C R P、E S R、免 疫指 酌 情 使 用 降 压、利 尿 药 必 要 时 复 查 血 常 规、标、感 染 性 疾 病 筛 查 必 要 时 检 查：A N C A、H L A-2 7、抗G B M 抗 体、尿 N A G、超 声 心 动 图、双 肾 血管 彩 超、甲 状凝 血 四 项、电 解 质、肾功 能，肝 功 能，尿 蛋 白定 量 2 4 小 时 尿 蛋 白 定 量、尿 红 细 胞 位 相腺 功 能、血 和 尿 免 疫 固 定 电 泳、血 和 尿轻 链 开 具 肾 穿 刺 医
23、 嘱（完善 检 查 后）肾 脏 超 声、心 电 图、胸 片定 量、肿 瘤 标 志 物 等 肾 穿 刺 前 停 用 抗 凝 和抗 血 小 板 药 其 他 特 殊 医 嘱 其 他 特 殊 医 嘱主主 要要 介 绍 病 房 环 境、设 施 和 设 备 观 察 患 者 病 情 变 化护护 理理 入 院 护 理 评 估 心 理 与 生 活 护 理工工 作作 无 有，原 因：无 有，原 因：无 有，原 因：无 有，原 因：11112222护 士签 名 肾 穿 刺 手 术 后 护 理I I g g A A 肾肾 病病 行行 肾肾 穿穿 刺刺 活活 检检 的的 诊诊 断断 临临 床床 路路 径径 表表 单单（
24、卫卫 生生 部部 版版 本本）适 用 对 象：第第 一一 诊诊 断断 为为 慢 性 肾 炎 综 合 征、复 发 性 或 持 续 性 血 尿，病 理 诊 断 为 I g A 肾 病（I C D-1 0：N 0 2.8 0 1）患 者 姓 名：性 别：年 龄：门 诊 号：住 院 号：住 院 日 期：年 月 日 出 院 日 期：年 月 日 标 准 住 院 日 1 0-1 4 天 宣 教病 情 变异 记 录日日期期住住 院院 第第 1 1 天天住住 院院 第第 2 2 天天住住 院院 第第 3 3-7 7 天天住住 院院 第第 8 8-1 1 3 3 天天（包包 含含 手手 术术 日日）主主要要护护理
25、理措措施施 热 情 接 待 患 者，入 院 告 知，介 绍 病 房 环 境、设 施 和 设 备（见 告 知 单），实 施 临 床 路 径口 头 告 知 入 院 患 者 护 理 评 估（见 评 估单）执 行 医 嘱 指 导 患 者 低 盐 饮 食 介 绍 疾 病 相 关 的 知 识 心 理 评 估 与 指 导：焦 虑、恐惧 执 行 医 嘱 对 根 据 医 嘱 使 用 的 药 物 进 行 宣 教 各 种 检 查 前 介 绍 检 查 的 目 的 和 注 意 事项 等 执 行 医 嘱 观 察 患 者 病 情 变 化（蛋 白 尿、血 尿、水 肿等）收 集 检 查 结 果，了 解有 无 异 常 术 前 1
26、d进 行 术 前 健 康知 识 教 育，讲 授 穿 刺 术简 要 过 程，告 知 行 肾 穿刺 活 检 时 患 者 特 别 注 意呼 吸 幅 度，进 针 时 吸 气末 屏 气，以 防 呼 吸 时 肾脏 位 置 上 下 摆 动 使 穿 刺点 移 位 而 致 穿 刺 失 败 术 前 1d示 范 术 后 床 上小 便 方 法 心 理 评 估 及 指 导 术 前 1d检 查 晚 上 睡 眠情 况、必 要 时 予 以 镇 静剂 执 行 医 嘱 手手 术术 当当 天天 平 车 接 送 穿 刺 术 病 人 检 查 伤 口 情 况，穿 刺 局 部 压 沙 袋 6小时，绑 腹 带 24小 时，以 防 出 血 术
27、 后 6小 时 绝 对 卧 床，24小 时 内 卧 床休 息 术 后 低 盐 饮 食，鼓 励 患 者 少 量 多 次 饮水，对 泌 尿 系 统 有 机 械 冲 洗 作 用 术 后 疼 痛 的 评 估 及 处 理 术 后 监 测 生 命 体 征 Q1h*6次，异 常 时继 续 术 后 观 察 小 便 颜 色、有 无 腰 痛 等 卧 床 休 息 期 间 协 助 患 者 进 行 皮 肤、口腔、会 阴 护 理 心 理 评 估 及 指 导 无 有，原 因：无 有，原 因：无 有，原 因：无 有，原 因：11112222护士签名适 用 对 象：第第 一一 诊诊 断断 为为 慢 性 肾 炎 综 合 征、复
28、发 性 或 持 续 性 血 尿，病 理 诊 断 为 IgA肾 病（ICD-10：N02.801）患 者 姓 名：性 别：年 龄：门 诊 号：住 院 号：住 院 日 期：年 月 日 出 院 日 期：年 月 日 标 准 住 院 日 10-14天I Ig gA A肾肾 病病 行行 肾肾 穿穿 刺刺 活活 检检 的的 临临 床床(护护 理理)路路 径径 表表 单单(省省 人人 医医 调调 整整 版版）病情变异三三.临床护理路径实施临床护理路径实施临床护理路径的实施临床护理路径实施的意义临床护理路径实施的意义临床护理路径的实施应遵循的理念临床护理路径的实施应遵循的理念临床路径实施中护士的角色临床路径实施
29、中护士的角色有效实施临床护理路径的方法有效实施临床护理路径的方法我院临床护理路径的实施我院临床护理路径的实施实现了医疗实现了医疗护理活动的护理活动的程序化和标准化程序化和标准化促进整体促进整体护理的护理的开展开展促成医护患促成医护患关系的和谐关系的和谐及深化医药及深化医药卫生体制改革卫生体制改革促进促进护理质量护理质量提高提高提高人员提高人员素质，促进素质，促进护士成长护士成长可以减轻可以减轻病人的负担病人的负担充分调动充分调动了病人的了病人的主观能动性主观能动性提高健康提高健康教育效果及教育效果及服务满意度服务满意度临床护理路径实施临床护理路径实施意义 人性化人性化 理念理念循证护理循证护理
