1、 案例：外感发热临床路径方案制定与案例：外感发热临床路径方案制定与实施实施 临床专科是医院的最小运行单元，临床专临床专科是医院的最小运行单元，临床专科的工作核心是临床研究，针对临床常见科的工作核心是临床研究，针对临床常见病、多发病及疑难重症是解决临床实际问病、多发病及疑难重症是解决临床实际问题，以高临床疗效，突出每个专科的优势题，以高临床疗效，突出每个专科的优势和特色；探索临床科室的建设以及临床人和特色；探索临床科室的建设以及临床人才培养。才培养。重点专科就是医院的重要科室，也就是医重点专科就是医院的重要科室，也就是医院的优势和特色科室，是医院赖以生存和院的优势和特色科室，是医院赖以生存和发展
2、的根本。发展的根本。中医重点专科建设总体思路简称中医重点专科建设总体思路简称“1310”。“1”即一个目标：以提高中医临床疗效为中医重即一个目标：以提高中医临床疗效为中医重点专科建设的总体目标；点专科建设的总体目标；“3”即三年时间，从即三年时间，从2012年到年到2014年；年；“10”即十项工作：即十项工作：一是梳理各重点专科主攻病种临床诊疗方案，一是梳理各重点专科主攻病种临床诊疗方案，二是形成主攻病种中医治疗现状评价分析报告，二是形成主攻病种中医治疗现状评价分析报告，三是验证诊疗方案的有效性，三是验证诊疗方案的有效性，四是研究解决中医药治疗的难点，四是研究解决中医药治疗的难点，五是优化诊
3、疗方案，五是优化诊疗方案，六是建立视频网络系统，推广优化后的诊疗方案，六是建立视频网络系统，推广优化后的诊疗方案，七是向社会宣传中医药治疗具有优势的病种，七是向社会宣传中医药治疗具有优势的病种，八是完成各重点专科项目单位建设任务，八是完成各重点专科项目单位建设任务，九是形成各专科建设工作指南，九是形成各专科建设工作指南，十是每个主攻病种组建锤炼一支队伍。十是每个主攻病种组建锤炼一支队伍。确立优势病种；确立优势病种；建立疾病协作组；建立疾病协作组；梳理优势病种病症诊疗方案梳理优势病种病症诊疗方案 进行临床验证；进行临床验证；制定中医临床路径、中西医结合临床路径；制定中医临床路径、中西医结合临床路
4、径；重点专科研讨会，扩大专业专科专病影响。重点专科研讨会，扩大专业专科专病影响。发展：申报上一级临床重点专科；发展：申报上一级临床重点专科；成果：专著、教材、论文、科研、专利、制剂品成果：专著、教材、论文、科研、专利、制剂品种等。种等。诊疗方案非常完备，但推广使用率很低；诊疗方案非常完备，但推广使用率很低；药物研制越来越多，但明显临床疗效和推广使用药物研制越来越多，但明显临床疗效和推广使用者少；者少；科研项目不能很好与临床疗效挂钩，科研成果不科研项目不能很好与临床疗效挂钩，科研成果不能很好的指导临床并取得临床疗效；能很好的指导临床并取得临床疗效；基础研究多临床研究少；基础研究多临床研究少；不能
5、明确把专科优势表述出来，且信心十足；不能明确把专科优势表述出来，且信心十足；专科界限不清楚，学科的内涵外延含糊。专科界限不清楚，学科的内涵外延含糊。省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。数量：三级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科。床位：专科床位数不低于30张。设备：按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要 人员：中医类别执业医师占执业医师的比例70%以上；三级医院专科学术带头人在省级以上学术专科学术带头人在省级以上学术团体任职团体任职。水平：专科诊断水平和中医疗效水平较
6、高。中医辨证论治准确率中医辨证论治准确率100%中医治疗比例总体不低于中医治疗比例总体不低于60%优势病种中医治疗比例不低于优势病种中医治疗比例不低于70%科研：采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。区域外住院患者 三级医院三级医院 比例比例30 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。按照要求制定专科建设发展规划（建设周期）制定年度重点专科工作计划（3年）制定本专科发挥中医药特色
7、优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。研究课题注重解决优势病种中医治疗难点 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案 定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施 在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上（225个病种）要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄 基本要素符合该方案的要求 病名病名 中医病名（西医病名）中医病名（西医病名）诊断诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）疾病诊断，证候诊断（辨证）治疗（药物，
