1、1 1、呼吸系统的特点、呼吸系统的特点（1 1）呼吸系统的组成及划分）呼吸系统的组成及划分（2 2）呼吸系统的特点）呼吸系统的特点2 2、呼吸系统的疾病特点、呼吸系统的疾病特点（1 1）病史）病史（2 2）症状）症状（3 3）体征）体征3 3、呼吸系统疾病的实验室和其他检查、呼吸系统疾病的实验室和其他检查4 4、呼吸系统疾病的抗生素使用、呼吸系统疾病的抗生素使用 l1 1、了解对肺部有毒性物质的职业和个人史，如是否接触各、了解对肺部有毒性物质的职业和个人史，如是否接触各种无机、有机粉尘、空调机；种无机、有机粉尘、空调机；l2 2、询问吸烟史时、询问吸烟史时,应包括有年、包数等的定量记载；应包括
2、有年、包数等的定量记载；l3 3、有无生食食物而感染肺吸虫病史；、有无生食食物而感染肺吸虫病史；l4 4、是否使用可致肺部病变的某些药物，如、是否使用可致肺部病变的某些药物，如 乙胺碘酮可能乙胺碘酮可能引起肺纤维化；引起肺纤维化；-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛；肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛；氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；l5 5、遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族、遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。史。l呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣 、胸痛等症状。虽为一般肺部所
3、共有，但仍、胸痛等症状。虽为一般肺部所共有，但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。各有一定的特点，可能为诊断提供参考。l1 1、咳嗽。、咳嗽。l（1 1）急性发作的刺激性咳常为上呼吸道炎引起。）急性发作的刺激性咳常为上呼吸道炎引起。l（2 2）若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管）若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。、支气管炎。l（3 3）慢性支气管炎时咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓）慢性支气管炎时咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。解。l（4 4）体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。）体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。l（5 5）支气
4、管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现）支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。高音调的阻塞性咳嗽。l（6 6）阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现。）阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现。l（7 7）晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。）晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。l2 2、咳痰、咳痰l痰的性质、量、气味等，对诊断有一定帮助。痰的性质、量、气味等，对诊断有一定帮助。l（1 1）慢支）慢支咳白色泡沫或粘液痰；咳白色泡沫或粘液痰；l（2 2）支气管扩张、肺脓肿）支气管扩张、肺脓肿痰呈黄色脓性，且痰呈黄色脓性，且量多；伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭；量多；伴厌氧菌感染
5、时，脓痰有恶臭；l（3 3）肺水肿）肺水肿咳粉红色稀薄泡沫痰；咳粉红色稀薄泡沫痰；l（4 4）肺阿米巴病）肺阿米巴病痰呈咖啡色，且出现体温升痰呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关高，可能与支气管引流不畅有关 。l3 3、咯血、咯血l咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。l（1 1）肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多）肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；见；l（2 2）支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（）支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，、大量
6、咯血，24h24h达达300ml300ml以上以上.l此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。l4 4、呼吸困难（按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性）、呼吸困难（按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性）l（1 1）急性气急伴胸闷常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注）急性气急伴胸闷常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞。意肺梗塞。l（2 2）左心衰竭者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。）左心衰竭者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。l（3 3）慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质）慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病纤维化疾病l（4 4）