30、 理念理念护理程序护理程序运用理念运用理念临床护理路径实施临床护理路径实施应遵循的理念护护士士的的角角色色临床护理实践临床护理实践标准的探索者标准的探索者和实践者和实践者优化临床护理优化临床护理工作流程的改工作流程的改革者革者未来医院各项未来医院各项工作的主力军工作的主力军护理知识领域护理知识领域的的拓展者拓展者临床变异的发现临床变异的发现者与监督者者与监督者医疗资源整合的医疗资源整合的促进者促进者临床护理路径实施临床护理路径实施护士的角色方法1具 备 条 件实施临床路径的医疗机构应具备以下条件：X 具备以病人为中心的服务标准；具备以病人为中心的服务标准；X 临床路径文本所列诊疗项目的可及性、
31、连续性有保障；临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；X 相关科室有良好的流程管理文本和训练；相关科室有良好的流程管理文本和训练；X 关键环节具有质控保障；关键环节具有质控保障；X 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法v方法2开展培训 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识
32、。义，培训临床路径管理知识。培训内容培训内容临床路径基础理论、管理方临床路径基础理论、管理方 法和相关制度法和相关制度临床路径主要内容、实施方临床路径主要内容、实施方 法和评价制度法和评价制度临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法v方法3把握关键环节(1)(1)临床路径的实施临床路径的实施可行性分析可行性分析：国家宏观卫生政策，医院：国家宏观卫生政策，医院领导发展思路，科室软件硬件环境，科室主任领导力，科领导发展思路，科室软件硬件环境，科室主任领导力，科室成员技术水平，科室部门配合程度，动态的质量监管机室成员技术水平，科室部门配合程度，动态的质量监管机制，激励机制，信息系统，成本财务
33、控制。制，激励机制，信息系统，成本财务控制。临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法(2)健全组织管理健全组织管理管理委管理委员会员会指导评价指导评价小组小组实施实施小组小组个案管个案管理员理员v方法3把握关键环节临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等 路径文本路径文本向患者告知需要接受向患者告知需要接受护理服务过程的表单护理服务过程的表单以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来顺序以表格清
34、单的形式罗列出来记录和分析路径实施记录和分析路径实施中变异情况的表单中变异情况的表单路径变路径变异记录单异记录单医师版医师版路径表路径表患者版路径患者版路径告知单告知单v方法4 文本开发临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法医师版临床路径表医师版临床路径表门诊号:住院号:姓 名:性 别:年 龄:适用对象适用对象:患者患者 ICD-10:住院日期住院日期:年年 月月 日日 出院日期出院日期:年年 月月 日日 标准住院天数标准住院天数:天天 实际住院天数实际住院天数:天天 住院天数住院天数 住院第住院第1 1天天住院第住院第2 2天天住院第住院第3 3天天(手术日前手术日前1 1天天)临
35、床诊断与病情评估临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要诊疗工作重点医嘱重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：临时医嘱：长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：临时医嘱：长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：临时医嘱：护理与健康教育护理与健康教育变异变异 有有 无无原因：原因：有有 无无原因：原因：有有 无无原因：原因：特殊医嘱特殊医嘱护士签名护士签名白班白班小夜小夜大夜大夜白班白班小夜小夜大夜大夜白班白班小夜大夜大夜医生签名医生签名临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法文本文本1患者版临床路径告知患者版临床路径告知单单住院天数住院天数住院第住院第1 1天天住院第住院第2 2天天住院第住院第x x天（手术日
36、前天（手术日前1 1天）天）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的工作患者及家属的工作住院第住院第x x天（手术日）天（手术日）术前术前 术后术后住院第住院第x x天天（术后第（术后第1 1天）天）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的工作患者及家属的工作住院第住院第x x天天（术后第（术后第2 2天）天）住院第住院第x x天天（术后第（术后第3 3天）天）住院第住院第x x天天（出院日）（出院日）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的工作患者及家属的工作门诊号:住院号:姓 名:性 别:年 龄:签 名：ICD-10：住院日期：年 月 日执行人签名：年
