1、1北京市朝阳区中医医院北京市朝阳区中医医院主任医师主任医师 硕士生导师硕士生导师 薛松维薛松维20072007年年6 6月月2一、一、ABPMABPM概述概述Ambulatory Blood Pressure MonitoringABPM原理为压力示波法或柯氏音听诊法采用上臂袖带式间断充气间接测量法3ABPM发展：1961年 美国Sokolow提出ABPM的设想1962年 美国Remler公司的无创性半自动 ABPM问世1969年 英国牛津大学Stott Bevan创立动 脉内有创ABPM技术1970年 美国太空试验室创造无创性ABPM1983年 ABPM在宇宙飞船上应用1989年 ABPM用
2、于临床医学4研究证实：ABPM与动脉内直接测压数据有 很好的相关性测量时间：每1530分钟测1次研究表明：ABPM值的标准差随测量频度 增加而减少5随测血压或偶测血压，SD为813mmHg每小时2次，SD为5.02mmHg每小时4次，SD为4.95mmHg但低于15分钟的测量标准差降低不明显6二、二、ABPMABPM主要技术参数主要技术参数1 1血压平均值血压平均值 24小时均值 白昼均值：6A10P或8A8P（6A8A、8P10P为交替过渡时间）夜间均值：10P6A或8P8A72 2血压高（低）限值血压高（低）限值 最高血压值：去除伪差后的最高血压 最低血压值：去除伪差后的最低血压83 3血
3、压负荷值血压负荷值24小时内SBP140，DBP90的次数及比率（）94 4曲线下面积曲线下面积计算24个时区SBP、DBP曲线下面积采用梯形面积近似求法血压升高幅度时间105 5血压变异系数血压变异系数标准差均值（SD/X），反映血压波动程度。在均值相同的情况下，SD越大，变异系数越大，血压波动就越大；SD相同时，均值越大，变异系数越小116 6夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率白天均值夜间均值/白天均值正常值1010提示血压昼夜节律减弱或消失127 7我院我院ABPMABPM（DS-250DS-250）的图形及参）的图形及参数数 BP Histogram BP Histogram（血压直
4、方图）（血压直方图）显示SBP、DBP和HR。横格代表10mmHg或10B。纵格代表百分数，某一血压水平的百分数。13BP Histogram（血压直方图）（血压直方图）14 BP Cosinor Fitting BP Cosinor Fitting（血压波（血压波动范围）动范围）血压及脉搏在一天内时高时低，此图形可观察到节律及变异范围。15BP Cosinor Fitting（血压波动范围）（血压波动范围）16 BP Trend Graph BP Trend Graph（血压趋势图）（血压趋势图）用线将SBP和DBP连接的图形，可分析血压节律的曲线。17BP Trend Graph（血压趋势
5、图）（血压趋势图）18 BP Radar Chart BP Radar Chart（血压雷达图）（血压雷达图）用圆周表示24小时，SBP与DBP两个环，可形象的看出超出正常的部分。19BP Radar Chart（血压雷达图）（血压雷达图）20 BP Hyperbaric Index BP Hyperbaric Index（高（高血压指数）血压指数）用图形表示BP数值及持续时间超出SBP、MAP、DBP三条线（正常上限）的时间。21BP Hyperbaric Index（高血压指数）（高血压指数）22 BP Double Product BP Double Product（血压与心肌（血压与心
6、肌耗氧量）耗氧量）心肌耗氧量 BPDPSBPHR23BP Double Product（血压与心肌耗氧量）（血压与心肌耗氧量）24 BP Distribution BP Distribution（血压分布图）（血压分布图）圆盘图形。25BP Distribution（血压分布图）（血压分布图）26 BP Correlation Graph BP Correlation Graph（血压（血压相关图）相关图）两个散点图，SBP对DBP，SBP对HR 回归线公式Yax+b，Y表示回归线周围数据的数量27BP Correlation Graph（血压相关图）（血压相关图）28 BP Time Ana
