1、临床医学概要教学资料甲亢临床概论2anterior pituitaryparaventricular nucleusHypothalamusAnterior PituitaryThyroid glandTRH+TSHThyroid-T4,T3-SRIF3甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用T3和和T4与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡中；在甲状腺滤泡中；释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中中90%为为T4，10%为为T3。甲状腺素的主要作用甲状腺素的主要作用:增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；增加全身组织细胞的氧消耗
2、及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。促进人体的生长发育及组织分化。4概概 念念 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(Hyperthroidism)简称甲亢，简称甲亢，是指多种病因使甲状腺功能增是指多种病因使甲状腺功能增高、高、甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多所致的临床综合所致的临床综合症症,临床上以临床上以神经兴奋性增强神经兴奋性增强、组织代谢组织代谢亢进亢进及及甲状腺肿大甲状腺肿大等为特征。等为特征。本病最常见本病最常见病因为病因为弥漫性甲状腺肿伴弥漫性甲状腺肿伴甲亢甲亢(Graves disease,GD)。甲
3、亢的患病甲亢的患病率为率为1%,1%,其中其中80%80%以上是以上是GDGD病引起。病引起。5弥漫性甲状腺肿伴甲亢弥漫性甲状腺肿伴甲亢(GD)6病因和发病机制病因和发病机制GD:器官特异性的自身免疫性疾病器官特异性的自身免疫性疾病1.遗传因素遗传因素GD有显著遗传倾向有显著遗传倾向,同胞兄妹发病同胞兄妹发病风险为风险为11.6%，复杂多基因疾病复杂多基因疾病,与与HLA、CTLA4、CD40、IL-2R等基因有关。等基因有关。2.2.环境因素环境因素:细菌感染、性激素、应激细菌感染、性激素、应激 7 3.免疫因素免疫因素GD主要特征主要特征:血清中存在针对甲状腺细胞血清中存在针对甲状腺细胞T
4、SH受体的特异性自身抗体受体的特异性自身抗体(TSI)(TSH receptor antibodies,TRAb);90%100%未经治疗的未经治疗的GD患者患者TRAb阳性阳性TRAb有两种类型有两种类型:TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体TSAb TSH受体刺激阻断性抗体受体刺激阻断性抗体TSBAbTSAb是甲亢的致病性抗体是甲亢的致病性抗体8GD的发病与甲状腺受体刺激性抗体的发病与甲状腺受体刺激性抗体(TSAb，TSI)的关系十分密切的关系十分密切TSAb与与TSH受体结合受体结合,激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶信号系统信号系统 甲状腺细胞增生和甲状腺细胞增生和T3、T4合成分泌增加合
5、成分泌增加导致导致GD；TSAb不受不受T3、T4的负反馈调节的负反馈调节,而而TSH却受到却受到T3、T4的负反馈调节。的负反馈调节。910临床表现临床表现女性多见，男女之比女性多见，男女之比146146；各年龄均可发病，各年龄均可发病，20402040岁多见。岁多见。11TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统兴奋症状全身各系统兴奋症状12高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿易饥、糖耐量减低易饥、糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重消瘦、血总胆固醇消瘦、血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解
6、合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热1314神经系统神经系统消化系统消化系统运动系统运动系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常、房颤心悸、心律失常、房颤SBP DBP 脉压脉压多食、易饥、消瘦多食、易饥、消瘦大便次数增多大便次数增多近端肌肉进行性无力近端肌肉进行性无力(甲亢性肌病甲亢性肌病)周期性麻痹周期性麻痹骨质疏松、脱钙、骨痛骨质疏松、脱钙、骨痛生殖系统生殖系统月经减少或闭经、不孕月经减少或闭经、不孕男性阳痿、不育男性阳痿、不育15血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标硫脲类 甲硫氧嘧啶（MTU）鉴别诊