37、月 日 时 临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法文本文本2路径变异记录单路径变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：ICD-10：护士长签名：主管护士签名：日期日期变异变异原因原因对住院日对住院日影响影响护士签名护士签名责任组长责任组长住院医师住院医师主治医师主治医师1路径三张基本表单应纳入病历管理路径三张基本表单应纳入病历管理2警告值管理要独立记录和讨论警告值管理要独立记录和讨论3推出路径须单独记录推出路径须单独记录临床护理路径实施临床护理路径实施 有效实施的方法文本文本3v附件文本开发参考依据 慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径文本依据慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径文本依据慢性
38、胆囊炎伴胆囊结石慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程临床护理路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。行腹腔镜胆囊切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛；2.体征：右上腹压痛。3.辅助检查：B超、CT；4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有症状的胆囊结石；2.大于3cm无症状的胆囊结石；3.病人的全身情况；4.上腹部手术史、严重心肺
39、疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌；5.争得患者及家属同意。（四）标准住院日为5-6 天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码；2.有适应症，无禁忌症；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 2 天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能,感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）心电图、B超及正位胸片；2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导
40、原则（卫医发2004285号）执行，可选用二代头孢类，预防性用药时间为手术前1小时。v附件文本开发参考依据v附件文本开发参考依据（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉。2.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。5.术后标本送病理，胆结石交患者家属。（九）术后住院恢复2-3天。1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化情况而定；2.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过72小时。除非患者属高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下的病情等。（十）出院标准。（围绕一般情况、切口情况、
41、第一诊断转归）1.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食；2.伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征；3.无引流管或引流管拔除；4.没有需要住院处理的并发症；5.患者同意；6.出院后1-2周门诊复查。（十一）有无变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。2.因患者术后出现严重并发症而延期出院；慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径临床护理路径患者姓名 性 别 年 龄 住院号 入院日期 出院日期 预期住院天数 实际住院天数 住院日第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置A A班班P P班班N N班班建立入院病历建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服
42、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量：测量：T T C C P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg患者问题预期目标预期目标A A班班P P班班N N班班术前检查，饮食控制术前检查，饮食控制保证空腹血的按时采集保证空腹血的按时采集是是 否否是是 否否是是 否否焦虑，对疾病及治疗不了解焦虑，对疾病及治疗不了解患者能说出疾病及治疗相关患者能说出疾病及治疗相关护理指导护理指导是是 否否是是 否否是是 否否患者无焦虑情形患者无焦虑情形是是 否否是是 否否是是 否否护理指导预期目标预期目标结果评价结果评价结果评价结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，介绍病房环境、设施及医护团队，注意安
43、全防范，办齐证件（医保、注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容宣教内容不了解不了解部分了解部分了解完全了解完全了解不了解不了解部分了解部分了解完全了解完全了解不了解不了解部分了解部分了解完全了解完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外伤、跌倒及其它意外患者能说出预防感冒及意外患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施事件的防护措施完全无法描述完全无法描述部分描述部分描述完全描述完全描述完全无法描述完全无法描述部分描述部分描述完全描述完全描述完全无法描述完全无法描
