1、1精品课件2精品课件C-反应蛋白（CRP）是相对分子质量为 115140 KD 的血清 球蛋白，是由 5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体，由肝细胞合成，在人的血液、脑脊液、胸、腹水等多种体液中均可测出CRP由五个相同的非共价结合的单体组成，呈对称的环状五球体，其亚基由206个氨基酸组成。分子量为1114万，沉降系数6.5-7.5，等电点为5.5，不易溶于水。结晶为菱形，可被硫酸铵沉淀。电泳迁移率在与球 蛋白之间。不耐热，60 30分钟即破坏。分子代谢周期的半衰期仅为5-7小时起部分抗体作用3精品课件 C-反应蛋白（CRP)是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其
2、血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。由于C-反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。人类C-反应蛋白结构图4精品课件CRP的水平变化特点的水平变化特点5精品课件 由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性，可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评估等多种需求，保证检测系统的结果稳定性和精确度。6精品课件CRP与hsCRP7精品课件CRP的临床的临床应用应用8精品课件CRP的临床应用l 当手术后
3、伴有细菌感染，当手术后伴有细菌感染，高值高值CRPCRP会持续存在。会持续存在。连续定量地检测连续定量地检测CRPCRP比比只在某一个时间点测定只在某一个时间点测定更有意义更有意义l 期望值：期望值：术后术后2 23 3天：天：250250350mg/l350mg/l术后术后5 57 7天：天：30mg/l30mg/l9精品课件CRP的临床应用10精品课件CRP的临床应用11精品课件CRP的临床应用12精品课件上呼吸道感染时的CRP变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎
4、急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎13精品课件下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎14精品课件部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRPCRP变化变化流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 无并发症无并发症流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染15精品课件16精品课件无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂
5、肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用17精品课件项目名称检测结果临床应用建议常规CRP儿童25 mg/L l 细菌感染。成人10-25 mg/L l提示病毒感染；l在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；l如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查。25-50 mg/Ll 提示细菌或者病毒感染。50-100 mg/Ll 通常是细菌感染；l 病毒感染不常见。100 mg/Ll 提示细菌感染l 病毒感染基本排除。CRP 是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具18精品课件hsCRP的临床应用19精品课件中年未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（脂蛋白（a）高半胱氨酸高半胱氨酸胆固醇总量胆固醇总量纤维蛋白原纤维
6、蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量量超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白+胆固醇总量胆固醇总量/高密高密度脂蛋白胆固醇量度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM.Ann Intern Med 1999;130:933-937.20精品课件引发心血管疾病的危险因素：健康研究 脂蛋白脂蛋白a a高半胱氨酸高半胱氨酸白细胞介素白细胞介素6 6胆固醇总量胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白血清
7、淀粉样蛋白A A脂蛋白脂蛋白B BTC:HDL-C超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率未来冠心病的发病率Ridker PM et al.N Engl J Med 2000;342:836-843.21精品课件hsCRP(mg/L)Risk3 HighRidker PM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.00160130-160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/L22精
8、品课件Ridker PM et al.N Engl J Med 2002;347:1557-1565.心血管事件的生存率心血管事件的生存率23精品课件hsCRP的临床应用24精品课件Chew DP,et al.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%11mg/dLDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2 for trend=0.001*2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles(mg/L)25精品课件123401234安慰剂安慰剂hs
