1、Japan Coma Scale入院時一般検査所見入院時一般検査所見Na 124mEq/l,K 5 mEq/l,Cl 91mEq/l,UA 15.4 mg/dl,Glucose 429mg/dl,BUN 17mg/dl,Cr 0.54mg/dl,WBC 9600/microl,Hb 19.5 g/dl,Ht 51.7%,Plt 27.4万万/microl（血液）（血液）PaO2 93.7 torr,PaCo2 20.9 torr（一般尿検査）（）、蛋白（）、潜血（）、糖（）（一般尿検査）（）、蛋白（）、潜血（）、糖（）（心電図）洞性頻拍、（胸部（心電図）洞性頻拍、（胸部X線）異常線）異常異常所
2、見？検査所見何考？検査所見低血症低血症高血糖高血糖白血球増加、高値白血球増加、高値低低2酸化炭素分圧酸化炭素分圧尿中体陽性尿中体陽性高尿酸血症高尿酸血症何考？何考？意識障害鑑別診断覚。覚。A：急性中毒：急性中毒I：U：Uremia（尿毒症）（尿毒症）E：Endocrine(内分泌）内分泌）O：Oxygen,opiate(低酸素血症、麻薬）低酸素血症、麻薬）T：Trauma,Temperature（外傷、体温異常）（外傷、体温異常）I：Infection（感染症）（感染症）P：Psychiatric,porphyria（精神疾患、）（精神疾患、）S：Syncope,stroke(失神、脳卒中）失
3、神、脳卒中）少低血糖症否定行。少低血糖症否定行。意識障害鑑別診断中年以上脳卒中（脳出血、脳梗中年以上脳卒中（脳出血、脳梗塞塞 脳血栓脳血栓、膜下出血）、一、膜下出血）、一過性脳虚血発作、子過性脳虚血発作、子起、高起、高熱出起熱性熱出起熱性伴意識障害考。伴意識障害考。重病、心臓病重病、心臓病意識消失（徐脈意識消失（徐脈症候群）、糖尿症候群）、糖尿病腎臓病肝臓病悪化病腎臓病肝臓病悪化起昏睡、外傷内臓大起昏睡、外傷内臓大出血（吐血）出血（吐血）。意識障害患者鑑別診断参考、重要性分。血圧高場合参考、重要性分。血圧高場合脳病変可能性高。脳病変可能性高。診断：糖尿病性（高血糖、脱水、尿陽性）治療？糖尿病性
4、昏睡機序糖尿病性糖尿病性代謝代脂代謝代脂肪酸代謝働、体肪酸代謝働、体生成、生成、。高血糖浸透圧利高血糖浸透圧利尿、尿中水分電尿、尿中水分電解質喪失起、脱水、解質喪失起、脱水、血漿浸透圧増加。血漿浸透圧増加。高血糖昏睡時電解質不足電解質電解質(特特K)全体全体大量喪失、大量喪失、脱水程度、細胞内移行等脱水程度、細胞内移行等血中必血中必喪失程度反映。喪失程度反映。NKHC血中血中Na上昇上昇著。脱水反映著。脱水反映BUN,Cr上昇。上昇。糖尿病性昏睡治療投与投与速効型輸液側管持続的注入。一例、治療開始時510単位靜注、次生理食塩水溶解毎時5単位持続投与基本。初期治療血糖値250-300以下下。脱水
5、治療脱水治療末梢静脈点滴靜注最初1時間1000ml輸液基本。通常末梢静脈点滴全開際輸液速度相当。血管内補正、急激浸透圧降下(脳浮腫起危険)避、最初輸液内容生理食塩水適。電解質補正電解質補正血中K値影響、作用欠乏細胞内取込低下、腎不全等上昇、大量体外喪失受診時血中濃度必低値示、治療伴急速低下多。血中K値頻回、毎時25mEq最大適宜補正。Case65歳男性。身長158体重83太、60歳健診高血圧指摘受生活。半年前次第口渇水分摂取量多、排尿回数多、糖尿病心配受診。血圧132/84、胸部聴診所見等異常。検査所見：検尿：糖（）、蛋白（）、GOT 28、GPT30、BUN32.8、Cr1.24、RBC 4
