1、临床抗菌药物治疗中的临床抗菌药物治疗中的临床抗菌药物治疗中的“短板短板”及其及其应对应对（20152015年版年版）潘灝白潘灝白 201620163 3 无奈期盲目期求蠃期精准期3 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期为12小时，因此，如果手术时间超过3小时，或失血量大1500ml)，可手术中给予第2剂，必要时还可用第3次，需长时间的手术可选用半衰期长达78小时的头孢曲松，则无需追加剂量。正常情况下，当体温升高时心率应同时增加。C联合肝、肾功能不全如肾综合征出血热，白细胞升高可以出现类白血病现象，伴随核左移现象，降钙素原也可以升高数百倍，与细菌感染所致的
2、脓毒血症象极了。肾功能不全患者的剂量调整问题，可以通过选择一个经肝脏消除的具有相似抗菌谱的抗生素予以规避。比对数据库，致病病毒现身！即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流器、静脉注射器等外来材料的塑料（金属）表面形成的黏膜（生物被膜）也可以使微生物得以生存，从而导致治疗失败。根据肾功能不全的程度(CrCl)来调整药物维持剂量和给药间隔。使用抗生素治疗持续性发热。用药剂量、途径、方法和疗程不当；是细菌感染、这是病毒、还是联合用药除在极少数情况下有效预防抗生素耐药性发生的作用外，一般并无此作用。血培养试验阴性（不包括污染）严重肝功能不全患者使用经肝脏消除抗生素，每日剂量减少50%潘灝白 主任药师
3、研究方向临床药学、医院制剂曾获 省部级科技成果二等奨四项；2011年阿斯利康中国医院药学奖资深药师成就奖曾任 SFDA药品评价中心专家组专家；国家中医药管理局医政司专家组专家；中国药学会医院药学专业委员会首屆、二屆委员；中国医院药学杂志编委、专家审稿员；河南省药学会医院药学专业委员会主委、河南省卫生厅AIDS专家救治组药学组组长、厅医院管理年专家组临床药学组组长、省食品药品监督局专家组专家等职。现任 河南省药学会医院药学专业委员会名誉主委 前言前言长期以来，抗生素经常不是真正用于长期以来，抗生素经常不是真正用于细菌感染的治疗，而是用来满足患者和细菌感染的治疗，而是用来满足患者和医者的愿望。这是
4、抗感染治疗的医者的愿望。这是抗感染治疗的方向性方向性错误错误！但是，即使抗菌药物使用的方向正确，但是，即使抗菌药物使用的方向正确，在临床思维及其实际使用中依然存在诸在临床思维及其实际使用中依然存在诸多多问题和缺陷问题和缺陷。2023-1-11 抗菌药物临床应用的历程抗菌药物临床应用的历程从从2020世纪世纪2121世纪初叶世纪初叶 无奈期盲目期求蠃期精准期药物治疗的变迁药物治疗的变迁 无药可用“潘金莲”“红头盔”“大万能”近代指南 追求精准是抗感染最高境界！追求精准是抗感染最高境界！能否精准治疗病原菌能否精准治疗病原菌定植定植(colonization)(colonization)微生物的治疗
5、；微生物的治疗；用药剂量、途径、方法和疗程不当；用药剂量、途径、方法和疗程不当；经验性治疗欠佳；经验性治疗欠佳；不合适的药物联合治疗；不合适的药物联合治疗；明显抗生素治疗失败的处理失当；明显抗生素治疗失败的处理失当；对抗生素的耐药性；对抗生素的耐药性；组织渗透性；组织渗透性；药物相互作用；药物相互作用；不良反应等因素考虑不充分等等！不良反应等因素考虑不充分等等！上述上述“短板短板”都会影响抗微生物药物治疗的有效都会影响抗微生物药物治疗的有效性、安全性！性、安全性！下面我们对常见的下面我们对常见的“短板短板”作一讨论作一讨论2023-1-11是细菌感染、这是病毒、还是是细菌感染、这是病毒、还是
6、无论哪科无论哪科医生，在使用抗菌药时医生，在使用抗菌药时最为苦恼最为苦恼的就是，的就是，不能在第一时间拿到病原学证据，以做到有的放矢、不能在第一时间拿到病原学证据，以做到有的放矢、靶向给药。使用广谱抗菌药，着实是不得已的选择。靶向给药。使用广谱抗菌药，着实是不得已的选择。高级抗菌药的广泛应用，带来的不良后果难以估量高级抗菌药的广泛应用，带来的不良后果难以估量。菌群紊乱所致的二重感染，耐药菌频发，抗菌药本。菌群紊乱所致的二重感染，耐药菌频发，抗菌药本身的副作用及医疗费用的快速增长等，都是抗菌药滥身的副作用及医疗费用的快速增长等，都是抗菌药滥用带来的问题。用带来的问题。白细胞升高白细胞升高也可见于