7、支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣）支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。l（5 5）呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头）呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；气性喘鸣音；l（6 6）哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛）哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音，则引起呼气性哮鸣音 l5 5、胸痛、胸痛l肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎
8、、肺结核、肺肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生疼梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生疼痛。痛。l（1 1）胸痛伴高热，考虑肺炎。）胸痛伴高热，考虑肺炎。l（2 2）肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续）肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。加剧，乃至刀割样痛。l（3 3）应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，）应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、肋间神经痛、纵隔、食管、膈和腹腔如心绞痛、肋间神经痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。疾患所致的胸痛。l由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常由于病变
9、的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。或出现明显异常。l1 1、气管支气管病变以干湿啰音为主；、气管支气管病变以干湿啰音为主；l2 2、肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎、肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；变呈实变体征；l3 3、胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有、胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。气管的移位。l4 4、胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管肺和胸、胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些
10、支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指。性骨关节病、杵状指。l几乎所有严重的呼吸系统疾病都产生精神症状。几乎所有严重的呼吸系统疾病都产生精神症状。l表现为焦虑、低氧血症和高碳酸血症。表现为焦虑、低氧血症和高碳酸血症。l低氧血症可影响判断能力、记忆甚至导致智能障低氧血症可影响判断能力、记忆甚至导致智能障碍与意识障碍。碍与意识障碍。l中度高碳酸血症引起头痛、头晕、冷漠、健忘。中度高碳酸血症引起头痛、头晕、冷漠、健忘。l重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。l慢性阻塞性呼吸系统疾病病人常见焦虑症状，且慢性阻塞性呼吸系统疾病病人常见焦虑症状，且多数是惊恐障碍，严重的的还常伴有抑
11、郁症。多数是惊恐障碍，严重的的还常伴有抑郁症。三、呼吸系统疾病的实验室和其他检查 l（一）血液检查（一）血液检查 l呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；还伴有毒性颗粒；l嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染；l外源性哮喘患者外源性哮喘患者75%75%有有lgElgE升高，可排除寄生虫感染；升高，可排除寄生虫感染；l其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断免疫吸附
