1、喉癌保喉治疗临床进展喉癌保喉治疗临床进展下咽下咽&喉癌的概述喉癌的概述 头颈部肿瘤包括：口腔、头颈部肿瘤包括：口腔、口咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉、下咽喉、下咽、唾液腺、甲唾液腺、甲状腺等部位的恶性肿瘤状腺等部位的恶性肿瘤 病理类型：中高分化鳞癌病理类型：中高分化鳞癌为主为主 就诊时就诊时50%喉癌，喉癌，80%下下咽癌为咽癌为T3-4病例病例 转移方式：局部浸润、颈转移方式：局部浸润、颈淋巴结转移为主，局部恶淋巴结转移为主，局部恶化死亡多于远处转移化死亡多于远处转移下咽下咽&喉癌的治疗原则喉癌的治疗原则q、期期：CO2激光手术，局切术或放疗激光手术，局切术或放疗q 、期期
2、：可手术切除病例可手术切除病例部分喉（咽），次全喉，全喉切除术部分喉（咽），次全喉，全喉切除术+/-术后放术后放化疗化疗 不能手术切除病例不能手术切除病例 同期放化疗、诱导化疗同期放化疗、诱导化疗同期放化疗同期放化疗CO2激光手术激光手术v 损伤小，无需颈部切口和气管切开损伤小，无需颈部切口和气管切开 v 出血少、术野清晰出血少、术野清晰 准确率高准确率高v 功能保全好功能保全好 愈合快，愈合快，v 疤痕小，感染少疤痕小，感染少 v 手术时间短，病人痛苦小手术时间短，病人痛苦小v 患者住院时间短，治疗费用低患者住院时间短，治疗费用低COCO激光手术治疗晚期喉部激光手术治疗晚期喉部/下咽部鳞癌下
3、咽部鳞癌 141例声门上型鳞癌患者，48例(34%)为T3-4(其中 50%行术后放疗)5年无病生存率：75%(III期)和 45%(IV期)Iro H et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 719声门型鳞癌患者，51例为T3N0M0(占7%)5年总生存率：64%5年喉保留率：80%Motta G et al.Head Neck 2005 257例喉部鳞癌患者，69例为T3-4(占27%)1/3 出现局部并发症(严重并发症占 1/2)Villaseca-Gonzales I et al.Head Neck 2003 129例下咽部鳞癌患者，96例
4、为III-IV期 5年总生存率：47%Steiner W et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2001 29例下咽部鳞癌患者，20 例为III-IV期 5年总生存率：47%Rudert HH et al.Eur Arch Otorhinolaryngol 2003部分喉切除术部分喉切除术 功能要求功能要求v 呼吸道连续性呼吸道连续性 v 语言功能语言功能v 吞咽功能吞咽功能 重建要求重建要求v 一定量喉（咽）粘膜一定量喉（咽）粘膜v 至少一边环杓关节完整至少一边环杓关节完整v 环状环状软骨软骨 患者数量 5年局部控制率 5年生存率 喉环状软骨上部分切除术+环舌骨吻
5、合术 424 94%79%喉环状软骨上部分切除术+环舌骨会厌吻合术 560 93%87%环舌骨喉部分切除术 452 89%47%喉环状软骨上部分切除术喉环状软骨上部分切除术+环舌骨吻合术环舌骨吻合术 喉环状软骨上部分切除术喉环状软骨上部分切除术+环舌骨会厌吻合术环舌骨会厌吻合术 环舌骨喉部分切除环舌骨喉部分切除术术-法国文献数据回顾分析法国文献数据回顾分析局部晚期喉癌的综合治疗局部晚期喉癌的综合治疗 90年代以前，局部晚期喉癌的标准治疗仍然以手术为主，年代以前，局部晚期喉癌的标准治疗仍然以手术为主，大部分为全喉切除术以及术后的放射治疗大部分为全喉切除术以及术后的放射治疗 90年初期开始，几个重
6、要的随机临床研究证实了在局部晚年初期开始，几个重要的随机临床研究证实了在局部晚期喉癌以及下咽癌治疗上器官保留的可能性期喉癌以及下咽癌治疗上器官保留的可能性里程碑研究里程碑研究 VA研究（研究（The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group(1991)）EORTC研究（研究（The European Organization for Research and Treatment of Cancer(1996)）RTOG91-11研究（研究（Radiation Therapy Oncology Group Trial
7、91-11(2003)）VA 研究研究 目的：目的：探索诱导化疗探索诱导化疗+根治性放疗及挽救性手术在根治性放疗及挽救性手术在期及期及期喉癌疗效是否优于全喉切除术期喉癌疗效是否优于全喉切除术+放疗的疗效放疗的疗效 332例例III/IV期喉癌随机分为期喉癌随机分为 化放组：化放组：ICT（PF 3程）程）RT（66-76Gy）(ICT 2程后达不到程后达不到PR，改手术，改手术)手术组：全喉切除手术组：全喉切除RT 随访随访33月月 两组两组2年生存率一样（年生存率一样（68）化放组化放组2年保喉率：年保喉率：64EORTC研究研究 目的：比较顺铂目的：比较顺铂5-FU诱导治疗诱导治疗+放疗放