6、80万/ml、Hb 11.8g/dl、血糖324mg/dl、HbA1C7.8。次？1型糖尿病型糖尿病 A自己免疫性自己免疫性 B特発性特発性 2型糖尿病型糖尿病他特定機序、疾患他特定機序、疾患A遺伝因子遺伝子異常同定遺伝因子遺伝子異常同定膵島膵島細胞機能遺伝子異常細胞機能遺伝子異常作用伝達機構遺伝子異常作用伝達機構遺伝子異常 B疾患、条件伴疾患、条件伴膵外分泌疾患膵外分泌疾患内分泌疾患内分泌疾患肝疾患肝疾患薬剤化学物質薬剤化学物質感染症感染症免疫機序病態免疫機序病態他遺伝的症候群糖尿病伴多他遺伝的症候群糖尿病伴多妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分類I 型糖尿病型糖尿病II 型糖尿病型糖尿病細菌自分体
7、守細菌自分体守免疫反応、臓免疫反応、臓出出細胞壊、細胞壊、出分泌不足、出分泌不足、高血糖。高血糖。食過運動不足生活習慣食過運動不足生活習慣原因高血糖、原因高血糖、高血糖状態、臓分泌高血糖状態、臓分泌不足、筋肉組織抵不足、筋肉組織抵抗性誘導、高血糖。抗性誘導、高血糖。糖尿病発症I 型糖尿病依存型糖尿病呼依存型糖尿病呼比較的急激発病事多。（急多尿、渇、比較的急激発病事多。（急多尿、渇、出現。）出現。）幼児期青年期発症多、高齢幼児期青年期発症多、高齢者含年齢発症。者含年齢発症。日本人糖尿病患者約日本人糖尿病患者約35型言。型言。膵臓細胞、最終的膵臓細胞、最終的状態。状態。注射昏睡陥注射昏睡陥。II
8、型糖尿病非依存型糖尿病呼非依存型糖尿病呼徐血糖、無症状時期長糖尿病。徐血糖、無症状時期長糖尿病。成人多糖尿病、食生活変化伴最近小成人多糖尿病、食生活変化伴最近小児見。児見。日本人糖尿病患者約日本人糖尿病患者約95、型糖尿病。、型糖尿病。糖尿病素質人肥満、糖尿病素質人肥満、精神的、加齢誘因加発症。、精神的、加齢誘因加発症。治療基本食事療法運動療法治療基本食事療法運動療法。内服薬治療出来、療法必要内服薬治療出来、療法必要場合。（内服薬血糖値下人、治場合。（内服薬血糖値下人、治療必要。）療必要。）外来患者占糖尿病患者割合10未満1020205050以上回答上記結果、富山県開業医1600人対象調査結果
9、、全患者中20位糖尿病患者示。日本約1300万人糖尿病予備軍。糖尿病？回答回答糖蛋白結合蛋白機能阻害。例糖蛋白結合蛋白機能阻害。例糖結合、酸素運搬能低下。結糖結合、酸素運搬能低下。結果、全身細胞酸素欠乏状態陥。果、全身細胞酸素欠乏状態陥。糖細胞内輸送低下細胞内代糖細胞内輸送低下細胞内代謝低下。結果全身細胞機能低下認謝低下。結果全身細胞機能低下認。糖尿病診断基準？1.早朝空腹時血糖値早朝空腹時血糖値126mg/dl以上以上2.75g経口糖負荷試験経口糖負荷試験2時間値時間値200mg/dl以上以上3.随時血糖値随時血糖値200mg/dl以上以上13血糖値確認場合糖尿病型判定。血糖値確認場合糖尿病
10、型判定。別日一度行検査糖尿病型再確認糖尿病別日一度行検査糖尿病型再確認糖尿病診断。診断。、高血糖典型的症状口渇、多飲、多尿、体重減少、高血糖典型的症状口渇、多飲、多尿、体重減少、1回検査糖尿病型場合糖尿病診断。同様回検査糖尿病型場合糖尿病診断。同様過去過去2月平均血糖値表月平均血糖値表HbA1C6.5%以上場合、確実糖尿以上場合、確実糖尿病網膜症認場合、過去糖尿病型示資料場合病網膜症認場合、過去糖尿病型示資料場合1回検査糖尿病型示糖尿病診断。回検査糖尿病型示糖尿病診断。糖尿病治療目標糖尿病初回治療時注意点手順型糖尿病型糖尿病糖尿病昏睡糖尿病昏睡重症肝障害、腎障害重症肝障害、腎障害重症感染症、中