7、lyse BP Time Analyse（血压时间分（血压时间分析图）析图）三组柱状图（条型图），每组四个柱最高值（Max）、平均值（Ave）、最低值（Min）、标准差（SD）29BP Time Analyse（血压时间分析图）（血压时间分析图）30 BP Dipper（血压节律分析）Dipper Yes or No：正常人血压节律是白天高于夜间10以上如标为Yes则认为是Dipper31 Base BP：基础血压，通常指夜间最低的血压值。32 After Meal Low BP：进餐后低血压值通常饭后血压升高，有病时反而下降，设定餐前餐后各2小时比较338 8ABPMABPM参数小结：参数小
8、结：参数可分为三类参数可分为三类 反映血压水平的参数：平均值、负荷值、面积等 反映血压变异的参数：标准差、谷峰比值等 反映血压节律的参数：上升或下 降百分率、曲线等34分析动态血压图形时注意分析动态血压图形时注意 动态血压与诊室血压值的关系：正常人ABPM值略高或等于诊室血 压值；未经治疗的高血压患者，白天的ABPM低于诊室血压值，SBP 45mmHg、DBP 39mmHg35ABPM正常值尚无统一标准 与性别、年龄组、测量方法有关；无论白昼还是夜间，男性均高于女性。36国内暂用正常参考值：24小时均值130/80mmHg，也有提出125/80白昼均值135/85mmHg，也有提出128/83
9、夜间均值125/75mmHg见表1、表237三、血压节律及类型三、血压节律及类型血压昼夜节律血压昼夜节律1 1节律特征节律特征大多数的血压昼夜变化是有节律的，即杓型曲线节律（见图）3824小时血压曲线呈杓型分布2nd Day39长柄：白昼8am5pm血压处于相对高水平，略有波动，多数人为双峰型杓型：夜间6pm起血压逐渐下降，至2am3am时处最低谷，凌晨血压开始升高，清晨后急剧升高。即曲线下降枝与上升枝明显不同：缓慢斜坡样下降枝和陡峭样上升枝。40血压夜昼比：SBP0.87，DBP0.82即夜间血压应为白昼血压的85较正常。心率的波动与血压波动大致为平行关系412 2血压节律波动的机制血压节律
10、波动的机制目前这种波动是生物钟控制，还是环境影响尚未定论，但比较肯定的是与交感神经活性有关。根据有：42 血液中去甲肾上腺素水平与血压 正相关（白昼最明显）；夜间交感活性弱，心输出量少，周围血管阻力小，因此血压低；在抗高血压药物中，交感神经抑 制剂对夜间高血压的降压效果不 如白昼明显，也是佐证之一。433 3血压节律变化的意义：血压节律变化的意义：在一定范围内，夜间睡眠时血压降 低明显，说明调节功能好，反之亦 然。但老年人生理性调节功能差。血压的正常节律性发生改变说明高 血压病进展，常有心脑肾的合并症。血压昼夜节律改变，要注意排除内 分泌性高血压。发生脑卒中的危险性加大。44血压节律类型血压节
11、律类型1 1正常昼夜节律型（杓型曲线）正常昼夜节律型（杓型曲线）正常生活状态下的健康人 大多数轻、中度高血压患者452 2昼夜节律减弱或消失型（非杓型）昼夜节律减弱或消失型（非杓型）伴有心脏、脑、肾重要脏器功能不 全的高血压 内分泌性高血压 重度失眠的健康人46 睡眠呼吸暂停综合症（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）OSAS可能属于X综合症的一种类型，目前认为其本质可能为胰岛素抵抗（IR综合症），因此又称为代谢综合症。47关于非杓型高血压的研究 国内张维忠教授报告：54例正常人和147例各种类型高血压，结果显示，血压昼夜节律消失者，60岁以下正常人与轻
12、度高血压者均较少，且无差异，约占15；而在有心脑肾并发症的高血压中，这一比例上升至63.6，内分泌性高血压可达81.8。48 三角关系：非杓型高血压、靶器官受损、内皮素（ET）分泌增高，三者之间互相促进。因此对非杓型高血压患者，除了常规应用降压药外，还可进行抗内皮治疗。493 3夜间血压升高型（反杓型）夜间血压升高型（反杓型）夜间血压持续升高，高于白天 高龄老人伴有明显动脉粥样硬化症 严重的植物神经功能障碍504 4“嗜酪细胞瘤嗜酪细胞瘤”型：型：表现为发作性血压升高或直立性低血压。51生理性血压波动类型：生理性血压波动类型：1 1心动周期性血压波动心动周期性血压波动 正常人随着心博，血压可有
