1、功能失调性子宫出血的临床表现n概念概念n功血的病理生理功血的病理生理n临床类型及特点临床类型及特点n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n治疗原则治疗原则孕酮孕酮雌二醇雌二醇月经月经排卵排卵1717 羟孕酮羟孕酮有排卵月经周期性激素的变化有排卵月经周期性激素的变化4下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体FSH-促性腺激素促性腺激素-LH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层(-)(-)(+)在哪种情况下女性必须要进行引产手术在哪种情况下女性必须要进行引产手术19591959年年FALCKFALCK提出提出1.1.卵泡的发育及雌二醇卵泡的发育及雌二醇(estradiol,
2、E(estradiol,E2 2)的生成需两种细胞的生成需两种细胞,即颗粒细胞和卵泡内膜细胞即颗粒细胞和卵泡内膜细胞,以及两种促性腺激素以及两种促性腺激素,即即FSHFSH和和LHLH的合作的合作2.2.卵泡内膜细胞存在卵泡内膜细胞存在LHLH受体受体,在在LHLH刺激下产生雄激素包括雄刺激下产生雄激素包括雄烯二酮烯二酮(androstenedione,A)(androstenedione,A)及睾酮及睾酮(testosterone,T)(testosterone,T)3.3.颗粒细胞上有颗粒细胞上有FSHFSH受体受体,FSH,FSH诱导诱导FSHFSH受体生成受体生成,FSH,FSH活化芳
3、活化芳香化酶系统香化酶系统,使雄激素转化为使雄激素转化为E E2 2 4.FSH4.FSH诱导颗粒细胞产生诱导颗粒细胞产生LHLH受体受体5.5.卵泡膜细胞和颗粒细胞的自分泌和旁分泌因子调节上述卵泡膜细胞和颗粒细胞的自分泌和旁分泌因子调节上述作用作用卵巢甾体激素生成调控的双细胞、双促性腺激素学说卵巢甾体激素生成调控的双细胞、双促性腺激素学说双氢睾酮睾酮17 雌二醇17 羟孕稀醇酮17 羟孕酮11去氧皮质醇皮质醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮质酮皮质醛固酮17 羟 化 酶21 羟化酶11 羟化酶5 还原酶芳香化酶17、20碳链裂解酶C27 胆固醇(LDL-C/局部醋酸盐合成局部醋酸盐合成)去氢表雄酮雌酮
4、雄稀二酮甾体激素生物合成途径甾体激素生物合成途径C21C19C18 游离游离 白蛋白白蛋白 SHBGn雌激素雌激素 1%30%69%n睾酮睾酮 1%30%69%n雄烯二酮雄烯二酮 7%85%8%n双氢睾酮双氢睾酮 1%71%28%游离游离 白蛋白白蛋白 CBGn孕酮孕酮 2%80%18%n皮质醇皮质醇 10%15%75%Inhibin A Inhibin A 黄体期抑制黄体期抑制 FSHFSHInhibin B Inhibin B 卵泡期抑制卵泡期抑制 FSHFSHGnRHGnRH 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 50 100150200250300
5、3504004505002468101214162018E2pg/mlng/mlP卵泡卵泡相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史平均失血量：20-60ml皮质醇 10%15%75%（DUB)子宫内膜病变高发年龄段孕酮 2%80%18%促使子宫内膜“失活”，子宫内膜腺体萎缩，间质发生显著的蜕膜样改变如为初次发病，可先用内分泌方法治疗对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少BBT双相，但下降缓慢(2)预防癌变HbsAg(+),AST48U/L,ALT：76U/L。醋甲羟孕酮（MPA）每日6-10mg，10天宫腔镜检查：子宫内膜肥厚，多发性子宫内膜息肉鉴别有无排卵
6、及无排卵的病因孕酮 2%80%18%雌激素-修复子宫内膜绝经过渡期无排卵功血肌注三合激素：苯甲酸雌二醇 1.雌激素变化引起的子宫出血：肛查：外阴见血污，伴臭味，触及阴道内突性包块，约10*8*7cm，质硬，边界清，活动差。Br J Obstet Gynaecol 1990 全身系统性疾病：凝血功能障碍全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具避孕药具 生殖系统器质性疾病生殖系统器质性疾病 炎症炎症 肿瘤肿瘤 外伤外伤无排卵性；无周期性排卵无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血有排卵性；