7、许多病毒感染性疾病，如肾综也可见于许多病毒感染性疾病，如肾综合征出血热、肠道病毒合征出血热、肠道病毒EV71EV71感染、流行性乙型脑炎、感染、流行性乙型脑炎、狂犬病、狂犬病、EBEB病毒感染（传染性单核细胞增多症）、病毒感染（传染性单核细胞增多症）、CMVCMV感染等；而白细胞降低也可见于一些细菌感染，如葡感染等；而白细胞降低也可见于一些细菌感染，如葡萄球菌感染等。因此，白细胞升高不一定是细菌感染萄球菌感染等。因此，白细胞升高不一定是细菌感染，而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。，而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。2023-1-11自从有了C C反应蛋白反应蛋白、降钙素原（降钙素原（PCT
8、PCT），细菌感染诊断的准确性大大提高。如果说，单纯白细胞升高白细胞升高只有百分之五六十的把握提示细菌感染的话，那么加上这两项检测，准确性可提高至准确性可提高至90%90%。但是，降钙素原降钙素原升高并非细菌感染特有的现象。其他很多情况也可导致降钙素原成百上千倍的升高。这一点大家千万别忽略！降钙素原降钙素原在全身炎症反应综合征中是作为一种炎症指标出现的，虽然在细菌感染所致的脓毒血症中最常见，但并非细菌感染所特有。如肾综合征出血热，白细胞升高可以出现类白血病现象，伴随核左移现象，降钙素原也可以升高数百倍，与细菌感染所致的脓毒血症象极了。2023-1-11近些年出现的无形体病无形体病是一种立克次体
9、感染。临床表现和上面提到的肾综合征出血热很相似，表现为发热、血小板下降、肝功能损害、肾功能不全、降钙素原也明显升高等。类似的情况很多。如恶性疟疾恶性疟疾同样可引起多脏器损害、降钙素原明显升高，如果不做一个血涂片，很可能误诊。可见，抗感染的最高境界是靶向治疗，临床医生要，抗感染的最高境界是靶向治疗，临床医生要达到这个境界，在没有拿到病原学证据时，除了详达到这个境界，在没有拿到病原学证据时，除了详细询问病史（包括流行病学史）、仔细分析临床特细询问病史（包括流行病学史）、仔细分析临床特点、依赖现有检测指标外，还要慎重看待这些指标点、依赖现有检测指标外，还要慎重看待这些指标，具体情况具体分析，依靠自身
10、综合判断能力。，具体情况具体分析，依靠自身综合判断能力。2023-1-112015年年末传来了好消息美国哥伦比亚大学的科研团队开发出一种新的方法，可以鉴定出样本中的每一种病毒，以迅捷排查病毒，准确度近乎完美。方法搭建一个内含1000多种脊椎动物病毒的数据库；合成与所有病毒的所有毒株相匹配的基因探针；当探针遇到匹配的病毒时，就与之结合；为把病毒分离，添加一种磁珠和化学连接剂与探针捕捉到的病毒吸附在一起于试管中；试管入磁力架，磁珠被吸附在试管壁，分离并清洗完带有探针和病毒的磁珠后，对病毒进行基因测序，排除假阳性干扰。比对数据库，致病病毒现身！影响抗生素选择的因素影响抗生素选择的因素A A抗菌谱抗菌
11、谱(spectrum)(spectrum)抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的微生物范围，这是经验性抗生素治疗的基础。微生物范围，这是经验性抗生素治疗的基础。请看下列二表请看下列二表（1 1表）根据抗菌谱活性的抗生素分类表表）根据抗菌谱活性的抗生素分类表（2 2表）常见主要抗生素的抗菌谱表）常见主要抗生素的抗菌谱常见主要抗生素的抗菌谱常见主要抗生素的抗菌谱2023-1-11抗菌药物临床应用管理办法规定抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。随意越级使用就是滥用抗菌药物的表