11、等度以上外科手術重症感染症、中等度以上外科手術糖尿病合併妊娠糖尿病合併妊娠絶対的適応？絶対的適応？NO空腹時血糖空腹時血糖250mg250mgdldl以上以上oror随時血糖値随時血糖値350mg350mgdldl以上以上oror尿体（）以上尿体（）以上相対的適応相対的適応（著明高血糖）？（著明高血糖）？HbA1c8.0%HbA1c8.0%以上以上oror空腹時血糖空腹時血糖160mg160mgdldl以上以上oror食後時間血糖値食後時間血糖値220mg220mgdldl以上以上血糖評価不可？血糖評価不可？NO新規新規糖尿病患者糖尿病患者NO食後高血糖時食後高血糖時a a-glucosida
12、se-glucosidase阻害剤阻害剤速効型分泌促進薬速効型分泌促進薬食事運動療法食事運動療法yes専門医紹介専門医紹介入院入院yes1kg/月以上体月以上体重減少？重減少？生理食塩水点滴生理食塩水点滴考慮。考慮。yesNO食事運動療法加食事運動療法加薬剤対薬剤対反応反応治療治療食事運動療法加食事運動療法加、（）、（）、yes不良不可状態改善時不良不可状態改善時（HbA1c 7.0%以上、空腹時血糖以上、空腹時血糖140mg/dl以上、食後時間血糖値以上、食後時間血糖値200mg/dl以上）以上）hbA1c6.5%以下目指薬剤変更、増量、併用以下目指薬剤変更、増量、併用型糖尿病病態経口血糖降
13、下剤選択経口糖尿病薬大経口糖尿病薬大4種類分、合計種類分、合計6種類。種類。剤（SU）作用機序通常糖通常糖b b細胞内入細胞内入ATP産生、産生、ATP閉閉鎖。細胞脱分極、活性化鎖。細胞脱分極、活性化流入。結果分泌。流入。結果分泌。SU一部構成一部構成SU受容体結合受容体結合ATP関係関係閉鎖分泌導。閉鎖分泌導。阻害剤作用機序阻害剤（腸管二糖類単糖分解担二糖類水解酵素）阻害糖吸収遅延。剤作用機序主肝臓糖新生抑制、他末梢糖利用促進、消化管糖吸収抑制等体重増加来、肥満型糖尿病使速効型分泌刺激薬作用機序速効型分泌促進薬SU剤同様SU受容体結合分泌促進、血中半減期短、作用時間短。服用後2時間効果。DP
14、P4阻害薬作用機序、食事摂取消化管分泌消化管、小腸上部分泌GIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide）、小腸下部分泌GLP-1（glucagon-like peptide-1）2知。消化管内炭水化物脂肪流入、速分泌、血糖値上昇膵細胞分泌増加、膵細胞分泌抑制、血糖低下働。血中、DPP-4（dipeptidyl peptidase-）速分解、血中半減期GLP-1 2分、GIP 5分非常短知。DPP4阻害薬分解阻害、分泌亢進。薬使用法指標指標依存性否？依存性否？CPR Index空腹時血中空腹時血中CRP空腹時血糖値空腹時血糖値X100抵抗性？抵