12、测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。有一定帮助。l（二）抗原皮肤试验（二）抗原皮肤试验l哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗，对哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗，对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。定患病。l（三）痰液检查（三）痰液检查 l痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞102525个为相对污染少的痰标本；个为相对污染少的痰标本；l若经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤支镜防污染双若经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对
13、套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值；l作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。l（四）胸液检查和胸膜活检（四）胸液检查和胸膜活检l常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。l脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。断价值。l（五）影像学检查（五）影像学检查 l胸部透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变胸部透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。
14、，并能观察膈、心血管活动情况。lCTCT能进一步明确病变部位、能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅性质以及有关气管支气管通畅程度。程度。l磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。l支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。l肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天或获得性的病变。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天或获得性的病变。l（六）支气管镜（六）支气管镜 l硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术
15、。管内肿瘤或异物的摘除手术。l纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等。作粘膜的刷检或钳检，进疡、肉芽肿、新生物、异物等。作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；行组织学检查；l可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物，诊治咯血。通过它取出异物，诊治咯血。l经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤，借助纤支镜的经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤
16、，借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。引导还可作鼻气管插管治疗。l（七）呼吸功能测定（七）呼吸功能测定l通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度，如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通及其程度，如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。性通气损害。l(八八)超声检查作胸腔积液定位超声检查作胸腔积液定位l指导穿刺抽液指导穿刺抽液 四、呼吸系统疾病抗生素的使用l抗生素在临床上应用特点：抗生素在临床上应用特点：l1
17、1、量大、品种多、更新快；、量大、品种多、更新快；l2 2、联合用药日趋增多。各类药品之间相互、联合用药日趋增多。各类药品之间相互关系复杂。关系复杂。l3 3、预防用药日趋广泛。、预防用药日趋广泛。l因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性成逐年上升势头。药性成逐年上升势头。l抗菌素按其作用性质可分为四类：抗菌素按其作用性质可分为四类：l繁殖期杀菌剂：有繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；内酰胺类、先锋霉素族；l静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；l速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂速效抑菌剂：四环素类、
18、氯霉素类、大环内脂类等；类等；l慢效抑菌剂，如磺胺类。慢效抑菌剂，如磺胺类。l不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。l联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。现代临床药理学认为，联合使用抗生素免抗药性的产生。现代临床药理学认为，联合使用抗生素可以出现以下四种情况：可以出现以下四种情况：l1 1、增强作用（协同）增强作用（协同）：两种抗生素联用时的效果大于两种：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和；抗生素单独使用时的效果之和；l2 2、相加作用（累加）相加作用（累
