1、腹水查因的临床诊断思路腹水查因的临床诊断思路 中中南大学湘雅二医院消化内科南大学湘雅二医院消化内科 李李陈婕陈婕由于腹水形成的病因较多，机制复杂，由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其其临床诊断临床诊断一直是研究的一直是研究的热点热点。腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液（生理状态下，腹腔液 25g/L 25g/L 25g/L8080年代前腹水分类的概念年代前腹水分类的概念From:Nathan M.Bass.in Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disea
2、se.6th Edition,1998,W.B Saunders.腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅其准确率仅56%76%。腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受是其易受多种因素的影响：多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：三个互不相关的变量有关：血清白蛋白血清白蛋白、血清球蛋白血清球蛋白及及门脉压力门脉压力。鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症所致非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学
3、或物理性刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数常常0.5，2.胸腔积液胸腔积液LDH/血清血清LDH0.6，3.胸腔积液胸腔积液LDH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹
4、腔积液中，其准和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到确率只有不到60%。血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 SAAG SAAG serum-ascites albumin gradientserum-ascites albumin gradient 血清血清-腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（g/Lg/L）=血清白蛋白含量（血清白蛋白含量（g/Lg/L）腹水白蛋白含量（腹水白蛋白含量（g/Lg/L）SAAG SAAG 11 11（g/Lg/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG SAAG 11 11（g/Lg/L）：低梯度腹水
5、，提示为非门静脉高压腹水。）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。The serum ascites-albumin gradient(SA-AG)is far superior in categorising ascites with 97%accuracy.1-31 Hoefs JC.J Lab Clin Med 1983;102:26073.2 Mauer K,Manzione NC.Dig Dis Sci 1988;33:120812.3 Runyon BA,et al.Ann Int Med 1992;117:21520.Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压
6、，曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量其与血清蛋白含量之差可之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按按照照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过可以通过SAAG间接反映门脉压力间接反映门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了的
7、研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正与门脉压力呈正相关（相关（r=0.73，P0.0001）。）。SAAG越高，说明门脉压就越越高，说明门脉压就越高高。同。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅没有或仅有极其细微的改变。有极其细微的改变。以腹水的以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水高梯度腹水 低梯度腹水低梯度腹水 (11 g/L)(11 g/L)肝硬化肝硬化 腹膜转移癌腹膜转移癌酒
8、精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水“混合性混合性”腹水腹水 肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）肝癌（原发或转移）胆汁性腹水胆汁性腹水暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征 手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿粘液性水肿 肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝 1.诊断门脉高压诊断门脉高压：SAAG11g/l适用于各种原适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性因导致的门脉高压，敏感性9
9、4-97%，特异性，特异性91%，准确性，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为恶性肿瘤的敏感性为6293%，特异性，特异性9899%，有效率，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎：SAAG11g/l诊断结核诊断结核性腹膜炎的敏感性性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.52.2g/l 1 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致S