8、中成药，特色疗法等内容）治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析难点分析 疗效评价疗效评价 数量：3个以上 医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种）诊疗方案在临床中得到应用（3份归档病历，原则上每个病种1份）检查要点：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学要用数据说话，少定性、多定量。要用数据说话，少定性、多定量。外科系统制定至少制定至少3个以上完善的常见病及中医优势个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案病种中医诊疗方案/手术科室制定至少手术科室制定至少3个常个常见病种围手术期中医干预诊疗方
9、案见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病例能正确配合使用中医药治疗手术病例能正确配合使用中医药治疗 推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。制定本科室的临床路径实施方案实施至少实施至少1个常见病中医临床路径个常见病中医临床路径医师掌握本专科常见病临床路径（访谈医师掌握本专科常见病临床路径（访谈3人，含科室负责人人，含科室负责人1名）名）临床路径方案在临床中得到应用（归档病临床路径方案在临床中得到应用（归档病历历3份）份）-进入路径的病例体现方案执行进入路径的病例体现方案执行 每年对临床路径实施情况进行统计分析 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。有
10、本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人 专科学术继承人掌握名老中医学术经验 老中医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用 开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理 开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法（考核2名）每个专科临床应用的专科中药制剂品种3种 制订专科中药制剂研究计划并实施 建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍 研究室有临床研究
11、规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作 有23个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不断深化临床研究1.中医诊断中医诊断:第一诊断为外感发热（第一诊断为外感发热（TCD编码为：编码为：外感热病类外感热病类BNW,感冒病：感冒病：BNW010，时行感，时行感冒病冒病BNW011，外感高热：，外感高热：BNW020）；）；2.西医诊断西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染（第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10编码编码:J06.903）或流行性感冒（）或流行性感冒（ICD-10：J11.151）。）。1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医诊断标准：参照中华中医药学
12、会发布中医内科常见中医内科常见病诊疗指南病诊疗指南（ZYYXH/T11-2008）。）。2.西医诊断标准：参照西医诊断标准：参照内科学内科学第第7版（陆再英、钟南山版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，主编，人民卫生出版社，2008年）。年）。3.流行性感冒诊断与治疗指南流行性感冒诊断与治疗指南2011版版4.证候诊断：参照证候诊断：参照“国家中医药管理局国家中医药管理局十一五十一五重点专科重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”（见附件）、（见附件）、卫生部卫生部“流行性感冒诊断与治疗指南流行性感冒诊断与治疗指南2011版版”。参照参照“国家中
13、医药管理局国家中医药管理局十一五十一五重点专科协作组外重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”（见附件），（见附件），及及卫生部办公厅发布的卫生部办公厅发布的流感诊疗方案（流感诊疗方案（2011版）版）。1.诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）或时诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）或时行感冒（流行性感冒）。行感冒（流行性感冒）。2.患者适合并接受中医治疗。患者适合并接受中医治疗。门诊路径为门诊路径为3-7天；天；住院路径为住院路径为3-7天。天。1第一诊断必须为外感发热（第一诊断必须为外感发热（TCD编码为：外感热病类编码为：外感热病类B
14、NW,感冒病：感冒病：BNW010，时行感冒病，时行感冒病BNW011，外感，外感高热：高热：BNW020）上呼吸道感染（）上呼吸道感染（ICD10:J06.903）或流行性感冒（或流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。）的患者。2患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。路径。3内伤发热患者不进入本路径。内伤发热患者不进入本路径。4.妊娠期、哺乳期妇女；合并有严重的慢性呼吸系统疾病、妊娠期、哺乳期妇女；合并有严重的慢性呼吸系统疾病