7、断、判断病情、治效、停药的重要指标GD的发病与甲状腺受体刺激性抗体(TSAb，TSI)的关系十分密切 甲亢时,TT4、TT3、FT4、FT3均升高,且FT3、FT4敏感性和特异性更高。停药:治疗2年左右,症状体征消失、TRAb连续2次以上阴性球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等，病理改变重，预后差永久性甲状旁腺功能减退症白细胞正常或、淋巴细胞。抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合TSAb不受T3、T4的负反馈调节,而TSH却受到T3、T4的负反馈调节。TSH受体刺激性抗体TSAb促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；90%100%未经治疗的GD患者TRAb阳性甲状腺细胞增生和T3、T4合
8、成分泌增加导致GD；停药:治疗2年左右,症状体征消失、TRAb连续2次以上阴性目的:破坏甲状腺组织,减少TH产生。ATD治疗无效或过敏的妊娠患者,手术需于妊娠46个月施行。TSH受体刺激性抗体TSAb注意劳逸结合、补充营养16甲状腺肿甲状腺肿弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动随吞咽活动左右叶、上下极左右叶、上下极触及震颤，闻及血管杂音触及震颤，闻及血管杂音肿大程度与病情肿大程度与病情不平行不平行17 甲状腺的检查方法甲状腺的检查方法18弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶甲状腺左叶,右叶和峡部位右叶和峡部位弥漫性肿大弥漫性肿大192021眼征眼征非浸润性突眼非浸润性突眼浸润性突眼
9、浸润性突眼GD重要和特异体征重要和特异体征（良性、干性）（良性、干性）（水肿性、恶性）（水肿性、恶性）22眼征发生机制眼征发生机制非浸润性突眼交感神经兴奋导致眼外肌群非浸润性突眼交感神经兴奋导致眼外肌群张力增强。张力增强。浸润性突眼与垂体产生的致突眼物质浸润性突眼与垂体产生的致突眼物质(EPS),体内产生的致突眼抗体体内产生的致突眼抗体(EPAb),以以及致敏及致敏T细胞与甲状腺球蛋白相互作用释细胞与甲状腺球蛋白相互作用释出细胞毒和移动抑制因子等因素有关。出细胞毒和移动抑制因子等因素有关。23非浸润性突眼非浸润性突眼眼球轻度突出眼球轻度突出眼裂增宽眼裂增宽瞬目减少瞬目减少2425浸润性突眼浸润
10、性突眼眼球明显突出眼球明显突出左右突眼度不等左右突眼度不等3mm3mm眼睑肿胀、结膜充血水眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限肿、眼球活动受限症状明显异物感、疼痛症状明显异物感、疼痛、畏光、流泪、复视、畏光、流泪、复视、视力下降等视力下降等严重者眼球固定，眼睑严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、甚至失明。全眼炎、甚至失明。球后组织常有脂球后组织常有脂肪浸润，纤维增肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞生等，淋巴细胞等沉积等，病理等沉积等，病理改变重，预后差改变重，预后差262728诊诊 断断 病史、临床症状和体征。病史、临床症状和体征。2.甲状腺功能检查。甲状腺功能检查。
11、血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标停药:治疗2年左右,症状体征消失、TRAb连续2次以上阴性阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4女性多见，男女之比146；对甲亢的治愈率达85%以上；减少精神紧张,避免情绪波动和精神创伤；本病最常见病因为弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves disease,GD)。B超及甲状腺放射性核素扫描血胆固醇、尿肌酸；垂体性甲亢、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺肿有压迫症状；Thyroid gland定期复查血象、加用升白细胞药物、严重时停药老年合并较重心、肝、肾疾病,不能耐受手术；减少精神紧张,避免情绪波动和精神创伤；TRAb和TPOAb特异性和敏感性高于TGAb和TMAb;PTU和