10、AAGSAAG值减小；值减小；3 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值的高值 4 4、当、当SAAGSAAG在临界值（在临界值（11g/L11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测）左右时，有时需要重复测定确认测定值定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对会造成影响对会造成影响,当球蛋白在当球蛋白在30305050/范围内范围内,才能较准确地反映渗透才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白如果血清球蛋白305050/,则需使则需使用经球蛋白校正的才能可引
11、起正确反映门脉压力用经球蛋白校正的才能可引起正确反映门脉压力,公式为公式为:校正的校正的=0.016=0.016 血清球蛋白血清球蛋白(/)+25)+25。认识与体会认识与体会1 1、SAAGSAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在分类方法适应于血清白蛋白浓度在 20g/L 20g/L 的情况，白蛋白的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限太低，使分类的诊断意义受限2 2、腹水白蛋白浓度大于、腹水白蛋白浓度大于20g/L20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAGSAAG也可能低于也可能低于11g/L11g/L由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊
12、断方面由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来作用非常有限，而近年来SAAGSAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低而代之以高低SAAGSAAG梯度的分类方法梯度的分类方法1,21,2。1.Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:2152.Runyon BA.Textbook of Gastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,p
13、p227 1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并并了解其性质；了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断因诊断.腺苷酸脱氢酶（腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活细胞中活性较强。性较强。在结核性腹水中在结核性腹水中ADA活性明显增高活性明显增高,可达正常的可达正常的10倍以倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。
14、上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断活性诊断结核性腹水的敏感性为结核性腹水的敏感性为92100%，特异性为，特异性为9296.6%以以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为为界值，其敏感性和特异性分别为94%和和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。，且不受有无肝硬化原发病的影响。Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.TuberculosisEt
15、hnb,2001,87(3):243.1.确诊恶性腹水的金标准确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现是腹水中发现肿瘤细胞肿瘤细胞，但敏感性仅但敏感性仅4075%。2.联合检测联合检测肿瘤标志物肿瘤标志物 腹水腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为特异性为77.3%，准确率为，准确率为86.1%。恶性腹水的腹水恶性腹水的腹水/血清血清 CEA比值比值1.0，良性腹水多良性腹水多1.0 (正常正常CEA1.012，SAAG较低；较低；3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有脂染色有脂肪球；肪球；4、腹水
16、中甘油三酯、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆），是血浆的的2-8倍，这是诊断的主要指标。倍，这是诊断的主要指标。假性乳糜性腹水假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样而导致腹水浑浊呈乳糜样。假性乳糜性腹水比重假性乳糜性腹水比重1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。可鉴别真假乳糜性腹水。淋巴管核素显像淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系应作为乳糜性腹水的必要
17、检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。学特点。1、治疗原发病；、治疗原发病；2、保守治疗、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为必要时禁食。因禁食状
18、态淋巴流量为0.93ml/min，而餐后为而餐后为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。丢失，缩短破裂口闭合时间。生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。3、手术治疗、手术治疗 1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2、根
19、据、根据Light标准结合标准结合SAAG明确腹水性明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因；质，初步确定腹水的可能原因；3、结合临床症状、体征及、结合临床症状、体征及B超，必要时选超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将99%以上腹水明确病因。以上腹水明确病因。，患者，男性，患者，男性，59岁，因岁，因“盗汗、胸闷盗汗、胸闷1年余年余”于于2003年年8月入院月入院患者于患者于2002年年3月无明显诱因出现盗汗，伴胸月无明显诱因出现盗汗，伴胸闷和活动后气促，且进行性加重，无发热、咳闷和活动后气促，且进行性加重，无发热、咳嗽。嗽。2002年年6月就诊于当地医院，