13、0 5mmHg的波动。心脏病者，收缩功能或舒张功能明 显减弱，临床可见交替脉；反映在 血压上，每次心博可产生10mmHg以 上的血压波动。522 2呼吸性血压波动呼吸性血压波动正常人吸气时BP略高，呼气时BP略低。如这种波动非常明显，常见于肺气肿、肺纤维化、心衰、心肌炎等。533 3应激性血压波动应激性血压波动精神刺激、体力活动、体育运动引起短暂血压较大幅度的升高或降低。544 4日常活动性血压波动日常活动性血压波动 谈话 SBP升高幅度 20 进餐 20 步行 30 排尿 30 排便 70555 5MayerMayer波动波动每10秒60秒出现周期性波动，与神经反射性调节有关，直立时明显。（
14、Julius Robert Von Mayer，18141878，德国物理学家）56四、四、ABPMABPM临床应用临床应用1 1判断高血压严重程度判断高血压严重程度文献报告1076例高血压者随诊16年发现：24小时ABPM平均值低于随测血压 10mmHg者与10mmHg者相比，前者心 脑事件发生率高57 相同的诊所高血压、相似的临床并发 症者，ABPM血压均值水平高或昼夜节 律改变者心脑事件发生率高58文献报告83例原发性高血压的ABPM参数与左室重量指数（LVMI）呈很强的相关性，而各种舒张压参数与LVMI相关性较小。59相关性从高到低排列依次为：夜间平均SBP水平（正相关）夜间平均SBP
15、下降百分率（负相关）SBP负荷，即SBP140mmHg的次数及 比率（正相关）随测SBP（正相关）24小时平均SBP（正相关）白昼平均SBP（正相关）60结论：夜间的收缩压水平、血压昼夜节律的消失对左室肥厚的发生发展起着重要作用。612 2诊断轻型高血压诊断轻型高血压轻型高血压占高血压总数的70以上，仅根据偶测血压或诊室测得的血压来诊断高血压，常可误诊。如：澳大利亚曾研究2000例轻型HBP，其中对照组仅服安慰剂，随访3年反复测血压，47.5者血压正常。623 3鉴别白大衣性高血压鉴别白大衣性高血压白大衣性高血压（White Coat Hypertension），又称诊室高血压（Office
16、Hypertension）63偶测血压（CBP）与白昼的动态血压均值(ABPd)的关系有以下四种情况：健康人正常血压：CBP正常，ABPd亦 正常，CBP略低于ABPd；白大衣性高血压：CBP升高，ABPd正 常，CBP明显高于ABPd；64“逆白大衣效应”：CBP正常，ABPd升高，CBP明显低于ABPd。说明其对日常生活 中的应激状态有较强的升压反应；高血压患者：CBP升高，ABPd亦升高，CBP高于ABPd。65白大衣性高血压约占轻型高血压的20多见于女性、年轻人、瘦体型、血压高病史短者，这类患者对规律性反复出现的应激方式（如工作），不出现高血压反应。目前认为，对白大衣性高血压不需要降压
17、治疗，因其对降压药物常发生较多的不良反应。部分白大衣性高血压今后有可能发展成为真正的高血压。66动态血压监测的诊断意义l2007年9月欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲高血压协会(ESH)发表高血压防治指南提出诊断高血压需要三方面结果:l1、诊所血压l2、动态血压监测l3、家庭自测血压l以诊所血压为基础，参考ABPM和家庭自测相结合才能诊断，以防误诊。67动态血压监测的诊断意义l动态血压监测诊断高血压的标准l24小时平均血压SBP125-130，DBP80。l白天平均血压SBP130-135，DBP85。l夜间平均血压SBP120，DBP70。68小结：694 4评价及指导高血压的治疗评价及指导高