9、CRP 四个水平浓度四个水平浓度心肌梗死心肌梗死相对发生相对发生率率阿司匹林阿司匹林hsCRP的临床应用26精品课件安慰剂安慰剂瑞舒瑞舒伐他汀伐他汀心血管疾病的相对发生心血管疾病的相对发生率率27精品课件Marsik C et al.Clin Chem 2008;54:343-349.hsCRP的临床应用28精品课件hsCRP的临床应用29精品课件hsCRP的临床应用30精品课件1 mg/L3 mg/L10 mg/L低危中危高危急性时相反应，3周后重复测定100 mg/LAdapted from Ridker PM.Circulation.2003;107:363-369.31精品课件项目名称
10、检测结果临床应用建议超敏CRP3 mg/L l 心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗。32精品课件小 结全程CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测。有了快速定量测定全程CRP，临床医师可以避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素。33精品课件小 结 hs-CRP是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件的有效预测指标，是独立于脂类之外的危险因子。hs-CRP应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检查正常的人群有预测价值hs-CRP有助于评价阿司匹林、他汀类药物等的治疗效果。34精品
11、课件 小 结由于CRP为非特异炎症指标，对CRP结果分析时要注意复习病史，排除近期组织损伤、炎症、感染等情况，如果有这些情况应在2周后或损伤、炎症治疗后方能检测hs-CRP，用以评价心血管事件的危险。35精品课件36精品课件手术后的头号对手：感染手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？起的发热？临床医生的准确决策临床医生的准确决策 是否启用抗生素？是否启用抗生素？37精品课件38精品课件ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Sev
12、ere Sepsis)DEATHSEPSIS感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症39精品课件脓毒血症的流行病学脓毒血症的流行病学美国一年美国一年 751,000 人次人次 致死率致死率 28.6%Crit Care Med 29.1303-1310.2001致死率致死率 20%50%Rosens Emergency Medicine,7th ed美国第十大死因美国第十大死因 National Center for Health Statistics,2004.老年人因脓毒血症住院比例逐年争加老年人因脓毒血症住院比例逐年争加 Crit Care Med 2001;29:1303.40精品课
13、件 临床指征:不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学:血培养 检测阳性率不高，微生物培养时间长等培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程41精品课件WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.42精品课件报告时间较长报告时间较长 (48(48 72 h)72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国内
14、大多数医院阳性检出率15%30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。57精品课件念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化
15、规律58精品课件病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天,敏感性敏感性仅为仅为 53%,53%,高峰高峰期敏感性期敏感性90%,90%,念珠菌念珠菌血症血症较不显著较不显著;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7%86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏
16、感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.2-0.96)0.96)敏感性敏感性20%,20%,反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志 200759精品课件60精品课件Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.61精品课件PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断62精
17、品课件(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程63精品课件用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染 升级到重度脓毒症和/或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低PCT值6-24小时后可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测