19、加）：两种抗生素联用时的效果等于分别：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和；使用两种抗生素效果之和；l3 3、无关作用无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果；具有较强作用的抗生素的效果；l4 4、拮抗作用拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。使用时的效果之和。l1 1、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂 +静止期杀菌剂静止期杀菌剂 ,这类组合是最佳组合这类组合是最佳组合 ,可起到抗菌药物间的协同作用可起到抗菌药物间的协同作用 ,其治疗效果可收到
20、其治疗效果可收到 1+1 1+1 2 2的效果。的效果。l2 2、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂。一般情况下不这样使用繁殖期抑菌剂。一般情况下不这样使用 ,因为此二类药物联合因为此二类药物联合 ,可能产生拮抗，但在某些特定的情可能产生拮抗，但在某些特定的情况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时 ,加用氯霉加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。素则可收到理想的治疗效果。l再如再如 ,当院内感染是由于医用装置当院内感染是由于医用装置 (如呼吸机的应用、静如呼吸机的应用、静脉导管或气管插管等脉导管或气管插管等 )所引起细菌的生物被膜病所引起细菌的生物
21、被膜病 ,则可先则可先用红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜用红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜 ,再联用新氟喹再联用新氟喹诺酮类药物或诺酮类药物或-内酰胺类则可达到好的杀菌效力。内酰胺类则可达到好的杀菌效力。l3 3、静止期杀菌剂、静止期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂。该种联合则应先用繁殖繁殖期抑菌剂。该种联合则应先用繁殖期抑菌剂期抑菌剂 ,再用静止期杀菌剂再用静止期杀菌剂 ,方可收到二药相加或协同方可收到二药相加或协同的疗效的疗效 ,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。否则只能起单一静止期杀菌剂作用。l4 4、繁殖期抑菌剂、繁殖期抑菌剂 +静止期抑菌剂静止期抑菌剂 ,可起到累加的效果。可起到累加的效果。
22、l5 5、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂 +静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂 ,再给静止期抑菌剂再给静止期抑菌剂 ,则则二者联合用药为无关。但顺序反之二者联合用药为无关。但顺序反之 ,则可明显降低繁殖期则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。杀菌剂的疗效。l临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白于细菌的青霉素结合蛋白 ()是否相同是否
23、相同 ,如靶点相如靶点相同同,则产生竞争性抑制则产生竞争性抑制 ,显示出拮抗的效果显示出拮抗的效果 ;反之反之 ,则可能则可能为协同或相加的作用。为协同或相加的作用。l总结：总结：l1 1、两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生、两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生增强增强作作用的机会较多用的机会较多.l青霉素联用庆大霉素；青霉素联用庆大霉素；l克林霉素联用红霉素；克林霉素联用红霉素；l头孢霉素联用氯霉素；头孢霉素联用氯霉素；l这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的细胞壁
24、合成，庆大霉素、红霉素和氯霉素抑制了细胞壁合成，庆大霉素、红霉素和氯霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。l2 2、两种抑菌性抗生素联合使用时会产生、两种抑菌性抗生素联合使用时会产生相相加加作用。作用。l红霉素联用氯霉素；红霉素联用氯霉素；l红霉素联用四环素；红霉素联用四环素；l四环素联用氯霉素。四环素联用氯霉素。l这些抗生素联合使用后之所以表现为相加作这些抗生素联合使用后之所以表现为相加作用，主要是由于它们均是通过抑制敏感细菌用，主要是由于它们均是通过抑制敏感细菌蛋白质合成的快速抑菌剂。蛋白质合成的快速抑菌剂。l3 3、杀菌性与抑菌性抗生素联合
25、使用时，一般多表、杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，一般多表现为现为无关作用或拮抗作用无关作用或拮抗作用。l青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。l这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用最强；殖期的细菌作用最强；l而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则可导致青霉素青霉素联用，则可导致青霉素“无菌可杀无菌可杀”，无，无形中削弱了青霉素的杀菌能力，反之亦然。形中削弱