8、疗VS 手术治疗手术治疗+术后放术后放疗治疗疗治疗T2-4，N0-N2b下咽鳞癌下咽鳞癌 94例患者随机进入立即手术组，例患者随机进入立即手术组，100名患者进入诱导治疗名患者进入诱导治疗组组 诱导组患者需要在诱导治疗阶段达到诱导组患者需要在诱导治疗阶段达到CR之后接受后续的放之后接受后续的放疗疗EORTC 生存：生存：3年及年及5年的年的DFS在两治疗组没有明显的统计学差异：诱在两治疗组没有明显的统计学差异：诱导治疗组导治疗组43%及及25%；手术组；手术组32%VS27%3年时，生存率优势偏向诱导治疗组，而年时，生存率优势偏向诱导治疗组，而5年时，两组间年时，两组间没有统计学差异没有统计学
9、差异 喉保留：喉保留：对于诱导组的对于诱导组的100例患者，患者生存并且得到喉功能保例患者，患者生存并且得到喉功能保留率在留率在3年和年和5年时为别为年时为别为28%及及17%而对于可以完成全部诱导疗程的患者，其而对于可以完成全部诱导疗程的患者，其3年及年及5年的后年的后功能保留率分别为功能保留率分别为64%及及58%EORTC小结小结 诱导化疗对下咽癌患者进行保喉治疗，安全有效诱导化疗对下咽癌患者进行保喉治疗，安全有效 减少了远处转移的发生率同时延长了发生远转的时间减少了远处转移的发生率同时延长了发生远转的时间 诱导化疗取得诱导化疗取得CR的患者更多见于的患者更多见于T2（82%）VST3(
10、48%)VST4（0%）VA研究及研究及EORTC研究比较研究比较 这两个研究都显示了在局部晚期喉癌或下咽癌患者中器官这两个研究都显示了在局部晚期喉癌或下咽癌患者中器官保留的可能性保留的可能性 但诱导治疗的地位仍不明确，在但诱导治疗的地位仍不明确，在VA研究中，器官保留率与研究中，器官保留率与已经发表的单纯放疗的器官保留率相似已经发表的单纯放疗的器官保留率相似 诱导治疗显示可以降低远处转移率诱导治疗显示可以降低远处转移率 这两个研究都显示这两个研究都显示SCCHN对于顺铂及对于顺铂及5-FU治疗是敏感的治疗是敏感的RTOG91-11 目的：研究目的：研究3种以放疗为基础的治疗模式对种以放疗为基
11、础的治疗模式对期及期及期喉癌期喉癌患者的治疗疗效：患者的治疗疗效：诱导化疗（顺铂诱导化疗（顺铂+-5-FU）+RT(与与VA试验组方案一致）试验组方案一致）同期放化疗（顺铂）同期放化疗（顺铂）标准放疗标准放疗RTOG91-11研究设计研究设计可手术切除喉癌及下咽癌可手术切除喉癌及下咽癌（N=547）同步放化疗同步放化疗RT70Gy顺铂顺铂100 mg/m2 Day 1,22,43(n=171)诱导诱导 PF(顺铂顺铂 100 mg/m2 Day 5-FU 1000 mg/m2 CI Day 1-5 3 cycles every 3 wks)(n=173)三程三程 PF方案化疗后方案化疗后 放疗
12、放疗喉切除术后放疗喉切除术后放疗单纯放疗（70 Gy(2.0 Gy/wk x 5 days/wk)for 7 weeks）(n=171)CR or PR PRForastiere et al.NEJM,349:2091,2003RTOG91-11结果结果 中位随访中位随访3.8年时，喉保留率在同步放化疗组（年时，喉保留率在同步放化疗组（84%）明显）明显高于诱导化疗高于诱导化疗+放疗（放疗（72%）或只接受放疗的患者（）或只接受放疗的患者（67%）化疗抑制了远处转移化疗抑制了远处转移 2年及年及5年的生存在各组间没有统计学差异年的生存在各组间没有统计学差异 接受同期放化疗的患者的局部复发率明显
13、低于诱导组及单接受同期放化疗的患者的局部复发率明显低于诱导组及单纯放疗组纯放疗组 2年及年及5年年DFS:组组1:52%及及38%组组2:61%及及36%组组3:44%及及27%Forastiere AA,et al.ASCO 2006;24:5517a诱导化疗在保喉治疗中的作用诱导化疗在保喉治疗中的作用诱导化疗诱导化疗PD、SD，差的，差的PR CR，好的，好的PR:RT退缩良退缩良好好密切随密切随访访无复发无复发:密切随访密切随访诱导化疗诱导化疗手术手术手术手术手术手术复发复发:任何残留任何残留治疗策略的灵活性治疗策略的灵活性好好 TAX 324 III期研究期研究：比较比较 TPF 或或