18、PCT64精品课件下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学的解释 抗生素治疗的推荐意见 临床评估 非常不可能 强烈反对 6-24小时后监控PCT 不可能 反对 6-24小时后监控PCT可能 推荐考虑PCT过程 非常有可能 强烈推荐考虑PCT过程 65精品课件66精品课件67精品课件对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（0.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值（0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗6-24 小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-
19、PCT 3,COPD GOLD 標準第四級以上-PCT IV 或者 CURB 2,COPD 和 GOLD III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10 g/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l:3 天 -0.5-1.0 g/l:5
20、 天 -1.0 g/l:7 天68精品课件p=0.03p=0.003p 0.001p 0.001p=0.00369精品课件70精品课件AMI引发心源性猝死2007年医科院研究结果提示年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率我国心脏性猝死发生率为为41.84/10万，全国每年约为万，全国每年约为54.4万，男性高于女万，男性高于女性性心脏病突发猝死名人：马季、高秀敏、古月、王小波、心脏病突发猝死名人：马季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文侯耀文72精品课件心血管疾病的危害心血管疾病的危害发病率高发病率高死亡威胁大死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于
21、心血管疾病。万人死于心血管疾病。老年人发病率接近老年人发病率接近45%头号杀手头号杀手死亡率死亡率40%1/3死于心血管疾病死于心血管疾病2020年预计会增加年预计会增加50%，而且死亡人数，而且死亡人数的的80%分布于低中等发达国家。分布于低中等发达国家。73精品课件急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromeacute coronary syndrome，ACSACS）-是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的斑块破裂斑块破裂、表皮破损表皮破损或或裂纹裂纹，引起，引起不完全不完全或或完完全性阻塞性全性阻塞性血栓急性病变
22、，导致了临床上常见血栓急性病变，导致了临床上常见的病症。的病症。ACS 发病急、危害大，发病急、危害大，一直是威胁人类生命一直是威胁人类生命的最主要病征之一。的最主要病征之一。74精品课件急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）。）。75精品课件 传统心肌酶谱传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(-HBDH)肌酸激
23、酶肌酸激酶(CK)76精品课件40123456107诸多标志物的参考上限诸多标志物的参考上限1005101550CK-MBReference intervalMyo心梗发生后天数心梗发生后天数0cTnI(最大量和长时间的释放最大量和长时间的释放)心脏标志物在心梗发生后的释放过程心脏标志物在心梗发生后的释放过程77精品课件肌酸激酶（肌酸激酶（CK）是由）是由B和和M两个亚单位组成两个亚单位组成的二聚体，两个亚单的二聚体，两个亚单位可组合成三种位可组合成三种CK同同工酶，即工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。78精品课件变化规律变化规律-CK和和CK-MB在在AMI发生后发生后46小时即小
24、时即可超过正常上限，可超过正常上限，24小时达峰值，小时达峰值，4872小时恢复小时恢复正常。正常。24h4-6h正常上限79精品课件在在20世纪世纪6070年代，年代，CK-MB成为世界上应用成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。80精品课件肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）-是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低
25、，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显含量明显升高。升高。81精品课件变化规律变化规律-当当AMI 发生后胞质中发生后胞质中Mb 释放入释放入血血,2h 即升高即升高,6 9h 达高峰达高峰,24 36h恢复至恢复至正常水平。正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前为止到目前为止,它是它是AM I 发生发生后可最早检出标志物之一。后可最早检出标志
26、物之一。82精品课件Mb 为早期诊断为早期诊断AMI 的推荐指标的推荐指标,AMI 后后2 4h 诊断诊断敏感性可达敏感性可达90%左右。心电图结合左右。心电图结合Mb能提高能提高AMI 早早期诊断效率期诊断效率,特别是无典型心电图和心绞痛者特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从能够从单用心电图的单用心电图的62%提高至提高至82%。Mb 对对AMI 的的阴性预测值阴性预测值高达高达100%在胸痛发作在胸痛发作2 12h 内内,如果如果Mb 呈阴性可排呈阴性可排除除AMI。1.急性心肌梗死急性心肌梗死83精品课件溶栓治疗后，溶栓成功者溶栓治疗后，溶栓成功者,Mb会出现一较小新会出现一较小新峰峰,