12、MMI可抑制免疫球蛋白生成球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等，病理改变重，预后差临床医学概要教学资料甲亢临床概论90%100%未经治疗的GD患者TRAb阳性病史、临床症状和体征。甲亢的患病率为1%,其中80%以上是GD病引起。29甲状腺功能检查甲状腺功能检查1 11.促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)血清血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标是反映甲状腺功能最敏感指标 现采用超敏现采用超敏TSH(STSH)甲亢筛查的一线指甲亢筛查的一线指标标,检测极限达到检测极限达到0.005mU/L甲亢时甲亢时TSH通常通常0.1mU/L 30甲状腺功能检查甲状腺功能检查2 22.血清甲状腺激
13、素血清甲状腺激素血清总甲状腺素血清总甲状腺素(TT4):稳定性、重复性好稳定性、重复性好,诊断甲亢诊断甲亢的主要指标之一。的主要指标之一。血清游离甲状腺素血清游离甲状腺素(FT4)及游离三碘甲腺原氨酸及游离三碘甲腺原氨酸(FT3):与甲状腺激素生物效应密切相关与甲状腺激素生物效应密切相关血清总三碘甲腺原氨酸血清总三碘甲腺原氨酸(TT3):80%在外周组织由在外周组织由T4转转化而来化而来,甲亢时与甲亢时与TT4同时升高同时升高 甲亢时甲亢时,TT4、TT3、FT4、FT3均升高均升高,且且FT3、FT4敏感性和特异性更高。敏感性和特异性更高。31甲状腺功能检查甲状腺功能检查3 33.131I摄
14、取率摄取率诊断甲亢的传统方法诊断甲亢的传统方法,现已被现已被STSH代替代替4.甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗、甲状腺微粒体抗体体(TMAb)、甲状腺受体抗体、甲状腺受体抗体(TRAb)、甲状腺、甲状腺过氧化物酶抗体过氧化物酶抗体(TPOAb),甲亢时血清水平甲亢时血清水平;TRAb和和TPOAb特异性和敏感性高于特异性和敏感性高于TGAb和和TMAb;TRAb是甲亢病因诊断的主要指标是甲亢病因诊断的主要指标95%(+)鉴别诊断、判断病情、治效、停药的重要指鉴别诊断、判断病情、治效、停药的重要指标标32甲状腺功能检查甲状腺功能检
15、查4 45.血清反血清反T3测定测定(rT3)甲亢早期即可甲亢早期即可,治疗是最后复常；治疗是最后复常；诊断及治疗甲亢的较敏感指标之一。诊断及治疗甲亢的较敏感指标之一。6.促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验甲亢时，甲亢时，TT3、TT4,反馈地抑制反馈地抑制TSH,故故TSH不受不受TRH的兴奋而释放；的兴奋而释放；静脉注射静脉注射TRH后后,TSH升高者可排除甲亢；升高者可排除甲亢；TSH不升高者有助于甲亢的诊断。不升高者有助于甲亢的诊断。33其他检查其他检查1 11.CT和和MRI眼部眼部CT和和MRI可排除其他原因所致的突眼，可排除其他原因所致的突眼，评估
16、眼外肌受累情况。评估眼外肌受累情况。2.B超及甲状腺放射性核素扫描超及甲状腺放射性核素扫描核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。34其他检查其他检查2 23.实验室检查实验室检查血胆固醇血胆固醇、尿肌酸、尿肌酸；糖耐量试验异常糖耐量试验异常；血钙、尿钙、尿磷排泄血钙、尿钙、尿磷排泄；白细胞正常或白细胞正常或 、淋巴细胞、淋巴细胞。35甲亢防治甲亢防治 一般治疗一般治疗 减少精神紧张减少精神紧张,避免情绪波动和精神创伤；避免情绪波动和精神创伤；高代谢症候群，可选用安定剂或镇静剂；高代谢症候群，可选用安定剂或镇静剂；注意劳逸结合、补充营养注意劳逸结合
17、、补充营养 忌高碘饮食忌高碘饮食362.主要治疗主要治疗药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多37抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)ATD是甲亢的基础治疗是甲亢的基础治疗,治愈率治愈率40%,复复发率发率5060%种类种类 硫脲类硫脲类 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑类咪唑类 他巴唑他巴唑 （MMI）甲亢平甲亢平 （CMZ）38ATD作用机制作用机制 抑制抑制TH合成合成 抑制进入甲状腺的碘与
18、酪氨酸结合抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合阻止碘化酪氨酸偶联成阻止碘化酪氨酸偶联成T3和和T4PTU和和MMI可抑制免疫球蛋白生成可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止抑制外周阻止T4转化为转化为T339ATD适应证适应证 轻、中度病情；轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或其他严重疾病不适宜手术者孕妇、高龄或其他严重疾病不适宜手术者；手术前和手术前和131131I治疗前的准备；治疗前的准备；术后复发而不宜术后复发而不宜131131I治疗。治疗。孕妇、高龄或其他严重疾病不适宜手术者；PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成 对甲亢的治愈率达85%以上；左右突眼度不等3mm甲状