7、有周期性排卵有排卵性；有周期性排卵月经过多月经过多经间出血经间出血n功能失调性子宫出血（简称功血）是功能失调性子宫出血（简称功血）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血常子宫出血。分为无排卵型和有排卵。分为无排卵型和有排卵型两大类。型两大类。功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型功血功血有排卵型有排卵型功血功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多经间出血经间出血月经频发月经频发经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型功血功血有排卵型有排卵型功血功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期
8、月经过多月经过多经间出血经间出血月经频发月经频发经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型功血功血有排卵型有排卵型功血功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多经间出血经间出血月经频发月经频发经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血70%-80%20%-30%下丘脑下丘脑 促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层n雌、孕激素序贯作用的撤退性出血雌、孕激素序贯作用的撤退性出血n出血具有自限性出血具有自限性：内膜组织结构稳定内膜组织结构稳定
9、经期内膜崩解为全内膜性经期内膜崩解为全内膜性,正常月经正常月经内膜于内膜于242436h 36h 完全脱落完全脱落,这种特性与这种特性与孕激素作用有关。孕激素作用有关。n因下丘脑因下丘脑垂体垂体卵巢轴的发育不完善，卵巢轴的发育不完善，或卵巢功能下降导致无周期性排卵或卵巢功能下降导致无周期性排卵 (青春期及绝经过渡期常见青春期及绝经过渡期常见)n外来因素诱发：外来因素诱发：精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁.体质因素：体质因素：营养，贫血，肥胖营养，贫血，肥胖外界因素：外界因素：环境，气候环境，气候n下丘脑垂体的调节功能未成熟下丘脑垂体的调节功能未成熟,与卵巢未建立
10、稳与卵巢未建立稳定的周期性调节和正反馈定的周期性调节和正反馈,卵泡刺激素卵泡刺激素(FSH)(FSH)持续低水平持续低水平,黄体生成激素黄体生成激素(LH)(LH)无高峰形成无高峰形成,卵卵泡虽有生长却无排卵泡虽有生长却无排卵,到达一定程度到达一定程度,则卵泡闭则卵泡闭锁。锁。雌二醇雌二醇(E2)(E2)偏低不能形成正反馈偏低不能形成正反馈。n月经周期后半期缺乏孕激素月经周期后半期缺乏孕激素(Progestogen,(Progestogen,P),P),子宫内膜长期受子宫内膜长期受E E刺激而无刺激而无P P的拮抗的拮抗,呈持续呈持续增生相或增生过长增生相或增生过长,无分泌期改变。无分泌期改变
11、。n卵巢功能衰退，对卵巢功能衰退，对FSHFSH反应性降低。反应性降低。功血的病理生理功血的病理生理n长期低雌激素的作用下长期低雌激素的作用下,子宫内膜细胞不断子宫内膜细胞不断增生增生,呈增生期内膜。持续增生形成子宫内呈增生期内膜。持续增生形成子宫内膜增生过长。膜增生过长。n根据国际妇科病理学会的分类根据国际妇科病理学会的分类,分为分为:单纯型增生过长单纯型增生过长(单纯增生单纯增生)复杂型增生过长复杂型增生过长(复合增生复合增生)不典型增生过长不典型增生过长n雌激素变化引起的子宫出血：雌激素变化引起的子宫出血：雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血。当有一批卵泡闭。当有一批卵泡闭锁锁,雌激素水平突