27、并在溶栓后并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。明显下降提示再灌注成功。由于由于M b 回复快回复快,故为判断再梗死的良好指标故为判断再梗死的良好指标,优于优于cTnI和和CKMB,通常再梗死者动态观察通常再梗死者动态观察Mb 将出现新峰。将出现新峰。3.判断再梗死判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗84精品课件4、骨胳肌损伤、骨胳肌损伤肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性高也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，热、多发性外伤、高强度运动、烧伤
28、、冻伤等，血清或尿液中血清或尿液中Mb可增高。可增高。85精品课件5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若存在外伤或横纹肌溶解时，若存在Mb清除率减低，清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。提示即将发生急性肾功能衰竭。6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可也可升高。升高。86精品课件定义定义-结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关
29、的一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。作用。肌钙蛋白肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T调节肌动球蛋白调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白酶活性的肌钙蛋白I钙结合的肌钙蛋白钙结合的肌钙蛋白C肌钙蛋白肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白肌钙蛋白C(TnC)87精品课件cTnI临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死变化规律变化规律-AMI发病后发病后48h，血清，血清cTnI开开始升高，达峰值时间为始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为倍，恢复至参考范围时间为510d。根据这些研究，肌钙蛋
30、白根据这些研究，肌钙蛋白-I 在在CKMB 和和 LD 的诊断窗口期升高的诊断窗口期升高。最新临床研究也。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对对探查心肌损伤比探查心肌损伤比CKMB 的心脏异性更高的心脏异性更高88精品课件Q波心肌梗塞波心肌梗塞非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症肌钙蛋白肌钙蛋白-I-I升高升高死亡率的明显升高，具死亡率的明显升高，具有可检测水平的肌钙蛋有可检测水平的肌钙蛋白白-I心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进行这一指标提供了一种为这类个体进行风险
31、分级的手段风险分级的手段89精品课件心肌炎心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约率，约4050，重症可达，重症可达100，且，且cTnI升高与心肌损伤的严重升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。程度呈正相关。监测心肌梗死溶监测心肌梗死溶栓治疗效果栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分分钟钟cTnI达最大值。达最大值。90精品课件其他其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病
32、等。肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤心肌损伤与与骨骼肌骨骼肌损伤的鉴别诊断损伤的鉴别诊断cTnI增高增高cTnI不增高不增高91精品课件cTnI的优点的优点：cTnI惟一惟一存在心肌细胞中，存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高特异性高。灵敏度高灵敏度高，在发病，在发病1272 h内，内，cTnI敏感度敏感度100%，72150 h内为内为70%。92精品课件心肌标志物在在急性冠脉综合征（心肌标志物在在急性冠脉综合征（ACSACS）和急性心肌梗死（和急性心肌梗死（AMIAMI）中的应用原则）中的应用原则（1）怀疑怀疑ACS和和
33、AMI时应进行心脏标志物检测。时应进行心脏标志物检测。目前目前AMI诊断仍延用诊断仍延用WHO标准，即临床表现、心标准，即临床表现、心电图和实验室化学检查，电图和实验室化学检查，三者中有两项阳性三者中有两项阳性即可即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。取必要的诊治措施。93精品课件（2）肌钙蛋白（）肌钙蛋白（cTn）T和和I（TnT和和TnI）是目前诊）是目前诊断心肌损伤（尤其是断心肌损伤（尤其是AMI和和ACS危险分类中）灵敏危险分类中）灵敏
34、性和特异性最好的生物化学标志物。性和特异性最好的生物化学标志物。（3）心肌酶对）心肌酶对ACS和和AMI的诊断灵敏性和特异性均不的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做如心肌蛋白，在不能做TnT和和TnI检测时，可以应用检测时，可以应用肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB质量测定（质量测定（CK-MBmass），或），或再加测总肌酸激酶（总再加测总肌酸激酶（总CK）。）。94精品课件（4）要注意）要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断可应用两类标志物：诊断可应用两类标志物：早期标志物（肌红蛋白早期标志物（肌红蛋白即即Mb和和CK-MBmass），），在在