26、了青霉素的杀菌能力，反之亦然。l两种抗菌药物联合应用时两种抗菌药物联合应用时l约约25%25%发生协同作用；发生协同作用；l60%60%70%70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；为无关或累加作用（大多数为无关作用）；l而发生拮抗作用者仅占而发生拮抗作用者仅占5%5%10%10%。l繁殖期杀菌剂与静止杀菌剂联用后协同作用的机会增多；繁殖期杀菌剂与静止杀菌剂联用后协同作用的机会增多；l快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；l快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用；l快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；快效与慢
27、效抑菌剂联用也产生累加作用；l静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；l繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。l繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。用。l另外，还需要注意抗菌药物的药代动力学另外，还需要注意抗菌药物的药代动力学 ()和药效学和药效学 ()间的关系间的关系l抗菌药物的药效学是指研究抗菌药物对病原菌作用的量效抗菌药物的药效学是指研究抗菌药物对病原菌作用的量效关系关系 ,其指标为最低抑菌浓度其指标
28、为最低抑菌浓度 ()、最低杀菌浓度、最低杀菌浓度 ()、抗菌素后效应、抗菌素后效应 ()以及以及5 05 0与与5 5 0/0/5 0(5 0(疗效指数疗效指数)。l抗菌药物的体内疗效与药物到达感染部位的量有直接关系抗菌药物的体内疗效与药物到达感染部位的量有直接关系。一般情况下。一般情况下 ,药物在感染部位的浓度与血药浓度呈正相药物在感染部位的浓度与血药浓度呈正相关。由此可见关。由此可见 ,/是判断抗菌药物疗效的基础。是判断抗菌药物疗效的基础。l各种体内、体外研究试验结果已经证明只有游离的抗菌药各种体内、体外研究试验结果已经证明只有游离的抗菌药物才能在体内发挥杀菌或抑菌作用。物才能在体内发挥杀
29、菌或抑菌作用。l其杀菌作用有两种模式其杀菌作用有两种模式 ,即时间依赖性与浓度依赖性。即时间依赖性与浓度依赖性。l时间依赖性抗菌药物包括时间依赖性抗菌药物包括-内酰胺类、克林霉素、大环内内酰胺类、克林霉素、大环内脂、万古霉素、四环素等。脂、万古霉素、四环素等。l其血药浓度达到有效临界浓度后其血药浓度达到有效临界浓度后,再提高浓度其杀菌作用并再提高浓度其杀菌作用并不增加。不增加。l本类抗菌药物一般多无抗菌素后效应（）或本类抗菌药物一般多无抗菌素后效应（）或很短很短 ,因而需要持续长时间保持血清药物浓度高于最低抑因而需要持续长时间保持血清药物浓度高于最低抑菌浓度（）菌浓度（）,才能杀灭细菌。才能杀
30、灭细菌。l这类抗生素的杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。所以这类抗生素的杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。所以这类药物一日量的给予这类药物一日量的给予 ,需要平均分配需要平均分配 ,如如6 6或或8 8给药给药 ,以维持血药浓度以维持血药浓度 ,达到良好的治疗效果。达到良好的治疗效果。l浓度依赖性抗菌药物主要有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两浓度依赖性抗菌药物主要有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素等。性霉素等。l它们的特点是具有持久的药效及抗菌素治疗后效应它们的特点是具有持久的药效及抗菌素治疗后效应()。这些类别的抗菌药物在血液中的峰浓度越高。这些类别的抗菌药物在血液中的峰浓度越高 ,其杀菌效其杀菌
31、效果就会越好。因此果就会越好。因此 ,非常强调单位时间的游离药物的血峰非常强调单位时间的游离药物的血峰浓度。浓度。l具有浓度依赖性的抗菌药物给药方式具有浓度依赖性的抗菌药物给药方式 :静脉推注的效果优静脉推注的效果优于静脉滴注的效果于静脉滴注的效果 ;快速静脉滴注的效果快速静脉滴注的效果 ,优于慢速静脉优于慢速静脉滴注的效果滴注的效果 ;l同时同时 ,一天的药量可一次性给予。这样即减少了给药次数一天的药量可一次性给予。这样即减少了给药次数 ,也减少了这类药物的不良反应。也减少了这类药物的不良反应。l注意抗菌药物的注意抗菌药物的/的关系非常重要的关系非常重要 ,不仅可提高不仅可提高临床治疗效果临
32、床治疗效果 ,也能减少耐药细菌株产生也能减少耐药细菌株产生 ,还能纠正目前还能纠正目前用药的一些不良习惯用药的一些不良习惯 ,是一举三得之事。是一举三得之事。l1 1、滥用、滥用l许多患者在感冒后，临床医生习惯给吃点消炎药。其实有许多患者在感冒后，临床医生习惯给吃点消炎药。其实有超过八成的感冒使用抗生素类药物是起不到作用的。超过八成的感冒使用抗生素类药物是起不到作用的。l一般流行性感冒发热一般流行性感冒发热3 35 5天之后，体温逐渐降至正常，若天之后，体温逐渐降至正常，若无继发性感染，很快能恢复健康。病情较重者应注意休息无继发性感染，很快能恢复健康。病情较重者应注意休息，以热姜汤发汗或多饮开
33、水，发热头痛较重者给予复方阿，以热姜汤发汗或多饮开水，发热头痛较重者给予复方阿司匹林片退热。老人、小儿、体质虚弱者，可对症选用银司匹林片退热。老人、小儿、体质虚弱者，可对症选用银翘解毒丸、桑菊感冒片等，病毒性感冒可加用一些抗病毒翘解毒丸、桑菊感冒片等，病毒性感冒可加用一些抗病毒药物，如吗啉胍片。药物，如吗啉胍片。l如果没有细菌性并发症，则根本没有必要使用抗生素，因如果没有细菌性并发症，则根本没有必要使用抗生素，因为对病毒来说抗生素是无效的。把抗生素当成一种预防药为对病毒来说抗生素是无效的。把抗生素当成一种预防药使用无疑是浪费，这种做法只会造成耐药菌株的产生。使用无疑是浪费，这种做法只会造成耐药