12、然下降雌激素水平突然下降,导致子宫内膜导致子宫内膜脱落引起出血。脱落引起出血。雌激素突破性出血雌激素突破性出血。当雌激素水平高。当雌激素水平高,持续时间长持续时间长,内膜增厚内膜增厚(1.2cm),(1.2cm),而而雌激素又波动幅度大雌激素又波动幅度大,则流血量多。则流血量多。n黄体功能不全黄体功能不全n黄体萎缩不全黄体萎缩不全(子宫内膜脱落不全子宫内膜脱落不全)n子宫内膜血管或凝血调控机制异常子宫内膜血管或凝血调控机制异常n排卵前后激素水平波动排卵前后激素水平波动无排卵：无排卵：BBTBBT单相单相有排卵：有排卵：BBTBBT双相双相盆腔超声检查：盆腔超声检查：子宫内膜增厚，异常回声子宫内
13、膜增厚，异常回声卵泡膜细胞和颗粒细胞的自分泌和旁分泌因子调节上述作用曼月乐对月经过多的治疗作用(肌层和基底动脉血管收缩)采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生雌激素-止血（修复子宫内膜）Ann Med 1990止血子宫内膜脱落法或“药物刮宫”25mg黄体酮 12.对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用Acta Obstet Gynecol Scand 1999特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病Andersson,Rybo.子宫内膜的变化在3个月内完成114 28肛查：外阴见血污，伴臭味，触及阴道内突性包块，约10*8
14、*7cm，质硬，边界清，活动差。鉴别有无排卵及无排卵的病因建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。(2)预防癌变周期长短不规，从相隔数天到数个月不等；戊酸雌二醇 2mg q6h 血止后 2mg q8h 3 2mg q12h 3 2mg qd 3 1mg qd 20 停药前天起加用孕激素 如:达芙通 10mg bid 10 安宫黄体酮 mg bid/tid1017 羟 化 酶后续治疗：戊酸雌二醇mg q8h3 无出血 mg q12h3 无出血 mg qd20 停药前天起加用孕激素 如:达芙通 10mg bid 10 安宫黄体酮 mg bid/ti
15、d10n基础体温：高基础体温：高温相上升缓慢，温相上升缓慢，持续持续9-119-11天。天。n临床表现临床表现n内膜活检（月内膜活检（月经第经第2222天）：天）：分泌不良分泌不良n基础体温：高基础体温：高温相下降缓慢温相下降缓慢n临床表现临床表现n内膜活检（月内膜活检（月经第经第5-65-6天）天）：分泌期或混：分泌期或混合型内膜合型内膜有排卵型功血有排卵型功血围排卵期出血围排卵期出血 有排卵型功血月经过多有排卵型功血月经过多月经第5天可见分泌期总共内膜对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少2年前无明显诱因出现月经干净后阴道流血，淋漓不尽，量不多，外院拟“青春期功血”予“倍
16、美力、安宫黄体酮”调经，阴道流血症状无改善，1月前出现突发性阴道大量流血入院每天释放20微克左炔诺孕酮，检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征(肌层和基底动脉血管收缩)子宫内膜病变高发年龄段“不规则阴道出血35天，量多伴头晕20天”家族史及既往史无特殊，未婚未育，无性生活12个月后出血量减少97%对卵巢功能影响小，或基本不影响雌激素-止血（修复子宫内膜）卵泡的发育及雌二醇(estradiol,E2)的生成需两种细胞,即颗粒细胞和卵泡内膜细胞,以及两种促性腺激素,即FSH和LH的合作长期低雌激素的作用下,子宫内膜细胞不断增生,呈增生期内膜。相关病史
17、：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史Andersson,Rybo.卵泡膜细胞和颗粒细胞的自分泌和旁分泌因子调节上述作用114 28无排卵型功血的病理生理基础Ronnerdag,Odlind.雌、孕激素序贯作用的撤退性出血n确定异常子宫出血的模式确定异常子宫出血的模式 n除外器质性疾病除外器质性疾病 n鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因 n因停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素因停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素80g/L80g/L，生命体征稳定的患者。用法如下：，生命体征稳定的患者。用法如下：n黄体酮：黄体酮：20-40mg,20-40mg,肌肉注射，肌肉