35、AMI发生发生6h内血中即升内血中即升高；高；确诊标志物（确诊标志物（TnT和和TnI），），AMI发生后发生后6-12h血中升高。血中升高。（5）已确诊为）已确诊为AMI的病人，临床观察了解疗程中有无的病人，临床观察了解疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，再梗死及梗死范围有无扩大时，CK-MB和和Mb是较是较好的标志物。好的标志物。95精品课件（6）临床表现怀疑）临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：发病志物的检测结果的判定：发病6h内内Mb阴性有阴性有助于除外助于除外AMI；发病；发病24h内内cTn检测值至少应有检测值至少应有一次超过参考范
36、围上限值（第一次超过参考范围上限值（第99百分位点）；百分位点）；CK-MB检测值至少两次超过特定的参考范围上检测值至少两次超过特定的参考范围上限值（第限值（第99百分位点）；如不能检测百分位点）；如不能检测cTn或或CK-MB时，总时，总CK检测值应超过特定参考范围上检测值应超过特定参考范围上限值的限值的2倍以上。倍以上。96精品课件1.若胸痛等症状出现若胸痛等症状出现6h，立即检测早期诊断，立即检测早期诊断指标指标Mb和和CK-BM 质量质量，如两项均不增高，如两项均不增高，一般可除外一般可除外AMI；如；如Mb和和CK-BM 质量明显质量明显增高，应立即加做增高，应立即加做cTnI；cT
37、nI增高，基本可增高，基本可确诊心肌梗死。确诊心肌梗死。2.若胸痛等症状出现若胸痛等症状出现6h，血清，血清Mb测定已无意测定已无意义，选择义，选择CK-BM 质量质量和和cTnI；如果两项均不；如果两项均不增高，则可除外增高，则可除外AMI；如果两项均增高，即；如果两项均增高，即可诊断。可诊断。97精品课件98精品课件COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108proBNP COOHCleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2NHPLGS
38、PGSASYTLR APR1107076BNPNT-proBNPB-Type Natriuretic PeptideB-Type Natriuretic PeptideVentricleVentricle99精品课件风险因素风险因素家族史,年龄,性别,吸烟,高血压,肥胖,胰岛素拮抗,糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂,高半胱氨酸血症,动脉硬化症动脉硬化症 Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1cFructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,Vitamin B12,Folate,hsCRP冠状动
39、脉心脏病冠状动脉心脏病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征Troponin T,hsCRP,Fibrinogen D-dimer,AT III,Protein C,Protein S,APC-resistance急性心梗急性心梗Troponin T,CK,CK-MB,Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHFproBNP,TnT;Digoxin,Digitoxin 血脂状态血脂状态抗氧化抗氧化血栓症血栓症炎症炎症心肌心肌 损伤损伤 II型型糖尿病糖尿病NT-proBNPNT-proBNP的应用前景的应用前景100精品课件冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌
40、活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高脂血，高血压，高脂血，糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al.Dzau V et al.Am Heart J.Am Heart J.1991;121:1244.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心力衰竭心血管病变的终末期心力衰竭心血管病变的终末期NT-proBNPNT-proBNP101精品课件心力衰竭诊断的挑战心力衰竭诊断的挑战症状症状局限性局限性呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性无特异性辅
41、助检查缺乏标准化缺乏标准化心电图；胸片；肺功能；行走试验对结果的阐述具有主观性对结果的阐述具有主观性实验室检查HDL/LDL；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功能临床表现和预后间的联系不明确临床表现和预后间的联系不明确客观，但不便于用于监测心衰的客观，但不便于用于监测心衰的预后和治疗预后和治疗影像学检查心脏超声心衰诊断的心衰诊断的“金标准金标准”不同中心检查结果没有可比性不同中心检查结果没有可比性102精品课件|心肌缺血引起的左心室收缩和心肌缺血引起的左心室收缩和/或舒张功能障碍的心肌拉伸增加或舒张功能障碍的心肌拉伸增加|缺血和细胞缺氧缺血和细胞缺氧|心率增快心率增快|各种促炎性细胞因子各种促炎性