19、腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),甲亢时血清水平;MMI 1020mg,1次/日；禁忌症:妊娠和哺乳期妇女、儿童、严重突眼或甲亢合并严重肝、肾功能不全者。PTU抑制外周阻止T4转化为T3病史、临床症状和体征。TSAb不受T3、T4的负反馈调节,而TSH却受到T3、T4的负反馈调节。定期监测甲功；浸润性突眼与垂体产生的致突眼物质(EPS),体内产生的致突眼抗体(EPAb),以及致敏T细胞与甲状腺球蛋白相互作用释出细胞毒和移动抑制因子等因素有关。B超及甲状腺放射性核素扫描非浸润性突眼交感神经兴奋导致眼外肌群张力增
20、强。轻者加抗组胺药物，重者停药治疗paraventricular nucleus停药:治疗2年左右,症状体征消失、TRAb连续2次以上阴性TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统40ATD剂量与疗程剂量与疗程 治疗期治疗期 MMI 1020mg,1次次/日；日；或或 PTU 50150mg,23次次/日；日；每每4周复查血清周复查血清TH水平水平维持期维持期:血清血清TH水平正常后减量水平正常后减量 MMI 510mg,1次次/日；或日；或 PTU 50mg,23次次/日；日；维持维持1218个月，每个月，每2个月复查个月复查TH停药停药:治疗治疗2年左右年左右,症状体征消失、症状体
21、征消失、TRAb连续连续2次以上阴性次以上阴性41ATD副作用副作用 粒细胞减少粒细胞减少 定期复查血象、加用升白细胞药物、严重定期复查血象、加用升白细胞药物、严重时停药时停药药疹药疹 轻者加抗组胺药物，重者停药治疗轻者加抗组胺药物，重者停药治疗中毒性肝病及剥脱性皮炎中毒性肝病及剥脱性皮炎 治疗前后监测肝功治疗前后监测肝功,优先选优先选MMI；出现后；出现后必须立即停药抢救必须立即停药抢救42放射性放射性131I治疗治疗 目的目的:破坏甲状腺组织破坏甲状腺组织,减少减少TH产生产生。机制机制:131I被甲状腺摄取后释放出被甲状腺摄取后释放出 射射线线,破坏破坏甲状腺组织。甲状腺组织。优点优点:
22、方法简单、经济方法简单、经济,治愈率高治愈率高,尚尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。无致畸、致癌、副作用增加的报告。43131I适应证和禁忌症适应证和禁忌症 适应症适应症甲状腺肿甲状腺肿IIII度以上；度以上；对对ATDATD过敏；过敏；ATDATD治疗或手术后复发；治疗或手术后复发；拒绝手术或有手术禁忌症；拒绝手术或有手术禁忌症；甲亢合并心脏病；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞、血小板或全血细胞减少；甲亢伴白细胞、血小板或全血细胞减少；禁忌症禁忌症:妊娠和哺乳期妇女、儿童、严重突眼或妊娠和哺乳期妇女、儿童、严重突眼或甲亢合并严重肝、肾功能不全者。甲亢合并严重肝、肾功能不全者。44131I治疗效果
23、和并发症治疗效果和并发症 疗效疗效 对甲亢的治愈率达对甲亢的治愈率达85%以上；以上；甲减发生率每年增加甲减发生率每年增加5%；10年达年达4070%；定期监测甲功；尽早发现予终生定期监测甲功；尽早发现予终生TH替代治疗替代治疗并发症并发症 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎,严重者予阿司匹林严重者予阿司匹林或激素或激素 诱发甲亢危象诱发甲亢危象 加重活动性加重活动性GO,治疗前、后可予泼治疗前、后可予泼尼松尼松45手术治疗手术治疗1 1适应症适应症 垂体性甲亢、甲状腺高功能腺瘤、甲垂体性甲亢、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺肿有压迫症状；状腺肿有压迫症状；中、重度甲亢长期服用无效中、重度甲亢长期服用无效,
24、或停药复或停药复发发,或不能坚持服药者；或不能坚持服药者；胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿细针穿刺细胞学检查怀疑恶变细针穿刺细胞学检查怀疑恶变ATD治疗无效或过敏的妊娠患者治疗无效或过敏的妊娠患者,手术手术需于妊娠需于妊娠46个月施行。个月施行。46手术治疗手术治疗2 2禁忌症禁忌症 病情轻、甲状腺肿大不明显；病情轻、甲状腺肿大不明显；老年合并较重心、肝、肾疾病老年合并较重心、肝、肾疾病,不能耐受不能耐受手术；手术；重度突眼及甲亢手术后复发者。重度突眼及甲亢手术后复发者。并发症并发症永久性甲状旁腺功能减退症永久性甲状旁腺功能减退症喉返神经损伤喉返神经损伤47思考题思考题 甲亢的概念？甲亢的概念？GravesGraves病的典型临床表现？病的典型临床表现？甲状腺功能检查主要有哪几项？甲状腺功能检查主要有哪几项？甲亢药物治疗的原则是什么？甲亢药物治疗的原则是什么？