44、述部分描述部分描述完全描述完全描述告知患者及家属化验检查项目、化告知患者及家属化验检查项目、化验前禁饮食及注意事项验前禁饮食及注意事项患者能说出术前常规化验检患者能说出术前常规化验检查及术前禁饮食的时间、标查及术前禁饮食的时间、标本留取时间和放置地点本留取时间和放置地点完全无法描述完全无法描述部分描述部分描述完全描述完全描述完全无法描述完全无法描述部分描述部分描述完全描述完全描述完全无法描述完全无法描述部分描述部分描述完全描述完全描述配合病友篇临床路径单，说明治疗配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗配合诊
45、疗不了解不了解部分了解部分了解完全了解完全了解不了解不了解部分了解部分了解完全了解完全了解不了解不了解部分了解部分了解完全了解完全了解护士签名护士签名变异：变异：有有 无无变异原因：变异原因：护士签名：护士签名：其他护理记录：其他护理记录：护士签名：护士签名：慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术 临床护理路径临床护理路径患者姓名 性别 年龄 住院号、住院日第二天（术前1天）年 月 日 护 理 记 录 护理处置执行时间执行时间签名签名抗生素皮试抗生素皮试 青霉素：青霉素：阴性阴性 阳性阳性 抗生素：抗生素：阴性阴性 阳性阳性备皮：口备皮：口 腹部腹部 口口 清理脐孔污垢清理脐孔污垢检查结果准备
46、：检查结果准备：B B超超 CT CT ECG XRay 其他其他 通知禁食时间：通知禁食时间：时时 分（分（2424小时制）小时制）其他：其他：手术前护理指导执行时间执行时间签名签名心理评估心理评估:有无焦虑、恐惧心理有无焦虑、恐惧心理,给以心理支持做好心理护理给以心理支持做好心理护理,纠正睡眠纠正睡眠,协助患者放协助患者放松松;通知手术时间、告知术前各种准备的内容、时间、配合方法通知手术时间、告知术前各种准备的内容、时间、配合方法;介绍与手术相关知识、麻醉方式、手术体位、简单手术操作过程、术中配合及注意介绍与手术相关知识、麻醉方式、手术体位、简单手术操作过程、术中配合及注意事项事项术前禁食
47、术前禁食1212小时，禁饮小时，禁饮6 6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽指导深呼吸及有效的咳嗽指导手术后早期活动重要性指导手术后早期活动重要性告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）指导患者及家属床上使用便盆指导患者及家属床上使用便盆术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候告知家属手术时间及在手术室外等候变异：变异：有有 无无变异原因：变异原因：护士签名：护士签名：其他护理记录其他护理记录护士签名：护士签名：住院日第三天（手术日
48、）年 月 日 护 理 记 录送患者到手术室前准备进行项目打进行项目打执行时间执行时间 签签 名名测量生命体征：测量生命体征：T T P R BP 核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、首饰等，嘱患者排空膀胱留置胃管核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、首饰等，嘱患者排空膀胱留置胃管手术前给药：口苯巴比妥钠手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品口硫酸阿托品 携带用物：携带用物：病历病历 片袋片袋 术中用药术中用药 其它；送病人去手术室时间：其它；送病人去手术室时间：月月 日日 时时 分分术后护理处置后护理处置A班班P班班N班班转入病房时间：转入病房时间：时时 分分是是 否否是是 否否是是 否否吸
49、氧（吸氧（2-3 L/2-3 L/分），给予心电监测、血氧饱和度监测，监测生命体征：分），给予心电监测、血氧饱和度监测，监测生命体征：1 1次次/小时小时是是 否否是是 否否是是 否否检查敷料部位是否有渗液检查敷料部位是否有渗液 .有有 无无.有有 无无.有有 无无检查引流管引流液检查引流管引流液量量 ml 颜色颜色 性质性质量量 ml 颜色颜色 性质性质量量 ml 颜色颜色 性质性质固定胃管、保持通畅，固定胃管、保持通畅，6 6小时后拔除胃管小时后拔除胃管量量 ml颜色颜色 性质性质量量 ml颜色颜色 性质性质量量 ml 颜色颜色 性质性质患者问题预期目标预期目标A班班P班班N班班麻醉后恶心
50、、呕吐、腹胀麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解症状缓解是是 否否是是 否否是是 否否刀口疼痛刀口疼痛疼痛指数疼痛指数55分分是是 否否是是 否否是是 否否 疼痛评分参照下图：疼痛评分参照下图：分分 分分 分分 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍疼痛处置疼痛处置无处置无处置服止痛药缓解服止痛药缓解打止痛针缓解打止痛针缓解无处置无处置服止痛药缓解服止痛药缓解打止痛针缓解打止痛针缓解无处置无处置服止痛药缓解服止痛药缓解打止痛针缓解打止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分疼痛处置后疼痛评分 分分 分分 分分护理指导结果评价结果评价结果评价结果评价结果评价结果评价禁饮食的目