18、注射，qdqd，5 5天左右。天左右。n地屈孕酮（达芙通）：地屈孕酮（达芙通）：10mg/10mg/次，次，1 1天天2 2次次1010天。天。n口服微粒化孕酮（琪宁）每日口服微粒化孕酮（琪宁）每日200mg200mg300mg300mg，5 57 7天天n醋甲羟孕酮（醋甲羟孕酮（MPAMPA）每日）每日6-10mg6-10mg，1010天天雌激素雌激素 E剂量递减剂量递减 3天天 E剂量维持剂量维持 贫血纠正贫血纠正 孕激素撤退孕激素撤退 n苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 2 24mg,4mg,肌注肌注,据出血情况每据出血情况每4 48h 8h 重复重复1 1 次次,直至血止直至血止,以后渐减量以
19、后渐减量n补佳乐补佳乐4 46mg,6mg,每每8h 8h 重复重复1 1 次至血止次至血止,血血止后止后3d 3d 开始将雌激素逐渐减量开始将雌激素逐渐减量,每次约减前每次约减前次剂量的次剂量的1/3,1/3,每次减量维持每次减量维持3d,3d,当减至每当减至每天雌二醇天雌二醇1 12mg 2mg n停药前天起加用孕激素停药前天起加用孕激素 如如:达芙通达芙通 10mg bid 10mg bid 1010 安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid/tidmg bid/tid10 10 n肌注三合激素：肌注三合激素：苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 1.25mg 1.25mg黄体酮黄体酮 12.5mg 12
20、.5mg丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 25mg 25mg1 1支支im q8h im q8h 出血明显减少后出血明显减少后 11支支im q12him q12h3 3 无出血无出血11支支im qdim qd3 3 无出血无出血n戊酸雌二醇戊酸雌二醇 2mg q6h 2mg q6h 血止后血止后 2mg q8h 2mg q8h 3 3 2mg q12h 2mg q12h 3 3 2mg qd 2mg qd 3 3 1mg qd 1mg qd 2020 停药前天起加用孕激素停药前天起加用孕激素 如如:达芙通达芙通 10mg bid 10mg bid 1010 安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid/tidm
21、g bid/tid10101.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Ronnerdag,Odlind.Acta Obstet Gynecol Scand 1999曼月乐曼月乐 LNG-IUS每天释放每天释放2020微克左炔诺孕酮，微克左炔诺孕酮，LNGLNG总含量总含量5252mgmg可靠避孕可靠避孕5 5年年左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统n子宫内膜的变化在子宫内膜的变化在3 3个月内完成个月内完成 n这种变化可持续到这种变化可持续到5 5年后更换新的曼月乐年后更换新的曼月乐n更换新的曼月乐更换新的曼月乐 后，子宫内膜的萎缩持续后，子
22、宫内膜的萎缩持续 n曼月乐曼月乐 取出后取出后3030天，子宫内膜恢复正常，天，子宫内膜恢复正常，月经恢复月经恢复n简单而且完全可逆简单而且完全可逆 Luukkainen et al.Ann Med 19901.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267 3.Sivin I,Stern J,International Committee for