14、PF方案治疗后放化疗的研究方案治疗后放化疗的研究随机分组卡铂 AUC 1.5 每周放疗 影像学评价 手术切除喉部鳞癌和下咽鳞癌的亚组分析显示:TPF组的无进展生存率和喉未切除生存率明显提高Posner M et al.N Engl J Med 2007之前未治疗的、不能手术或者未经手术治疗的局部晚期SCCHN患者PF化疗3个周期 TPF化疗3个周期 GORTEC 2000-01 保喉研究保喉研究全喉切除术+术后放疗放疗 挽救性喉切除术220 例患者(7例不符合入组标准)：喉/下咽部肿瘤，T3、选择性T4及T2，不可行喉部分切除主要终点:保喉率：TPF组明显更高次要终点:总生存率，无进展生存率：
15、两组无显著性差异随机分组Pointreau Y et al.J Natl Cancer Inst 2009PF方案3个周期TPF方案3个周期缓解率 50%缓解率 50%诱导化疗诱导化疗同步放化疗同步放化疗同步放化疗同步放化疗A A方案方案诱导化疗诱导化疗西妥昔单抗西妥昔单抗+放疗放疗治疗有保喉意愿的局部晚期治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHNSCCHN的方案选择的方案选择B B方案方案C C方案方案 目前，诱导化疗（目前，诱导化疗（TPF/PF/TPTPF/PF/TP）后行同步放化疗是）后行同步放化疗是治疗有保喉意愿的治疗有保喉意愿的局部局部晚期晚期SCCHNSCCHN常用的治疗选择，但是该方案
16、的毒性常用的治疗选择，但是该方案的毒性较较大，很多患者难以耐受大，很多患者难以耐受 是否有一种方案在达到与同步放化疗相似疗效的同时，又不增加放疗的毒性是否有一种方案在达到与同步放化疗相似疗效的同时，又不增加放疗的毒性呢？呢？诱导化疗后西妥昔单抗联合放疗治疗有保喉意愿的局部诱导化疗后西妥昔单抗联合放疗治疗有保喉意愿的局部晚期晚期SCCHNSCCHN：随机随机II II期临床研究期临床研究TREMPLINTREMPLIN研究研究TREMPLINTREMPLIN研究研究-试验设计试验设计P=cisplatin,F=5-fluorouracil,T=docetaxel,TL=total larynge
17、ctomy,PR=partial response RT=radiotherapy,CT=computed tomography,Tx=treatmentTotal laryngectomy+post-op RTRT 70 Gy cisplatin 100 mg/m on days 1,22 and 43 RT 70 Gycetuximab 400 mg/m 1 wk prior to RT then 250 mg/m weekly on wks 1 to 7TPF3 cycles,1 cycle q3weeksT=75 mg/m on day 1P=75 mg/m on day 1F=750
18、 mg/m on day 1 to 5Response evaluation by endoscopy and CT scanRandom PR PR入组患者：有全喉切除指征、未接受过治疗的喉入组患者：有全喉切除指征、未接受过治疗的喉/下咽鳞癌患者下咽鳞癌患者 主要终点：治疗后主要终点：治疗后3 3个月的喉保留率个月的喉保留率 次要终点：治疗后次要终点：治疗后1818个月的喉功能保留率、生存率、治疗的耐受性、个月的喉功能保留率、生存率、治疗的耐受性、挽救性手术挽救性手术治疗后喉保留率(%)诱导治疗后完成放疗的患者比率(%)治疗后治疗后3个月和个月和18个月时两组间的个月时两组间的保喉率均相似保
19、喉率均相似西妥昔单抗西妥昔单抗+放疗组有更多的患者放疗组有更多的患者可以完成治疗疗程可以完成治疗疗程TREMPLINTREMPLIN研究疗效及依从性研究疗效及依从性3/4级粘膜炎3/4级皮肤毒性反应肾毒性血液学毒性一般状态差输液相关反应由于急性毒性反应调整方案放疗期间急性毒性反应*组间比较，P=0.02 西妥昔单抗联合放疗组比同步放化疗组依从性更好，副反应轻且更易处理西妥昔单抗联合放疗组比同步放化疗组依从性更好，副反应轻且更易处理TREMPLINTREMPLIN研究研究-放疗期间毒性反应放疗期间毒性反应Lefebvre J et al.Presented at the 2011 ASCO Annual meeting肾功能不全34级粘膜毒性反应34级放射性骨坏死34级口干34级皮下纤维化34级神经病变34级喉食管毒性反应晚期毒性反应(3-4级）*组间比较，P C/T R/T GORTEC 2000-01JNCI 2009Tax323,Tax 324NEJM 2007Taxotere+PF PF(CCRT/RT)TREMPLIN2011TPF CCRT=BioRT?Wayne State Cancer 1983保护喉功能的治疗保护喉功能的治疗寻找最佳的治疗模式寻找最佳的治疗模式