42、细胞因子|血管收缩，抗利尿，肥大及细胞增殖效应的神经激素作用血管收缩，抗利尿，肥大及细胞增殖效应的神经激素作用|动脉粥样硬化动脉粥样硬化 103精品课件二、二、NT-ProBNPNT-ProBNP在心衰中的应用在心衰中的应用NT-ProBNP主要的临床应用主要的临床应用104精品课件氨基末端氨基末端B B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP）水）水平升高程度与心血管疾病（平升高程度与心血管疾病（CVDCVD）发生率）发生率的联系的联系 105精品课件NT-proBNPNT-proBNP非年龄依赖的心衰排除节点值非年龄依赖的心衰排除节点值Januzzi et al.E
43、ur Heart J 2005Januzzi et al.Eur Heart J 2005300pg/ml300pg/ml（非年龄依赖）（非年龄依赖）敏感度敏感度9999特异度特异度6060阴性预测值阴性预测值9898排除心衰节点值排除心衰节点值106精品课件ICONICON研究：研究：NT-proBNPNT-proBNP优化心衰的诊断流程优化心衰的诊断流程1.JL Januzzi et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A1.JL Januzzi et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A107精品课件病
44、人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集,体格检查体格检查,ECG,胸片胸片+NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他检查其他检查NTproBNPNTproBNP300pg/mL450450p pg/mL -g/mL -病人病人 50 900pg/mL -900pg/mL -病人病人 50-75 50-75 岁岁1800pg/mL 1800pg/mL 病人病人 75 75岁岁Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005Bayes-G
45、enis A.Rev Esp Cardiol 2005108精品课件NT-ProBNPNT-ProBNP对心衰患者的对心衰患者的预预 后后 评评 估估109精品课件死亡率死亡率=11%(n=5)=11%(n=5)N=87;1年死亡率年死亡率=32%NT-proBNP:NT-proBNP:中位值中位值:3000 pg/ml:3000 pg/ml范围范围:134-35000 pg/ml:134-35000 pg/mlNT-proBNPNT-proBNP在急性充血性心衰中的预测价值在急性充血性心衰中的预测价值 Fisher C et al.Fisher C et al.Heart Heart 200
46、3;89:879-812003;89:879-81死亡率死亡率=53%(n=23)=53%(n=23)110精品课件NT-proBNPNT-proBNP在治疗监测和指导治疗中的作用在治疗监测和指导治疗中的作用111精品课件NT-proBNP可预测慢性左室功能不全患者从卡维地洛治疗中的受益情况安慰剂组安慰剂组:l l proBNP proBNP proBNP proBNP 卡维地洛组卡维地洛组:l l proBNP proBNP proBNP proBNP n.s.p 250 ng/L),250 ng/L),但是在以后的但是在以后的7272小时内快速下降，说明在以后的小时内快速下降，说明在以后的
47、2727天天内发生死亡或心梗再发的可能性低。内发生死亡或心梗再发的可能性低。u若患者若患者NT-proBNP NT-proBNP 持续在高水平，说持续在高水平，说明发生死亡或心梗再发的可能性增加。明发生死亡或心梗再发的可能性增加。NT-proBNPNT-proBNP对对ACSACS患者连续检测的预后价值患者连续检测的预后价值117精品课件NT-proBNPNT-proBNP对对ACSACS患者连续检测的预后价值患者连续检测的预后价值u Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004
48、;110118精品课件NT-proBNP NT-proBNP 对对ACSACS治疗的评估价值治疗的评估价值119精品课件稳定性冠状动脉疾病患者，稳定性冠状动脉疾病患者，NT-proBNPNT-proBNP浓度浓度越高，其长期预后越差越高，其长期预后越差在在NT-proBNPNT-proBNP浓度的四个分组中，自纳入研究至浓度的四个分组中，自纳入研究至1010年都能发现显著而持年都能发现显著而持续的风险。第一组，续的风险。第一组，64ng/L455ng/L455ng/L。N Engl J Med 2005;352:666-675N Engl J Med 2005;352:666-675120精品
49、课件小小 结结 （1 1）cNT-proBNPNT-proBNP在非稳定和稳定性在非稳定和稳定性CADCAD中都是强大和独立的预后判断标志，中都是强大和独立的预后判断标志，尤其是对后续尤其是对后续HFHF或死亡预后的强大预测因素。或死亡预后的强大预测因素。c在非稳定和稳定性在非稳定和稳定性CADCAD中中NT-proBNPNT-proBNP升高带来的预后风险独立于其它升高带来的预后风险独立于其它临床因素，包括肾功能或肌钙蛋白。临床因素，包括肾功能或肌钙蛋白。c在非稳定和稳定性在非稳定和稳定性CADCAD中中NT-proBNPNT-proBNP升高带来的预后风险与升高带来的预后风险与NT-pro
50、BNPNT-proBNP释放幅度成正比，升高水平越高，危险性越高。释放幅度成正比，升高水平越高，危险性越高。121精品课件小小 结结 （2 2）c在在ACSACS患者中推荐在入院时（或尽早）检测患者中推荐在入院时（或尽早）检测NT-proBNPNT-proBNP。初次。初次NT-NT-proBNPproBNP水平升高，尤其肌钙蛋白同时升高，应考虑早期行有创治疗。水平升高，尤其肌钙蛋白同时升高，应考虑早期行有创治疗。在缺血性心脏患者中在缺血性心脏患者中NT-proBNPNT-proBNP值持续值持续250ng/L250ng/L提示不良预后提示不良预后c入院入院24-7224-72小时应考虑再次检