23、Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-285曼月乐治疗月经过多机理n局部高效的孕激素作用局部高效的孕激素作用n促使子宫内膜促使子宫内膜“失活失活”，子宫内膜腺体萎，子宫内膜腺体萎缩，间质发生显著的蜕膜样改变缩，间质发生显著的蜕膜样改变n减少子宫血流灌注减少子宫血流灌注n对卵巢功能影响小，或基本不影响对卵巢功能影响小，或基本不影响n 叶姓，女，叶姓，女，1313岁岁n“不规则阴道出血不规则阴道出血3535天
24、，量多伴头晕天，量多伴头晕2020天天”n 13 13岁初潮，以后岁初潮，以后2 2月月经量少，仅持续一天，月月经量少，仅持续一天，以后间隔以后间隔4 4个月月经来潮，量少，持续约个月月经来潮，量少，持续约2 2周，周，当地医院用药后（具体不详）出现阴道大量出当地医院用药后（具体不详）出现阴道大量出血，伴多量血块，伴头晕、气促，予输血，及血，伴多量血块，伴头晕、气促，予输血，及苯甲酸雌二醇、三合激素、妇康片止血，症状苯甲酸雌二醇、三合激素、妇康片止血，症状仍反复，再次阴道大量出血，转至我院治疗。仍反复，再次阴道大量出血，转至我院治疗。n查体：生命征平稳，重度贫血貌，无皮下出查体：生命征平稳，重
25、度贫血貌，无皮下出血点及瘀斑。心肺腹体查无异常，肝脾肋下血点及瘀斑。心肺腹体查无异常，肝脾肋下未及。未及。n妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道口可见暗红血迹，处女膜完整。道口可见暗红血迹，处女膜完整。n肛查：子宫前位，正常大小，质中肛查：子宫前位，正常大小，质中,活动，活动，无压痛，双附件区未扪及异常包块及压痛。无压痛，双附件区未扪及异常包块及压痛。n血常规：血常规：WBC11.10WBC11.10*109/L,Hb65g/L,PLT214109/L,Hb65g/L,PLT214*109109/L/L。HbsAg(+),AST48U/L,ALTHbs
26、Ag(+),AST48U/L,ALT：76U/L76U/L。n凝血功能、肾脏功能无异常凝血功能、肾脏功能无异常n尿妊娠试验阴性。尿妊娠试验阴性。nB B超：子宫常大，子宫内膜增厚超：子宫常大，子宫内膜增厚(20mm)(20mm)，回声不匀，性质待查。双附件未见异常回声不匀，性质待查。双附件未见异常包块。包块。n 诊断：诊断：1.1.阴道不规则出血查因：功能失调性子阴道不规则出血查因：功能失调性子宫出血？宫出血？2.2.失血性贫血失血性贫血n宫腔镜检查：子宫内膜肥厚，多发性子宫腔镜检查：子宫内膜肥厚，多发性子宫内膜息肉宫内膜息肉n 郭姓，女，郭姓，女，1717岁岁n“不规则阴道流血不规则阴道流血
27、2 2年，量增多年，量增多1 1月月”n1212岁初潮，月经周期岁初潮，月经周期26-3426-34天，经期天，经期3 3天，量中天，量中等，无痛经。等，无痛经。n2 2年前无明显诱因出现月经干净后阴道流血，年前无明显诱因出现月经干净后阴道流血，淋漓不尽，量不多，外院拟淋漓不尽，量不多，外院拟“青春期功血青春期功血”予予“倍美力、安宫黄体酮倍美力、安宫黄体酮”调经，阴道流血症状调经，阴道流血症状无改善，无改善，1 1月前出现突发性阴道大量流血入院月前出现突发性阴道大量流血入院n家族史及既往史无特殊，未婚未育，无性生活家族史及既往史无特殊，未婚未育，无性生活n血常规：血常规：WBC10.1WBC
28、10.1*109/L,Hb95g/L,PLT214109/L,Hb95g/L,PLT214*109/L109/L。n凝血功能、肾脏功能无异常凝血功能、肾脏功能无异常n尿妊娠试验阴性。尿妊娠试验阴性。nB B超示：子宫常大，阴道后壁实性包块：阴超示：子宫常大，阴道后壁实性包块：阴道肿瘤可能性大。道肿瘤可能性大。n查体：生命征平稳，贫血貌，心肺无异常查体：生命征平稳，贫血貌，心肺无异常n肛查：外阴见血污，伴臭味，触及阴道内肛查：外阴见血污，伴臭味，触及阴道内突性包块，约突性包块，约1010*8 8*7cm7cm，质硬，边界清，质硬，边界清，活动差。宫体前位，质中，常大，活动一活动差。宫体前位，质中，常大，活动一般。般。n入院后予完善检查，无手术禁忌症，于入院后予完善检查，无手术禁忌症，于08-6-1308-6-13行阴道肿物清除行阴道肿物清除+宫腔镜检查宫腔镜检查+子宫内膜活检子宫内膜活检+处女膜修补术，术后病处女膜修补术，术后病理示理示“宫颈未分化肉瘤宫颈未分化肉瘤”，于，于08-6-2708-6-27行行“广泛全宫广泛全宫+双附件切除双附件切除+髂外淋巴结髂外淋巴结活检术活检术”，术后行，术后行BEPBEP方案化疗。方案化疗。