20、查月就诊于当地医院，查ECG：“II、III、aVF导联导联T波低平，波低平，V4-6导联导联T波倒波倒置置”。心脏超声：。心脏超声：“轻度二尖瓣和三尖瓣关闭轻度二尖瓣和三尖瓣关闭不全，不全，EF40%”。冠脉造影：。冠脉造影：“前降支中段前降支中段40%狭窄，并可见肌桥，收缩期压迫约狭窄，并可见肌桥，收缩期压迫约30%”。诊断为诊断为“心肌病心肌病”，给予扩冠、营养心肌等治，给予扩冠、营养心肌等治疗，症状略有好转。疗，症状略有好转。2002年年7月初，外院查月初，外院查PPD（+）（有水）（有水泡）；泡）；B超和超和CT提示右侧胸腔大量积液，少量腹提示右侧胸腔大量积液，少量腹腔积液，多次行胸
21、腔穿刺提示为血性胸腔积液，腔积液，多次行胸腔穿刺提示为血性胸腔积液，检查提示为渗出液。考虑检查提示为渗出液。考虑“结核性胸膜炎结核性胸膜炎”，给，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，盗汗减轻，胸腹腔积液减少。治疗，盗汗减轻，胸腹腔积液减少。2002年年9月患者盗汗、胸闷、气促的症状再次加重，并出月患者盗汗、胸闷、气促的症状再次加重，并出现皮肤巩膜黄染。外院查总胆红素升高，改用利现皮肤巩膜黄染。外院查总胆红素升高，改用利福喷丁、对氨基水杨酸、左氧氟沙星抗结核治疗，福喷丁、对氨基水杨酸、左氧氟沙星抗结核治疗，并给予强心利尿治疗，患者肝功能恢复
22、正常，继并给予强心利尿治疗，患者肝功能恢复正常，继续上述抗结核治疗。续上述抗结核治疗。2003年初，患者盗汗、胸闷症状加重。外院年初，患者盗汗、胸闷症状加重。外院拟诊不除外肿瘤性胸腔积液，查胸腔积液仍为拟诊不除外肿瘤性胸腔积液，查胸腔积液仍为血性，胸腔积液血性，胸腔积液CEA、找瘤细胞以及胸腔积液、找瘤细胞以及胸腔积液TB-PCR等正常，继续抗结核、利尿等治疗，等正常，继续抗结核、利尿等治疗，疗效不佳。体重下降疗效不佳。体重下降5kg。为进一步诊治来我。为进一步诊治来我院。院。个人史：吸烟个人史：吸烟20支支/天，天，20年。不饮酒。年。不饮酒。家族史：父亲死于肺结核合并大咯血。家族史：父亲死
23、于肺结核合并大咯血。入院体查：生命体征平稳，口唇轻度发绀。右入院体查：生命体征平稳，口唇轻度发绀。右下肺语音震颤减弱，右肩胛下角线第下肺语音震颤减弱，右肩胛下角线第8肋间以下肋间以下叩浊，右下肺呼吸音消失。心浊音界正常，叩浊，右下肺呼吸音消失。心浊音界正常，HR80次次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征（征（+），移动性浊音（），移动性浊音（+-）。双下肢不肿。）。双下肢不肿。入院诊断：胸腹腔积液待查：结核性？肿瘤性？入院诊断：胸腹腔积液待查：结核性？肿瘤性？入院后完善检查：入院后
24、完善检查：血常规、尿常规、粪常规：正常。血常规、尿常规、粪常规：正常。肝肾功能：正常。肝肾功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白电泳：正常。血清蛋白电泳：正常。肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA50 30U/ml（正常参考值（正常参考值20U/ml）Cyfra211 11.87ng/ml（正常参考值（正常参考值3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正等正常。常。胸片示右侧胸腔积液。、胸片示右侧胸腔积液。、淡淡血性积液血性积液1000ml常规：细胞总数常规：细胞总数40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20%黎氏反应弱阳性黎氏反应弱阳性生化：生化
25、：TP3.95g/dl（血清（血清7.02）Alb22.6g/l（血清（血清40.5）LDH85U/l（血清（血清154）ADA17.2U/l血清血清-胸腔积液白蛋白梯度胸腔积液白蛋白梯度17.9g/L胸腔积液胸腔积液CA系列、抗酸杆菌、系列、抗酸杆菌、细菌培养均无特殊发现。细菌培养均无特殊发现。病理：未见瘤细胞。病理：未见瘤细胞。血血性积液性积液1200ml常规：细胞总数常规：细胞总数70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎黎氏反应（氏反应（-）生生化：化：TP4.61g/dl（血清（血清7.02）Alb27.2g/l（血清（血清40.5）LDH91U/l（血清（血清154）血清血
26、清-腹腔积液白蛋白梯度腹腔积液白蛋白梯度13.3g/L腹腔积液腹腔积液CA系列、抗酸杆菌、系列、抗酸杆菌、细菌培养均无特殊发现。细菌培养均无特殊发现。病理：多量淋巴细胞和间皮病理：多量淋巴细胞和间皮细胞，未见瘤细胞。细胞，未见瘤细胞。腹部血管超声：门静脉和肝静脉未见异常，下腔静脉和肝腹部血管超声：门静脉和肝静脉未见异常，下腔静脉和肝静脉增宽，考虑为心脏疾患所致。静脉增宽，考虑为心脏疾患所致。腹部增强腹部增强CT：肝内小囊肿，腹腔积液，下腔静脉及肝右：肝内小囊肿，腹腔积液，下腔静脉及肝右静脉提前显影，建议血管造影除外血管畸形，右侧胸腔积静脉提前显影，建议血管造影除外血管畸形，右侧胸腔积液，右下肺
27、不张。液，右下肺不张。ECG：II、III、aVFT波低平双向。波低平双向。心脏超声：室间隔可见抖动征，脏层心包厚心脏超声：室间隔可见抖动征，脏层心包厚3mm，下腔，下腔静脉增宽静脉增宽27mm，吸气变化率，吸气变化率50%，二尖瓣，二尖瓣E峰吸气峰吸气变化率变化率32%，EF71%，符合缩窄性心包炎。，符合缩窄性心包炎。血管造影：下腔静脉及其分支增粗扩张，未见血管畸形。血管造影：下腔静脉及其分支增粗扩张，未见血管畸形。测肘静脉压测肘静脉压19cmH2O。入院后两周行心包剥离术，全麻后测中心静脉入院后两周行心包剥离术，全麻后测中心静脉压压22cmH2O，术中见心包脏层壁层均明显增，术中见心包脏
28、层壁层均明显增厚达厚达5mm，二者间紧密粘连。术后恢复良好，二者间紧密粘连。术后恢复良好，胸腹腔积液治疗渐消。继续抗结核治疗（异烟胸腹腔积液治疗渐消。继续抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）肼、利福平、乙胺丁醇）最后诊断：结核性缩窄性心包炎最后诊断：结核性缩窄性心包炎血性胸腹腔积液的原因除了要考虑肿瘤性、结血性胸腹腔积液的原因除了要考虑肿瘤性、结核性之外，还需要考虑心源性。具体分析积液核性之外，还需要考虑心源性。具体分析积液性质有很大指导价值。性质有很大指导价值。应用应用SAAG这一指标判断门脉高压性腹腔积液的这一指标判断门脉高压性腹腔积液的准确率在准确率在95%以上，对于腹腔积液的临床诊断是以上，对于腹腔积液的临床诊断是一个简单实用的指标一个简单实用的指标。另。另外，用血清外，用血清-胸腔积液胸腔积液白蛋白梯白蛋白梯度度0.5，胸腔，胸腔积液积液LDH/血清血清LDH0.6，胸腔积，胸腔积液液LDH200U/L）对于判断渗出性胸腔积液具有）对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。在在临床胸腹腔积液的诊断中，临床胸腹腔积液的诊断中，综合应用这些指标综合应用这些指标对于有针对性地进行病因检查有较大意义。对于有针对性地进行病因检查有较大意义。
