1、（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）容量失衡CO下降免疫反应贫血电解质失衡酸碱失衡血容量过载NO/ROS神经体液失调动、静压失衡炎症反应（医学讲座培训课件）n充分、合理应用药物治疗：剂量、合用、副作用监控n及时、合理应用辅助装置：IABP（主动脉内球囊反搏）、ECMO(体外肺膜氧合)、CRRT（连续肾脏替代疗法）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）治
2、疗：标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗基础上，血红蛋白120g/L，给予EPO治疗，平均剂量10000单位/周，血红蛋白目标值为135g/L（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）RRT治疗治疗AKI时机和模式选择时机和模式选择nRRT治疗AKI时机和模式选择 首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊n肾替代技术（RRT）虽源于肾脏病的治疗，但目前其应用范围以远远超出了肾脏病，其作用不仅仅局限于清除代谢产物和有害的生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。治疗的目的从提高急性肾衰竭的疗效扩展到各种临床上常见重症的治疗，临床疗效日益被肯定。已经成为ICU中一项不可或缺
3、的生命支持技术。一、RRT治疗AKI开始的时机RRT开始的时机是临床应用RRT要首先面对的问题，近年来肾替代技术开始时机的研究是此领域最热的内容之一。但遗憾的是，到目前为止医学界对何时开始RRT治疗并没达成一致，普遍认为应该尽早开始，提早开始RRT可能成为预防器官衰竭出现的手段，可能对人体病人的存活率有提高作用。在目前的临床实际工作中是否开始肾替代治疗，更多的是依靠临床情况做出决定，比如液体是否有超负荷，有酸中毒、高钾血症、氮质血症等。RRT的指征主要包括电解质紊乱、酸中毒、少尿或无尿以及液体过负荷等指标。（一）血尿素氮（BUN）：早在二十世纪六七十年代，一些队列研究以BUN水平来确定RRT治
4、疗的时机，这些研究显示了早期透析可能提高成活率，但是这些研究存在着设计缺陷。在1999年发表的回顾性研究中，研究对象为一百例创伤后的急性肾衰竭患者，按照BUN水平分为早期治疗组和晚期治疗组，早期治疗组是指BUN低于60mg/dl既开始肾替代治疗，而晚期治疗组是指病危水平高于60mg/dl以后开始肾替代治疗，结果显示早期治疗组存活率为39%，显著高于晚期治疗组的20%。同样的结果显示，晚期开始肾替代治疗组死亡率显著增加，如（ppt8）图表所示。PICARD研究是一项多中心前瞻性观察性队列研究，这项研究总共纳入了五家ICU的243名急性肾损伤患者，按照开始治疗时血清病危水平分为两组，结果显示，大于
5、76mg/dl组死亡率显著增加，也就是晚期开始肾替代治疗组死亡风险增加，这个结果提示，早期开始肾替代治疗可能改善伴有AKI的危重病的预后。（医学讲座培训课件）RRT治疗治疗AKI时机和模式选择时机和模式选择n。（二）肾衰时间：24家西班牙医院，将203例心脏手术后急性肾衰需行RRT患者分为心脏术后3天内开始RRT和心脏术后3天后开始RRT两组。结果显示晚期RRT患者住院病死率显著升高。晚期RRT组平均住院时间更长且出院时肌酐较基础水平升高比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3个国家54家ICU1238名患者，分为早期治疗(5d)三个组，结果发现，与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组
6、住院死亡危险度显著升高。由此可见，治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素。（三）尿量：如（ppt12）图片所示，2002年发表的一项观察急性肾衰患者肾替代时机与肾功能恢复之间关系研究，总共106例患者，以尿量随机分为早期高容量血滤组、早期低容量血滤组和晚期低容量血滤组三个组，平均而言，早期治疗肾替代开始时间为纳入研究后七小时，而晚期组为四十二小时。结果显示，28天存活率：早期高容量血滤74.3%，早期低容量血滤,68.8%，晚期低容量血滤75.0%(p=.80)；存活者肾功能恢复平均时间：早期高容量血滤4.3天，早期低容量血滤3.2天，晚期低容量血滤5.6天(p=.25)。表
7、明早期血滤未引起存活率的降低。（四）液体过负荷：液体过负荷指体重较基础增加超过10%。PICARD多中心前瞻性观察研究，对396名需RRT支持的AKI患者的研究结果显示存活组在肾替代治疗开始时液体积聚水平显著低于死亡组。（五）欧洲ICU中CRRT应用指征：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、可疑尿毒症引起的多器官并发症、严重的钠失衡、高热、临床表现明显的脏器水肿特别是急性肺水肿、可滤过或透析的药物过量、在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。符合上述其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。这些指征可以作为我们治疗决策的参考。KDIGO指南推荐，当因水、电、酸
8、碱不稳定而出现危及生命的情况时，应该开始肾替代治疗。考虑到其广阔的临床适应证，要根据临床和实验检查的情况，而不是单一的尿素氮和肌酐的指标，而做出开始肾替代的决定。从既往的这些研究可以看出，目前还没有一项指标能明确提示肾替代治疗的开始，只有一条是可以肯定的，那就是早期开始治疗显现出更好的结果。也许开始肾替代治疗的时机并不能单单依赖于某一指标，而是应该基于治疗目标的综合考虑，通过RRT治疗，达到维持患者的水电酸碱平衡，防止肾功能进一步损害，有利于肾功能恢复以及为其他支持治疗的顺利进行。二、RRT模式的选择目前用于AKI的RRT模式包括间歇血液透析（IHD），持续肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。理论上讲，最佳的肾替代模式应该根据病人的血液状态、医生的经验、治疗。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）谢谢（医学讲座培训课件）
