1、血液净化的临床应用相关概念相关概念-血液净化血液净化 把患者血液引出体外，把患者血液引出体外，并通过一种并通过一种净化设备净化设备，去除其中某些致病物质，去除其中某些致病物质，净化血液，再回净化血液，再回 输入体内，达到治疗输入体内，达到治疗疾病的目的疾病的目的。血液净化的方法血液净化的方法 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化治疗（CBP）连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24h的体外血液净化治疗技术。概念的更新概念的
2、更新 CRRT不再局限于代替肾脏功能，在严重感染、创伤、中毒、MODS等救治中发挥重要作用。CRRT更名为CBP连续性血液净化连续性血液净化 连续性血液净化连续性血液净化（CBP）是指利用净化设备，进行连续至少24h，缓慢清除机体内水分和溶质的治疗方法。优点优点：血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 营养支持 CBP常见治疗模式常见治疗模式 连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CAVHDF/CVVHD
3、F）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)；血液透析血液透析 清除血液中的水分与清除血液中的水分与小分子物质（肌酐、小分子物质（肌酐、尿素氮、钾等）尿素氮、钾等）血液在膜内，透析液血液在膜内，透析液膜外膜外血液透析血液透析-弥散弥散 溶质的运动是依照半溶质的运动是依照半透膜两侧的各溶质的透膜两侧的各溶质的浓度浓度差，从浓度高的差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧一侧向浓度低的一侧运动，清除溶质的分运动，清除溶质的分子量一般小于子量一般小于5000daltons血液滤过血液滤过 可清除中大分子物质，可清除中大分
4、子物质，如细胞因子、炎症介如细胞因子、炎症介质。质。血液、置换液都在膜血液、置换液都在膜内运行。内运行。血液滤过血液滤过-对流对流 在跨膜压作用下，在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方通过半透膜，这种方式即为对流。式即为对流。血液灌流血液灌流 将患者血液引入装有吸附剂的血液灌流器中，以清除某些内源性或外源性物质（毒素、药物、代谢废产物）。活性炭活性炭血流血流血液灌流血液灌流-吸附吸附 溶质吸附在滤器膜的溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活表面、或滤器
5、中的活性炭及吸附树脂上，性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果。从而达到清除的效果。易饱和，具有时间性。易饱和，具有时间性。血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换 可清除大中小分子物可清除大中小分子物质质 经血细胞分离机分离经血细胞分离机分离血浆和血细胞，然后血浆和血细胞，然后弃去含致病物质的血弃去含致病物质的血浆，而将等量的血浆浆，而将等量的血浆置换液与血细胞一起置换液与血细胞一起回输患者体内。回输患者体内。血浆置换血浆置换 适用于各种原因的中适用于各种原因的中毒、自身免疫性疾病、毒、自身免疫性疾病、神经系统疾病、急慢神经系统疾病、急慢性肝脏疾病。性肝脏疾病。置换液为新鲜冰冻血置换
6、液为新鲜冰冻血浆，后稀释补充浆，后稀释补充不同模式治疗原理不同不同模式治疗原理不同 血液透析：弥散血液透析：弥散 血液滤过：对流、吸附血液滤过：对流、吸附 血液灌流：吸附血液灌流：吸附 血浆置换（免疫吸附）：吸附血浆置换（免疫吸附）：吸附 血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素
7、细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水CBP常见治疗模式常见治疗模式 连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）连
8、续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)；CVVHDF 在CVVH基础上发展起来的，加做透析弥补对氮质清除不足的缺点。机制：对流、弥散缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUF）CBP适应症适应症 肾性适应症肾性适应症：急慢性肾衰合并严重并发症 非肾性适应症非肾性适应症：重症感染、急性坏死性胰腺炎、严重水电解质紊乱、全身炎症反应综合征（SIRS）、多脏器功能
9、衰竭（MODS）、顽固性心衰、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒等CBP的实施的实施 血管通路 滤器选择 抗凝技术 置换液 常见并发症的处理血管通路血管通路 中心静脉置管中心静脉置管：股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 导管结构与特点导管结构与特点 单针双腔血管通路的维护血管通路的维护 治疗前治疗前 检查穿刺针是否通畅，禁止直接推注 治疗时治疗时 保证患者体位，妥善固定导管。治疗后治疗后 生理盐水脉冲式冲管，纯肝素封管。穿刺部位48h更换敷料，及早拔出导管。滤器选择滤器选择抗凝技术抗凝技术 普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 无肝素，盐水冲洗置换液配方置换液配方-我科我科A液：生理盐水 3000ml无菌
10、注射用水 1000ml50%GS 15ml10%葡萄糖酸钙 30ml25%硫酸镁 3.2ml10%氯化钾 B液：5%碳酸氢钠单独通道置换液补充途径置换液补充途径 前稀释法前稀释法：优点：稀释血液，滤器使用时间长缺点：单位时间内清除毒素少，置换液使用量大 后稀释法后稀释法：优点：单位时间内清除毒素效果好缺点：易凝血，滤器使用时间短常见并发症的处理常见并发症的处理 出血-抗凝剂减量或停用 血栓-可采用回抽血液，必要时下机 感染-注意无菌操作 低血压-减少脱水，补液，适当应用升压药 低体温-保暖，置换液加热37-41度患者的监测患者的监测 生命体征的监护 液体的管理 血气电解质的监测 其他：心理、皮肤等谢谢聆听谢谢聆听