18、血压的治疗检测降压效果检测降压效果 更准确地评价药物的量效关系（ABPM重复性好）对药物评价用诊室随测血压的方法，评价结果常常疗效偏高；而用ABPM方法评价，疗效常低于前者，约为前者的70。70 评价干预手段是否有效（如：限盐、减重、运动等）如某一干预措施影响在标准差（SD）之内，不能认为该干预措施有效。各种参数中，平均值意义大，最高值、最低值意义小71 标准差越大，波动越大，为更准确标出患者实际血压水平情况而又减少过多干扰，发现每20分钟测1次血压较适宜，小于15分钟意义也不大。72指导降压治疗指导降压治疗谷峰比值（T/P ration）：美国FDA标准将TPR50作为降压药临床应用的重要条
19、件之一，测量峰（谷）值时用24小时血压均值，重复性好。可根据血压高峰和低谷时间，选择作用长短不同的降压药。可发现因夜间降压过度导致的夜间血压下沉。夜间血压下沉增加脑梗塞及心肌缺血的风险。73评价各类药物对血压节律的影响评价各类药物对血压节律的影响有文献回顾性研究3年2859份ABPM资料发现：阻滞剂、阻滞剂、交感神经抑制剂对夜间SBP下降影响小；ACEI对夜间SBP及DBP均有明显下降，作为呼吸睡眠暂停综合症（OSAA）的首选用药，睡前服用；利尿剂和钙拮抗剂对白昼及夜间BP影响相同，对OSAA效果差。74根据血压节律来调整治疗方案根据血压节律来调整治疗方案 对大多数杓型血压升高者应晨起服药，服
20、对夜间血压影响小的药物；对夜间血压高或昼夜节律消失者选用24小时平稳降压药，特别是能有效降低夜间高血压的药物。参考心率与血压的关系来调整用药。75 现已证明：血压波动越大靶器官损害越严重。ABPM结果发现HR与血压波动也有关。如SBP大幅波动，可用减慢心率来控制，首选阻滞剂。而ACEI和大多数钙拮抗剂对血压波动影响小。当然血压波动主要取决于周围小动脉管壁结构，因此从根本上改善血压波动，需要逆转小动脉肥厚方可。765 5分析心肌缺血或心律失常诱因分析心肌缺血或心律失常诱因心绞痛与血压关系心绞痛与血压关系心肌缺血发作与血压水平在时间顺 序上存在关联。研究表明：ST段压低0.5mv之前10分钟，血
21、压升高10 ST段压低1mv之前10分钟，血压 升高20mmHg77协助判断心绞痛类型、可能机制及 治疗选择 ABPM参数Double Product（双产物 心肌耗氧量）心绞痛阈值SBPHR 心绞痛阈值对判断冠心病类型及状 态有重要的意义 劳累性心绞痛：有固定狭窄，治疗 以阻滞剂为主。78心律失常与血压关系心律失常与血压关系与Holter同时研究发现：室性早博与SBP升高和DBP升高有关房性早搏与SBP显著升高有关796 6改进科研设计方案改进科研设计方案 入组对象更准确入组对象更准确 如选择高血压病人入组，可能有20左右的不是真正高血压病人80 方案设计更简化方案设计更简化 大多数高血压者
22、，都存在着一定程度的安慰剂效应；在用随测血压方法进行药效研究时，设立安慰剂对照是必不可少的方法；用动态血压研究可不必设安慰剂对照和交叉试验，只做治疗前后ABPM自身对照足以显示疗效。81 样本量可减少样本量可减少不同日随测血压的标准差为12.75mmHg，而ABPM的标准差为6.75mmHg，标准差减少50可使试验的准确性成倍地提高，所需病例数可减少原来34即可说明结论。82五、五、ABPMABPM的局限性的局限性1不能获得24小时全部血压数据。如心电图Holter记录24小时心跳在10万次以上，是一种连续性记录，而ABPM为非连续性，如能每小时测3次，24小时仅为72次，约为心跳的0.1以下
23、。补救方法：指导ABPM患者做监测日记，有症状时可随时偶测，但对夜间发生事件时的血压数据还有可能遗漏。832运动影响准确性，运动加大数据误差或测不出，睡眠时上肢受压，影响血压读数的可信度。因此，ABPM不能做到“完全动态”。843目前认为约有1015数据可信度较差，分析时应舍弃可信度差的参数，目前尚无统一标准。美国Space Labs 909202系统的舍弃标准为：SBP260mmHg，DBP150mmHg，脉压150mmHg SBP70mmHg，DBP40mmHg，脉压20mmHg85六、我院动态血压报告要求六、我院动态血压报告要求1 1打印报告：打印报告：血压直方图 血压趋势图 心肌耗氧量图 数据分析表 血压清单表862 2报告结论（报告结论（ABPMABPM诊断）：诊断）：是否为高血压 高血压类型 高血压节律873 3临床建议：临床建议：根据数据报告和结论提出临床意见4 4报告分析医师签名报告分析医师签名88个人观点供参考，欢迎讨论！