15、、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低感染等致免疫功能低下）等易发生重症病例的高危人群，不进入本路径。下）等易发生重症病例的高危人群，不进入本路径。四诊合参，收集该病种不同证候的主症、四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。次症、舌、脉特点。自觉发热轻自觉发热轻 自觉发热重自觉发热重 恶风恶风 恶寒恶寒 寒战寒战 汗出汗出 鼻塞鼻塞 流涕流涕 咽痒咽痒
16、 咽痛咽痛 咳嗽咳嗽 口干口干 乏力乏力 身重身重 全身不适全身不适 四肢酸痛四肢酸痛 头胀头胀 头痛头痛 项强项强 中脘痞闷中脘痞闷 纳呆纳呆 恶心恶心 呕吐呕吐 小便短赤小便短赤 大便溏大便溏 大便干结大便干结 咯血咯血 气喘气喘 目赤目赤 舌质舌质 舌苔舌苔 脉象脉象1必需的检查项目必需的检查项目（1）血常规）血常规、尿常规、便常规。尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质。）肝功能、肾功能、电解质。（3）心电图。）心电图。（4）胸部）胸部X线片。（线片。（“”为门诊必查）为门诊必查）2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如痰培养、咽可选择的检查项目：根据病情需要而定，如痰培养、咽拭
17、子培养、血培养、血清病毒抗体、病毒核酸检测、快速拭子培养、血培养、血清病毒抗体、病毒核酸检测、快速病毒抗原检测、病毒分离、心肌酶谱、传染病相关检查等。病毒抗原检测、病毒分离、心肌酶谱、传染病相关检查等。1辨证选择口服中药汤剂或中成药；辨证选择口服中药汤剂或中成药；2中医特色治疗，包括针灸、刮痧、中药擦浴中医特色治疗，包括针灸、刮痧、中药擦浴等；等；3静脉滴注中药注射液；静脉滴注中药注射液；4基础治疗：卧床休息，必要时补液；基础治疗：卧床休息，必要时补液；5.护理：辨证施护；护理：辨证施护；6.西医对症治疗方法。西医对症治疗方法。1.体温恢复正常超过体温恢复正常超过24小时以上、上呼吸小时以上、
18、上呼吸道症消失或明显减轻；或流行性感冒患者道症消失或明显减轻；或流行性感冒患者体温正常体温正常3天，其他流感样症状基本消失，天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。临床情况稳定，可以出院。2.没有需要住院治疗的并发症。没有需要住院治疗的并发症。1.治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时，退出本路径；治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时，退出本路径；2.出现并发症或转成重症，如继发细菌性肺炎，其他病原出现并发症或转成重症，如继发细菌性肺炎，其他病原菌（支原体、衣原体、真菌等）感染所致肺炎，以及其菌（支原体、衣原体、真菌等）感染所致肺炎，以及其他病毒性肺炎，他病毒性肺炎，Reye综合征，心脏
19、损害、神经系统损综合征，心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征、肾衰，多器官功能衰竭伤、肌炎和横纹肌溶解综合征、肾衰，多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（）和弥漫性血管内凝血（DIC）等，退出本路）等，退出本路径；径；3.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。访视名首诊首次用药后第首次用药后第2、3天首次用药后72h复诊1h2h3h4h8h12h16h20h8点12点16点20点访视序号1患者或其亲属测量并记录体温与用药情况，必要时访视201一般信息02病史03体格检查-各器官系统04生命体征（体温除外）05体温0
20、6理化检查血常规胸透/胸片心电图07诊断08纳入/排除标准09临床症状观察10合并用药11不良事件12研究结束情况1.封面：医师签名为首诊医师签名，负责人签名为各成封面：医师签名为首诊医师签名，负责人签名为各成员单位外感发热协作组负责人签名。员单位外感发热协作组负责人签名。2.外感发热中医临床路径患者体温观测及满意度随访外感发热中医临床路径患者体温观测及满意度随访表表：进入本路径患者首次就诊时，撕下该表交给患：进入本路径患者首次就诊时，撕下该表交给患者，请患者按照表中时点如实记录体温，并对本路径者，请患者按照表中时点如实记录体温，并对本路径治疗费用等情况进行满意度评价，复诊时医师请务必治疗费用
21、等情况进行满意度评价，复诊时医师请务必将该表收回，贴于研究病历最后一页。将该表收回，贴于研究病历最后一页。最好能附送患者体温计一支，方便患者自测体温。最好能附送患者体温计一支，方便患者自测体温。3.首诊：请客观填写患者的一般情况、主诉、病史、研究前首诊：请客观填写患者的一般情况、主诉、病史、研究前用药、查体、理化检查（包括血、尿、粪常规，肝肾功能、用药、查体、理化检查（包括血、尿、粪常规，肝肾功能、全胸片、心电图等，化验单报告请务必保留，粘贴于研究全胸片、心电图等，化验单报告请务必保留，粘贴于研究病历本最后一页），诊断为上呼吸道感染病历本最后一页），诊断为上呼吸道感染/流行性感冒，流行性感冒，