12、现之一！就是置安全性、疗效不顾，助长细菌耐药性，浪费资源的典型表现，必须坚决纠正！当体外药敏报告结果与临床效果不一致时，应以临床疗效为标准。一些抗生素即使临床应用很高的剂量，一般也不会发生耐药性相反一些抗生素，即使很少应用亦能诱导耐药性的发生，即具“高耐药性”潜力的药物。6 140 130同样，药敏试验经常报道尿液大肠杆菌和克雷伯杆菌株对氨苄西林舒巴坦“耐药”，但由于该抗生素在尿道浓度很高，氨苄西林舒巴坦在体内仍具有良好的抗菌活性。经验性抗生素治疗曾任 SFDA药品评价中心专家组专家；无奈期盲目期求蠃期精准期D抗生素排泄方式和器官毒性*相对心动过缓是指心率增加明显滞后于体温升高。较小的手术如果
13、选择肌内注射，应于手术前30分钟给药，若选择口服应提前1小时给药。使用剂量要考虑疗效和成本如头孢西丁2g静脉滴注可以抑制约85%脆弱类杆菌株，而头孢西丁1g静脉滴注只能抑制约20%脆弱类杆菌株。微生物实验室的体外药敏试验假定微生物来自血液，且暴露于按照常规剂量给予的抗生素浓度。是细菌感染、这是病毒、还是比对数据库，致病病毒现身！比对数据库，致病病毒现身！B B组织渗透性组织渗透性（tissue penetrationtissue penetration）抗生素在体外对每种微生物有活性而在体内不能达到抗生素在体外对每种微生物有活性而在体内不能达到感染部位感染部位，则该抗生素对感染宿主没有疗效或疗
14、效甚微。，则该抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。抗生素的组织抗生素的组织渗透性渗透性取决于抗生素自身性质（如脂溶取决于抗生素自身性质（如脂溶性、分子大小）和组织的特性（如血流供应充沛、存在性、分子大小）和组织的特性（如血流供应充沛、存在炎症）。炎症）。急性感染时，由于感染局部化学急性感染时，由于感染局部化学炎症介质炎症介质的释放促使的释放促使微血管渗透性增加，因此抗生素的组织滲透性一般不成微血管渗透性增加，因此抗生素的组织滲透性一般不成问题。问题。相反，抗生素对慢性感染（如慢性肾盂肾炎、慢性前相反，抗生素对慢性感染（如慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎、慢性骨髓炎）和细胞内病原体所致感染的疗效列腺炎
15、、慢性骨髓炎）和细胞内病原体所致感染的疗效主要依赖于抗生素的主要依赖于抗生素的理化特性理化特性（如高脂溶性、小分子），（如高脂溶性、小分子），以确保良好的组织滲透性。以确保良好的组织滲透性。抗生素不能消除组织渗透性低或抗生素不能消除组织渗透性低或血流供应血流供应不良不良部位（如脓肿）的微生物，通常需要外科手术引部位（如脓肿）的微生物，通常需要外科手术引流和切除。流和切除。外部材料植入引起的感染必须将外部材料植入引起的感染必须将材料材料除去才能除去才能治愈。治愈。即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流器、静脉注射器等外来材料的塑料（金属）表面器、静脉注射
16、器等外来材料的塑料（金属）表面形成的黏膜形成的黏膜（生物被膜）（生物被膜）也可以使微生物得以生也可以使微生物得以生存，从而导致治疗失败。存，从而导致治疗失败。C C 抗生素耐药性抗生素耐药性(antibiotic resistance)(antibiotic resistance)抗生素耐药性可分为抗生素耐药性可分为天然固有天然固有(naturally/intrinsically)(naturally/intrinsically)和获得性耐药性和获得性耐药性(acquired(acquired resistance)resistance)，也可分为，也可分为相对或绝对相对或绝对耐药性。耐药性。
17、某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列，称某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列，称天然天然固有耐药性固有耐药性，例如，例如25%25%肺炎链球菌对大环内酯类抗生素天然肺炎链球菌对大环内酯类抗生素天然耐药。耐药。获得性耐药性获得性耐药性是在微生物接触抗生素后，以前对该抗生素是在微生物接触抗生素后，以前对该抗生素敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感，如耐氨苄西林流感敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感，如耐氨苄西林流感嗜血杆菌。嗜血杆菌。病原微生物的病原微生物的中间（相对）耐药性中间（相对）耐药性intermediate intermediate level(relative)level(r