34、菌株的产生。l2 2、忽略药效学的因素、忽略药效学的因素l（1 1）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如：的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如：l青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-内内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与糖甙类与-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。l青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间
35、越长青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。反应的发生。l头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pHpH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如与酸性药物（如VitCVitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸
36、氢钠等）配伍。、耐火酸氢钠等）配伍。l（2 2）不能选择合理稀释液）不能选择合理稀释液 l绝大多数抗生素都是粉针剂，需要一定的溶媒才能溶解。绝大多数抗生素都是粉针剂，需要一定的溶媒才能溶解。l例如例如:青霉素和氨苄青霉素的最适青霉素和氨苄青霉素的最适pHpH值为值为6 66.56.5。偏离这一。偏离这一pHpH值后其稳定性明显降低，值后其稳定性明显降低，5%5%和和10%10%葡萄糖葡萄糖pHpH值范围在值范围在3.73.74.04.0，且葡萄糖有轻微催化青霉素水解的作用。而，且葡萄糖有轻微催化青霉素水解的作用。而0.9%0.9%氯氯化钠化钠pHpH值为值为5.785.78，比较接近青霉素的最
37、适，比较接近青霉素的最适pHpH值。应以氯化值。应以氯化钠作这两种抗生素的常规溶媒，在禁盐情况下，选择低浓钠作这两种抗生素的常规溶媒，在禁盐情况下，选择低浓度的葡萄糖溶液作溶媒，在尽可能短的时间内进入体内，度的葡萄糖溶液作溶媒，在尽可能短的时间内进入体内，以缩短萄葡糖和药物作用时间。以缩短萄葡糖和药物作用时间。l青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。导致疗效降低。l头孢哌酮钠只能溶于头孢哌酮钠只能溶于10%10%葡萄糖溶
38、液中，如果用其它溶液很葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很快就出现乳白色混浊，尤其是冬季更严重，通过加温或者快就出现乳白色混浊，尤其是冬季更严重，通过加温或者加入碳酸氢钠加入碳酸氢钠10ml10ml后才溶解澄清，溶解后的抗生素经过加后才溶解澄清，溶解后的抗生素经过加温效价降低。温效价降低。l氟罗沙星注射液只能溶于氟罗沙星注射液只能溶于5%5%葡萄糖溶液中，忌溶于生理盐葡萄糖溶液中，忌溶于生理盐水或葡萄糖盐水中。水或葡萄糖盐水中。l另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素，二性霉素B B不能溶在生理盐水中。不能溶在生理盐水中。l青霉
39、素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在将一次剂量的药物溶在100ml100ml液体中，于液体中，于0.50.51 1小时内滴完小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。慢药物的分解和减少致敏物质的产生。l（3 3）某些抗菌药物联用，除协同作用外毒性也增加，如：）某些抗菌药物联用，除协同作用外毒性也增加，如：l两种以上氨
40、基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。，神经肌肉阻滞。l不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与其它药物联用如甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。l此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。l因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应
41、，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。l3 3、不注意药物的避光、不注意药物的避光 l有的药物，特别是喹诺酮类药物有皮肤及光有的药物，特别是喹诺酮类药物有皮肤及光毒性不良反应。毒性不良反应。l静脉滴注时都要避光，如果不避光，药物经静脉滴注时都要避光，如果不避光，药物经过光照射后增加毒副作用。过光照射后增加毒副作用。l静滴这类药物时一定要用有色毛巾包裹，嘱静滴这类药物时一定要用有色毛巾包裹，嘱病人避免阳光浴和人工紫外线照射，外出时病人避免阳光浴和人工紫外线照射，外出时注意防晒。注意防晒。l抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染
42、，不抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下需联合用药，仅在以下6 6种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：l（1 1）混合感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，）混合感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。l（2 2）严重感染。尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。）严重感染。尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。l（3 3）感染部位为一般抗菌药物不易透入者。单一抗菌药物不能有效控）感染部位为一般抗菌药物不易透入者。单