22、符合纳入排除标准，合格者进入本路径。符合纳入排除标准，合格者进入本路径。临床症状观察，有症状者打临床症状观察，有症状者打“”，舌质、舌苔、脉象请，舌质、舌苔、脉象请详述，判断中医症候，处方与医嘱请在方药、中成药、中详述，判断中医症候，处方与医嘱请在方药、中成药、中药静脉剂、其它治疗中选择适宜的一种，表格方框中打药静脉剂、其它治疗中选择适宜的一种，表格方框中打“”。注意首次服药后注意首次服药后1h、2h、3h、4h体温记录。体温记录。4.首次服药后首次服药后2-6天：每日临床症状观察，有症状者打天：每日临床症状观察，有症状者打“”，舌质、舌苔、脉象请详述，药物选择打，舌质、舌苔、脉象请详述，药物
23、选择打“”；可见要记录病情；体温时点观测，请记录可见要记录病情；体温时点观测，请记录1-6天天08:00、14:00、20:00，72h，以及时点外体温；记录路径进，以及时点外体温；记录路径进行情况，退出时间，退出原因。行情况，退出时间，退出原因。5.出院日（门诊结束日）：临床症状观察记录方法同前，出院日（门诊结束日）：临床症状观察记录方法同前，判断临床症状疗效标准，复查血、尿、粪常规，肝肾判断临床症状疗效标准，复查血、尿、粪常规，肝肾功能、全胸片、心电图等，化验单报告请粘贴于研究功能、全胸片、心电图等，化验单报告请粘贴于研究病历本最后一页。病历本最后一页。6.费用记录：根据中管局临床路径费用
24、评估表费用记录：根据中管局临床路径费用评估表要求，请记录每日中药费用、中医特色疗法费要求，请记录每日中药费用、中医特色疗法费用、治疗费、检查费、其它，并计算总费用。用、治疗费、检查费、其它，并计算总费用。7.合并用药、不良反应：请如实记录，根据临合并用药、不良反应：请如实记录，根据临床医师判断为不良反应者，决定退出路径，并床医师判断为不良反应者，决定退出路径，并及时向协作组组长单位报告。及时向协作组组长单位报告。1.病例数分配：各试点单位可根据辩证选用水煎剂，中成药，静脉注射剂等；各单位试点病例中，住院、留观病历不少于10例。2.中医临床路径实施评估表：包括表1中医临床路径费用评估表、表2 外
25、感发热中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表、表4中医临床路径执行情况评估表、表5中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表。3.各协作单位安排专人填写该表，该表为汇总表，请各单位按月将该表寄发至组长单位。表1、中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表单病种次均费用（总费用）单病种次均费用（总费用）单病种日均费用（总费用）单病种日均费用（总费用）单病种治疗费用比例（单病种治疗费用比例（%）单病种药物费用比例（单病种药物费用比例（%）单病种中药费用占药物费用比例（单病种中药费用占药物费用比例（%）单病种中医特色疗法费用比例（单病种中医特色疗法费用比例（%）单病种耗材费用比例（单病种耗材费用比例（%
26、）单病种检查费用比例（单病种检查费用比例（%）注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴等；后特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴等；后3-8项项评估指标为各项费用占单病种总费用的比例。评估指标为各项费用占单病种总费用的比例。1.治疗方法需填写辨证论治的中药饮片、中成药、中药注治疗方法需填写辨证论治的中药饮片、中成药、中药注射剂、院内制剂以及特色疗法的具体名称及治疗病例数；射剂、院内制剂以及特色疗法的具体名称及治疗病例数；2.治疗效果填写退热情况、临床症状体征改
27、善情况的病例治疗效果填写退热情况、临床症状体征改善情况的病例数；数；3.统计平均门诊、住院天数；统计平均门诊、住院天数；4.实施路径后疗效需统计临床症状痊愈率、好转率（显效、实施路径后疗效需统计临床症状痊愈率、好转率（显效、有效率）、无效率、恶化率（转为重症）、死亡率。有效率）、无效率、恶化率（转为重症）、死亡率。目的：评价外感发热临床疗效、评估医疗费用和路径执行情况 方法：多中心、前瞻队列研究为期5个月的临床路径实施工作，本病种住院或门诊患者总人数2775人，865人进入路径，出现变异15人，完成路径850人路径中，使用中药饮片风寒束表证86例、风热犯表证285例、暑湿袭表证32例、卫气同病
28、证144例、热毒袭肺证7例中成药372例，院内中药制剂15例中药静脉注射剂266例中医特色疗法（针灸、推拿、刮痧等）34例 患者对本路径费用、疗效、诊疗服务等情况基本满意，能够接受中医路径治疗方案 各试点单位同意外感发热诊疗方案的诊断标准、实验室及器械检查、治疗方法、方药及评估标准 各试点单位认为路径具备规范性、可操作性，可以在临床上推广实施 中医外感发热临床路径实施情况结果，中医药治疗外感发热退热效果、临床症状缓解疗效理想，具有可行性,值得推广应用 统计结果，进入路径的平均门诊/住院日:3.68天 即刻退热时间比率:66.67%81.54%平均解热时间:33.54h 临床痊愈率:80.59%
29、。平均治疗总费用:226.58元 正确认识重点专科建设与业务发展的关系正确认识重点专科建设与业务发展的关系 专科专业专病的形成，促使人力资源的充分利用，工专科专业专病的形成，促使人力资源的充分利用，工作效率进一步提高，学科带头人与技术水平在专科建设过作效率进一步提高，学科带头人与技术水平在专科建设过程中的作用和地位更加重要程中的作用和地位更加重要 正确认识医生自身发展与重点专科建设的正确认识医生自身发展与重点专科建设的关系关系 专科建设有利于专业人才的培养和专科团队的形成，专科建设有利于专业人才的培养和专科团队的形成，取决于人的思想解放以及人才与技术相统一，取决于医生取决于人的思想解放以及人才与技术相统一，取决于医生自身价值通过专科品牌来实现自身价值通过专科品牌来实现