18、elative)表现最低抑菌浓度（表现最低抑菌浓度（MICMIC）的增加，但抗生）的增加，但抗生素达到较高血清组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素素达到较高血清组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素肺炎链球菌。肺炎链球菌。例如，一些抗生素（如头孢他啶）可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播流行；替代方案使用通过肾脏消除失活的抗生素的常用剂量由于存在大量口服吸收良好的抗生素（如多西环素、米诺环素、喹诺酮类、TMPSMX、利奈唑胺），一般没有必要在家庭使用静脉滴注疗法。B微生物药物敏感试验的局限性应根据药敏试验的阳性筛选结果来推测。单一抗生素治疗优于多种抗生素联合治疗，除非有充足的理由联合
19、用药，如药物协同作用，扩大单一治疗的抗菌谱。用药剂量、途径、方法和疗程不当；9 110 1212个月个月 瘤型麻风，巴尔通体属感染，瘤型麻风，巴尔通体属感染，HIVHIV正常情况下，当体温升高时心率应同时增加。微生物学和药物敏感试验A概述如肾综合征出血热，白细胞升高可以出现类白血病现象，伴随核左移现象，降钙素原也可以升高数百倍，与细菌感染所致的脓毒血症象极了。当体外药敏报告结果与临床效果不一致时，应以临床疗效为标准。由于存在大量口服吸收良好的抗生素（如多西环素、米诺环素、喹诺酮类、TMPSMX、利奈唑胺），一般没有必要在家庭使用静脉滴注疗法。不明原因的白细胞增多低热不应该长期给予抗生素治疗。C
20、静脉滴注和口服给药转换治疗当进行静脉滴注口服序贯给药治疗时，所选择的理想口服抗生素应该可以与等量静脉滴注抗生素达到相同的血药浓度和组织浓度（下表）。B微生物药物敏感试验的局限性 影响抗生素选择的因素是细菌感染、这是病毒、还是如果患有中度或严重疾病患者，抗生素经验治疗应首先考虑静脉滴注给药。注注1 1抗微生物治疗直至脓肿消退，或者胸部抗微生物治疗直至脓肿消退，或者胸部X X线检线检 查显示查显示为正常接近正常并保持不变者。为正常接近正常并保持不变者。2 2可能需要长期治疗；或者治疗至恢复正常。可能需要长期治疗；或者治疗至恢复正常。3 3易感染宿主可能需要长期治疗。易感染宿主可能需要长期治疗。4
21、4应进行彻底的外科清创术。应进行彻底的外科清创术。5 5植入外部材料引起的感染（人工心脏瓣膜，血植入外部材料引起的感染（人工心脏瓣膜，血 管移管移植物，人工置换关节，血液透析分流器），应在诊断明确后尽早植物，人工置换关节，血液透析分流器），应在诊断明确后尽早将植入材料除去。如果除去这些外部材料不可行，则可尝试进行将植入材料除去。如果除去这些外部材料不可行，则可尝试进行慢性抑制治疗，尽管临床实践是经常失败的。慢性抑制治疗，尽管临床实践是经常失败的。一般情况下，抗生素治疗连续给药不要超过一般情况下，抗生素治疗连续给药不要超过2 2周，即使低热未周，即使低热未消退亦然。延长抗生素治疗疗程不仅不会有任
22、何好处，还会增加消退亦然。延长抗生素治疗疗程不仅不会有任何好处，还会增加不良反应发生危险、药物相互作用和二重感染等不良后果。不良反应发生危险、药物相互作用和二重感染等不良后果。2023-1-11E 抗菌药物使用方法的问题1 1遵循抗菌药物的遵循抗菌药物的PKPKPDPD的基本规律的基本规律不遵守时间依赖性抗生素使用的基本规不遵守时间依赖性抗生素使用的基本规律，不科学地、随意更改用药间隔时间，律，不科学地、随意更改用药间隔时间，延误患者的治愈时间。延误患者的治愈时间。如青霉素类、头孢菌素类的如青霉素类、头孢菌素类的q6hq6h、q8hq8h的使用要求，任意改为的使用要求，任意改为bidbid，甚