43、一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。l（4 4）抑制水解酶的菌种感染。）抑制水解酶的菌种感染。l（5 5）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。为）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌、深部真菌病。易产生抗药性；如结核菌、深部真菌病。l（6 6）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减
44、少，如两性霉素减少，如两性霉素B B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。可适当减少，从而减少其毒性反应。l抗菌药物的不良反应及防治抗菌药物的不良反应及防治“是药就有三分毒是药就有三分毒”,抗菌药抗菌药物也遵循这个道理。抗菌药物具有双刃性物也遵循这个道理。抗菌药物具有双刃性 ,即有治疗作用即有治疗作用 ,也有与治疗作用无关的不良反应。也有与治疗作用无关的不良反应。l不良反应不良反应 ()也有人称为副作用也有人称为副作用 ,抗菌药物的不良抗菌药物的不良反应主要包括毒性反应、变态反应及二重感染等。反应主要包括毒性反应
45、、变态反应及二重感染等。l1 1、毒性反应、毒性反应l毒性反应是抗菌药物引起的人体生理、生化等功能异常和毒性反应是抗菌药物引起的人体生理、生化等功能异常和 /或组织、器官的病理改变或组织、器官的病理改变 ,是最常见的抗菌药物不良反应是最常见的抗菌药物不良反应。可表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道及给药局部。可表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道及给药局部等方面。毒性反应的发生与药物直接化学刺激、药物抑制等方面。毒性反应的发生与药物直接化学刺激、药物抑制人体细胞蛋白质合成或酶功能等因素有关人体细胞蛋白质合成或酶功能等因素有关 ,有时尚与变态有时尚与变态反应相互掺杂反应相互掺杂 ,临床不易区分。
46、毒性反应的严重程度常与临床不易区分。毒性反应的严重程度常与剂量、疗程有正相关关系。剂量、疗程有正相关关系。l（1 1）肾脏损害：发生肾毒性的抗菌药物主要包括）肾脏损害：发生肾毒性的抗菌药物主要包括 :氨基糖苷类、多粘氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素、万古霉素、头孢菌素类和青霉素类的某些种类菌素类、两性霉素、万古霉素、头孢菌素类和青霉素类的某些种类、四环素类、磺胺药及氟喹诺酮类等。、四环素类、磺胺药及氟喹诺酮类等。l肾脏损害早期表现为蛋白尿和管型尿肾脏损害早期表现为蛋白尿和管型尿 ,继而尿中出现红细胞继而尿中出现红细胞,尿量增多尿量增多或减少或减少,并可出现尿钾排出量增多、氮质血症、血清肌酐升高
47、等并可出现尿钾排出量增多、氮质血症、血清肌酐升高等,少数少数病人可出现急性肾衰、尿毒症。病人可出现急性肾衰、尿毒症。l肾功能损害程度与剂量及疗程成正相关关系。一般于给药后肾功能损害程度与剂量及疗程成正相关关系。一般于给药后 3 3 6 6日日即可发生即可发生 ,停药后停药后5 5天内消失或逐渐恢复天内消失或逐渐恢复l肾毒性发生的机制主要为直接毒性作用和免疫机制参与的急性间质性肾毒性发生的机制主要为直接毒性作用和免疫机制参与的急性间质性肾小球肾炎。氨基糖苷类、肾小球肾炎。氨基糖苷类、-内酰胺类抗生素大部分经肾脏排泄，故内酰胺类抗生素大部分经肾脏排泄，故对肾脏功能有一定影响。对肾脏的毒性多数与药物
48、的剂量、用药次数对肾脏功能有一定影响。对肾脏的毒性多数与药物的剂量、用药次数、用药的时程、代谢过程、排泄速度、合并用药等因素有关。、用药的时程、代谢过程、排泄速度、合并用药等因素有关。-内酰内酰胺类抗生素在疗程内很少发生肾功改变，主要引起血尿。胺类抗生素在疗程内很少发生肾功改变，主要引起血尿。l（2 2）肝脏毒性反应）肝脏毒性反应青霉素类治疗中可引起肝损害，轻者表现为一过性转氨酶（青霉素类治疗中可引起肝损害，轻者表现为一过性转氨酶（ALTALT和和ASTAST）升高，机制不明。重者可发生胆汁郁积性肝炎。耐酶青霉素发生率）升高，机制不明。重者可发生胆汁郁积性肝炎。耐酶青霉素发生率较高，氟氯西林，
49、双氯西林、萘夫西林、苯唑西林均可引起胆汁郁积较高，氟氯西林，双氯西林、萘夫西林、苯唑西林均可引起胆汁郁积性肝炎的不良反应。有项调查分析了性肝炎的不良反应。有项调查分析了600600例氟氯西林相关的胆汁瘀积性例氟氯西林相关的胆汁瘀积性肝炎，发现黄疸和搔痒等症状可在停药数周后才出现，常较为严重且肝炎，发现黄疸和搔痒等症状可在停药数周后才出现，常较为严重且迁延，症状消失数月后肝功能仍可能异常。老龄和服药时间长是好发迁延，症状消失数月后肝功能仍可能异常。老龄和服药时间长是好发因素。肝脏病理检查发现胆汁瘀积和胆汁排泄不畅。因素。肝脏病理检查发现胆汁瘀积和胆汁排泄不畅。l阿莫西林阿莫西林/克拉维酸肝毒性大
50、大增加，老年男性似乎具有更高的危险性克拉维酸肝毒性大大增加，老年男性似乎具有更高的危险性，一般表现为自限性的胆汁淤积，长期性损害少见，可能与免疫反应，一般表现为自限性的胆汁淤积，长期性损害少见，可能与免疫反应有关。有关。头孢菌素可引起转氨酶（头孢菌素可引起转氨酶（ALTALT和和ASTAST）和碱性磷酸酶升高，发生率）和碱性磷酸酶升高，发生率1%-1%-11%11%，多为轻至中度，持续时间短，停用抗生素可恢复。头孢曲松主要，多为轻至中度，持续时间短，停用抗生素可恢复。头孢曲松主要在胆汁中排泄，与继发于头孢曲松钙盐沈积的胆管淤泥或在胆汁中排泄，与继发于头孢曲松钙盐沈积的胆管淤泥或“假结石假结石”