15、抗性？HOMA-IR（空腹時（空腹時X空腹時血糖）空腹時血糖）405CRP:C分解、使用時内因性分泌測定。薬使用法依存性否？依存性否？CPR Index（CPI)空腹時血中空腹時血中CPR 空腹時血糖値空腹時血糖値X100）CPI0.8血糖絶対必要血糖絶対必要）0.8CPI1.2血糖経口剤血糖経口剤有用有用）1.2CPI1.5血糖血糖SU剤有用剤有用）1.5CPI2.0血糖血糖SU剤剤or非非SU剤有用剤有用）2.0CPI血糖非血糖非SU剤有用剤有用抵抗性？抵抗性？HOMA-IR（空腹時（空腹時X空腹時血糖）空腹時血糖）4051.6以下；抵抗性以下；抵抗性2.5以上：抵抗性以上：抵抗性尿素阻害
16、剤通常最少量開始、血糖値、HbA1c徐増量。肥満伴、中等度以上高血糖（空腹時血糖200mg/dl以上）、分泌能低下場合、用。血糖不良場合、最大量使用、5mg/日、4mg/日。運動、食事確認、他薬剤併用考慮。速効型分泌促進薬必食直前投与。食前30分前服用、低血糖。非依存性、食事療法、運動療法十分得場合単独用。SU剤併用意味。本薬剤効果場合a阻害剤併用考慮。a-阻害剤食後高血糖心血管系危険因子、糖尿病初期耐糖能異常時期血糖上昇重要。空腹時血糖軽度上昇、食後高血糖見発症初期糖尿病単独用。単独投与低血糖副作用心配。他剤併用、他剤使用量減量。剤SU剤効果不十分場合併用、併用可能。副作用乳酸、。2型糖尿病
17、治療診断時診断時生活習慣是正生活習慣是正生活習慣是正生活習慣是正基礎補充基礎補充生活習慣是正生活習慣是正SU薬（推奨）薬（推奨）生活習慣是正生活習慣是正強化補充強化補充第第1段階：十分実証中心的治療段階：十分実証中心的治療第段階：十分実証治療第段階：十分実証治療生活習慣是正生活習慣是正低血糖低血糖浮腫心不全浮腫心不全骨量低下骨量低下生活習慣是正生活習慣是正GLP-1低血糖少低血糖少体重低下体重低下悪心嘔吐悪心嘔吐生活習慣是正生活習慣是正SU剤剤生活習慣是正生活習慣是正基礎補充基礎補充糖尿病合併症糖尿病性腎症糖尿病性腎症診断、尿中糖尿病性腎症診断、尿中排泄量行。具体排泄量行。具体的、随時尿的、随
18、時尿（mg dl）（）（dl）測定行、比（）測定行、比（）mg範囲範囲微量尿微量尿呼。腎機能呼。腎機能測定。正常測定。正常ml分。分。糖尿病性腎症治療血糖食事療法運動療法基本、必要応糖尿病薬使用。第期以降、原則経口薬使用、注射使用。運動療法、第期以降制限必要。血糖目標、食前血糖値120mgdl未満、食後時間血糖値180mgdl未満、1 6.5%未満。血圧変換酵素（）阻害薬受容体拮抗薬 用推奨。血圧目標130/80 mm未満、可能120/70 mm未満目標。蛋白質摂取食事中蛋白質摂取量関、第期第期制限。具体的、標準体重kg0.81.0日0.6 0.8日段階的制限。塩分摂取塩分関、高血圧存在場合第
19、期日制限必要、第期以降高血圧有無日制限推奨。糖尿病性網膜症出血眼底検査認、視力1.0。糖尿病性網膜症早期発見、定期的眼底検査必要。悪化傾向、造影剤使血管造影剤漏、血液通部分調。糖尿病性網膜症治療新生血管網膜硝子体向伸。新生血管壁破、硝子体出血。増殖組織線維性膜出現、網膜引張網膜剥離（牽引性網膜剥離）起。網膜光凝固術用、通常通院行。網膜光凝固術主網膜酸素不足解消、新生血管発生予防、出現新生血管減目的行。糖尿病性神経障害糖尿病壊疽末梢神経障害自律神経障害糖尿病性神経障害治療還元酵素、細胞内糖代還元酵素、細胞内糖代謝経路一代謝経謝経路一代謝経路異常亢進神経障害糖路異常亢進神経障害糖尿病合併症引起深尿病合併症引起深関係。関係。糖尿病性神経症治療薬糖尿病性神経症治療薬（）（）還元酵素阻害、疼痛、還元酵素阻害、疼痛、抑。抑。1日日3回毎食前回毎食前（）（）疼痛性神経障害、疼痛性神経障害、1日日3回。効果発現速。回。効果発現速。