23、至，甚至qdqd。浓度依赖性抗生素的使用，只顾每日浓度依赖性抗生素的使用，只顾每日1 1次次大剂量使用，不考虑患者的特殊情况。不大剂量使用，不考虑患者的特殊情况。不顾及说明书的具体要求，以致造成药品不顾及说明书的具体要求，以致造成药品不良事件（良事件（ADEADE）小结时间依赖性抗生素减剂量，增次数小结时间依赖性抗生素减剂量，增次数！浓度依赖性抗生素增剂量浓度依赖性抗生素增剂量，减次数！，减次数！2023-1-112 2预防应用抗菌药物的规则预防应用抗菌药物的规则1 1 接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术时内给药，或麻醉开始时给
24、药，使手术切口暴露时局部组织中己达到足以杀灭切口暴露时局部组织中己达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2 2 为了准确掌握抗菌药物在组织中达为了准确掌握抗菌药物在组织中达到有效浓度的时间，一般应静脉给药，到有效浓度的时间，一般应静脉给药，且于且于3030分钟内滴完，不宜放在大瓶液体分钟内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。但内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。但万古霉素、克林霉素按说明书执行。较万古霉素、克林霉素按说明书执行。较小的手术如果选择肌内注射，应于手术小的手术如果选择肌内注射，应于手术前前3030分钟给药，若选择口服应提前分钟
25、给药，若选择口服应提前1 1小小时给药。时给药。3 3 血清和组织内抗菌药物有效浓度必血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程，常用的头孢菌须能够覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期为素血清半衰期为1212小时，因此，如果手小时，因此，如果手术时间超过术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大1500ml)1500ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂，必要时剂，必要时还可用第还可用第3 3次，需长时间的手术可选用次，需长时间的手术可选用半衰期长达半衰期长达7878小时的头孢曲松，则无需小时的头孢曲松，则无需追加剂量。追加剂量。2023-1-11如果感染涉及被感染的
26、修复植入材料或体液滞留（如脓肿），经常需要外科手术治疗。由于人体一些部位（如膀胱、尿液）的抗生素浓度高于血清药物浓度。病原微生物的中间（相对）耐药性intermediate level(relative)表现最低抑菌浓度（MIC）的增加，但抗生素达到较高血清组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素肺炎链球菌。由于存在大量口服吸收良好的抗生素（如多西环素、米诺环素、喹诺酮类、TMPSMX、利奈唑胺），一般没有必要在家庭使用静脉滴注疗法。相反，高度（绝对）耐药性 high level(absolute)表现为治疗期间MIC突然增加，即使高浓度抗生素亦失去抗菌活性，如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。C超广谱内
27、酰胺酶（ESBL）活性筛选当探针遇到匹配的病毒时，就与之结合；尽早从静脉滴注转换为口服给药可以节约成本，尽早出院，减少家庭静脉滴注治疗的需求，并能消除静脉滴注造成感染的危险。同样，药敏试验经常报道尿液大肠杆菌和克雷伯杆菌株对氨苄西林舒巴坦“耐药”，但由于该抗生素在尿道浓度很高，氨苄西林舒巴坦在体内仍具有良好的抗菌活性。抗生素治疗不仅考虑某一个患者或某一种药物的自身特点，还需考虑导致感染的微生物群和定居菌群的特点。用药剂量、途径、方法和疗程不当；联合用药除在极少数情况下有效预防抗生素耐药性发生的作用外，一般并无此作用。4一般应短程使用，择期手术后不必再用。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程
28、和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前己形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。*若患者有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，可再用1次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗一般情况下，抗生素一般情况下，抗生素初始治疗初始治疗时，尚无微生物时，尚无微生物敏感试验数据。敏感试验数据。抗生素经验性治疗应当考虑抗生素经
29、验性治疗应当考虑最容易感染的病原最容易感染的病原菌菌，同时要考虑患者的药物，同时要考虑患者的药物过敏史过敏史，肝肾功能肝肾功能，可能出现的可能出现的药物不良反应药物不良反应，耐药性耐药性和医疗和医疗成本成本等等因素。因素。如果患有中度或严重疾病患者如果患有中度或严重疾病患者，抗生素经验治，抗生素经验治疗应首先考虑静脉滴注给药。当患者病情轻微时，疗应首先考虑静脉滴注给药。当患者病情轻微时，不论是否住院，不论是否住院，应首先口服生物利用度高的抗生应首先口服生物利用度高的抗生素素。在在开始抗生素经验性治疗开始抗生素经验性治疗之前之前，应正确收集合，应正确收集合适的临床标本（如血液，痰液，尿液）进行培
30、养，适的临床标本（如血液，痰液，尿液）进行培养，为体外药敏试验提供菌株。为体外药敏试验提供菌株。抗生素治疗失败抗生素治疗失败表观表观(apparent)(apparent)抗生素治疗失败的原因很多，抗生素治疗失败的原因很多，主要原因包括药物热，对抗生素无反应的感染，主要原因包括药物热，对抗生素无反应的感染，发热性非感染疾病等。发热性非感染疾病等。处理表观抗生素治疗失败最常见的错误是改变处理表观抗生素治疗失败最常见的错误是改变增加另外的抗生素，而不是寻找治疗失败发生的增加另外的抗生素，而不是寻找治疗失败发生的原因原因(表）。表）。下表为表观真正抗生素治疗失败的原因下表为表观真正抗生素治疗失败的原
31、因2023-1-11微生物学因素微生物学因素体外药敏试验阳性，而体内体外药敏试验阳性，而体内无效无效对抗生素耐药的革兰阳性球对抗生素耐药的革兰阳性球菌菌治疗的是定植治疗的是定植(colonization)(colonization)，而不是感，而不是感染染抗生素因素抗生素因素 抗菌谱过窄抗菌谱过窄抗生素血药浓度过低抗生素血药浓度过低组织中抗生素活性降低组织中抗生素活性降低药物药物相互作用药物药物相互作用抗生素失活抗生素失活抗生素拮抗抗生素拮抗抗生素渗透性因素抗生素渗透性因素未引流的脓肿异物相关性感染受到保护的一些重点部位（如脑脊液）器官血液低灌流或血液供应消失慢性骨髓炎慢性肾盂肾炎非感染性疾病
32、非感染性疾病生理失调疾病样感染(如SLE)药物热对抗生素无反应的感染性疾对抗生素无反应的感染性疾病病 病毒感染真菌感染2023-1-11药物热的临床特征药物热的临床特征病史大多数（但不是全部）病人为特异质患者病史大多数（但不是全部）病人为特异质患者 患者已经使用敏感的药物数天或数年，感觉患者已经使用敏感的药物数天或数年，感觉“没有问题没有问题”体格检查低热或高热，通常在体格检查低热或高热，通常在38.938.940.040.0之间，但也可能超之间，但也可能超 过过41.141.1。相对心动过缓。相对心动过缓*在所发热温度下，患者显示出在所发热温度下，患者显示出“不恰当的良好不恰当的良好感觉感觉
33、”检查白细胞检查白细胞(WBC)(WBC)计数增加（通常伴有核左移）计数增加（通常伴有核左移）总是存在嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞增多少见总是存在嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞增多少见 大多数病例红细胞沉降率增加大多数病例红细胞沉降率增加 常见血清转氨酶早期、短暂、轻微升高常见血清转氨酶早期、短暂、轻微升高 血培养试验阴性（不包括污染）血培养试验阴性（不包括污染）*相对心动过缓是指心率增加明显滞后于体温升高。正常情相对心动过缓是指心率增加明显滞后于体温升高。正常情况下，当体温升高时心率应同时增加。该概念主要适用于体温况下，当体温升高时心率应同时增加。该概念主要适用于体温38.938.9的成人患者，不
34、适用于以下患者有的成人患者，不适用于以下患者有2 23 3度心脏传导阻度心脏传导阻滞，起搏器引起的心脏搏动，正在服用滞，起搏器引起的心脏搏动，正在服用受体阻断药、地尔硫受体阻断药、地尔硫革和维拉帕米等药物的患者。革和维拉帕米等药物的患者。12个月 Whipple病如果除去这些外部材料不可行，则可尝试进行慢性抑制治疗，尽管临床实践是经常失败的。如果肝功能不全比肾功能不全更严重，主要根据肾功能程度来对经过肾脏消除药物作给药剂量调整。如通过肝脏消除的萘夫西林并无肝毒性。美国哥伦比亚大学的科研团队开发出一种新的方法，可以鉴定出样本中的每一种病毒，以迅捷排查病毒，准确度近乎完美。单一抗菌药不能有效控制的
35、严重感染，单一抗菌药不能控制的混合感染；体外药敏试验结果报告提示病原菌对某一抗生素“敏感”或“耐药”，而这并不一定反映其体内抗菌活性。C联合肝、肾功能不全20163一些抗生素即使临床应用很高的剂量，一般也不会发生耐药性相反一些抗生素，即使很少应用亦能诱导耐药性的发生，即具“高耐药性”潜力的药物。E费用(cost):抗生素耐药性可分为天然固有(naturally/intrinsically)和获得性耐药性(acquired resistance)，也可分为相对或绝对耐药性。体温脉率的关系体温体温 合适的脉率反应合适的脉率反应 相对缓慢的相对缓慢的脉率脉率 （次分）（次分）（脉搏短（脉搏短绌）（次
36、分）绌）（次分）41.1 150 14040.6 140 13040.0 130 12039.4 120 11038.9 110 100抗生素处方易犯错误抗生素处方易犯错误使用抗生素治疗非感染性疾病使用抗生素治疗非感染性疾病、对抗生素无反、对抗生素无反应的感染（如病毒感染）和正常定植菌。应的感染（如病毒感染）和正常定植菌。滥用联合用药。滥用联合用药。单一抗生素治疗优于多种抗生单一抗生素治疗优于多种抗生素联合治疗，除非有充足的理由联合用药，如药素联合治疗，除非有充足的理由联合用药，如药物协同作用，扩大单一治疗的抗菌谱。物协同作用，扩大单一治疗的抗菌谱。使用抗生素治疗持续性发热。使用抗生素治疗持续
37、性发热。持续发热持续发热患者使患者使用抗生素无效，最重要的治疗措施是对患者病情用抗生素无效，最重要的治疗措施是对患者病情进行重新评价，而不是添加新的抗生素。进行重新评价，而不是添加新的抗生素。患者患者长期发热长期发热的原因包括未引流的感染病灶、的原因包括未引流的感染病灶、非感染性疾病、药物热。非感染性疾病、药物热。不明原因的白细胞增多不明原因的白细胞增多低热不应该长期给予抗生素治疗。低热不应该长期给予抗生素治疗。外科治疗不彻底。如果感染涉及被感染的修复外科治疗不彻底。如果感染涉及被感染的修复植入材料或体液滞留（如脓肿），经常需要外科植入材料或体液滞留（如脓肿），经常需要外科手术治疗。例如慢性骨
38、髓炎感染，外科手术是治手术治疗。例如慢性骨髓炎感染，外科手术是治愈感染的唯一方法，而抗生素仅用于抑制或预防愈感染的唯一方法，而抗生素仅用于抑制或预防局部感染并发症。局部感染并发症。家庭静脉输注疗法。由于存在大量口服吸收良家庭静脉输注疗法。由于存在大量口服吸收良好的抗生素（如多西环素、米诺环素、喹诺酮类、好的抗生素（如多西环素、米诺环素、喹诺酮类、TMPSMXTMPSMX、利奈唑胺），一般没有必要在家庭使用、利奈唑胺），一般没有必要在家庭使用静脉滴注疗法。静脉滴注疗法。2023-1-11医生要接受抗感染治疗复杂医生要接受抗感染治疗复杂性教育性教育 图感染疾病锥形体图感染疾病锥形体2023-1-11抗生素药物与其他药物相比是一种珍稀有限的资源，它们是唯一一种不直接作用于患者，而是作用于入侵的病原体和共生微生物群的生长及生态的药物。抗生素治疗不仅考虑某一个患者或某一种药物的自身特点，还需考虑导致感染的微生物群和定居菌群的特点。抗菌药物的活性是以病原体抗性的发展为代价而获得，而定植菌群也同样获得了这种活性。因此，怎样选择合适的抗生素治疗是一个复杂的决定，需要根据感染疾病的几个不同方面的知识进行决策，如宿主的免疫学和基因学因素，微生物毒性，抗生素的药动药效(PK/PD)参数等。
