1、呼吸机的基本原理和临床应用呼吸机的基本原理和临床应用(修修)呼吸生理基础知识呼吸生理基础知识肺的基本功能肺的基本功能 通气功能：原动力压力差 气道压=阻力压+弹性压 P(阻力压阻力压)=V(流量流量)R(阻力阻力)阻塞型阻塞型 P(弹性压弹性压)=V(容量容量)/C(顺应性顺应性)限制型限制型 换气功能：P(A-a)O2、肺泡膜(面积、厚度).呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度(ET)多见于多见于PSV 多数现有呼吸机多数现有呼吸机ET常设为常设为25%(吸气流速吸气流速降至峰流速的降至峰流速的25%);对于对于阻塞性肺病在阻塞性肺病在PSV应将应将ET设在较高比设在较高比例的峰流速例的峰流速常用机
2、械通气模式常用机械通气模式l控制通气控制通气(control mode ventilation,CMV)-VCV(volume control ventilation)-PCV(pressure control ventilation)l辅助控制通气辅助控制通气 -A/C(assist-control mode)l控制和自主呼吸结合控制和自主呼吸结合 -SIMV(synchronized intermittent mandatory ventilation)l支持自主通气支持自主通气 -PSV(pressure support ventilation)l完全自主呼吸完全自主呼吸 -CPAP(c
3、ontinuous positive airway pressure)-BiPAP（Biphasic Positive Airway Pressure）VCV模式模式在在固定的吸气时间固定的吸气时间内通过内通过恒定的流速恒定的流速给予给予预先设置的潮气量预先设置的潮气量;气道压与气道阻力成正比气道压与气道阻力成正比,与肺的顺应性成反比与肺的顺应性成反比;设置压力上限如设置压力上限如35cmH2O以防止气压伤以防止气压伤PCV模式模式 在在固定的吸气时间固定的吸气时间内内,以以恒定的压力恒定的压力送送气气;流速开始高流速开始高,而后随肺的充盈而下降而后随肺的充盈而下降;潮气量随气道阻力和肺的顺应
4、性而变化潮气量随气道阻力和肺的顺应性而变化;优越性优越性:峰压峰压 气压伤气压伤;递减的流速改善气体交换递减的流速改善气体交换;特别适用于有漏气的情况特别适用于有漏气的情况;A/C模式模式 2种强制通气模式 患者触发的控制通气 呼吸机自动发出的控制通气 f自主f设定 均为，实际f=f自主 f自主f设定 为+，实际f=f设定SIMV 模式模式PSV模式模式 患者患者自主吸气触发自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压使气道压迅速上升到预设置迅速上升到预设置，并维持这一水平，并维持这一水平，当自主呼吸流速当自主呼吸流速降到峰流速的降到峰流速的25（可调可调）时，送气停止
5、，患者开始呼时，送气停止，患者开始呼气。气。优点：优点：l辅助通气模式辅助通气模式,撤机模式之一撤机模式之一l完全自主呼吸，启动压力支持、流速方式、完全自主呼吸，启动压力支持、流速方式、I:E由病人决定由病人决定lVT的多少取决于的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度压力的高低和自主呼吸的强度l能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复有利呼吸肌疲劳的恢复一般认为当一般认为当PS为为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额用于
6、克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为外作功，有作者认为COPD患者的患者的PS8-10cmH2O方方可克服上述额外作功。可克服上述额外作功。CPAP模式模式（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。（2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到到PEEP的作用的作用（3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。（4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，）可通过面罩无创通气或插管
7、有创通气来实施，CPAP压力一般在压力一般在5-15cmH2O调节，插管病人可从调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。开始。BiPAP模式模式 BiPAP即在两个不同的压力水平上进行即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。通气。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性 好，病人感觉舒适。有研究表明，应用好，病人感觉舒适。有研究表明，应用BiPAP模式较应模式较应用用CPAP对增加氧合具有更明显作用。对增加氧合具有更明显作用。成人初始参数设置成人初始参数设置潮气量潮气量(VT):6-12
8、mL/kg;恰当的恰当的VT应使其值保持在应使其值保持在PV曲线的陡直段并保证曲线的陡直段并保证气道峰压气道峰压40cmH2O，平台压平台压35cmH2O，以避免气压伤的发生，以避免气压伤的发生呼吸频率呼吸频率(RR,f):12-20 次次/分分;吸气流速吸气流速(Flow):40100L/min 吸气流速是患者呼吸功的重要决定因素吸气流速是患者呼吸功的重要决定因素;呼吸机的流速应当高于患者需要的峰流速呼吸机的流速应当高于患者需要的峰流速,以使以使呼吸功最小呼吸功最小吸吸:呼比呼比(I:E)=1:1.5 2(Ti:0.5 1.0sec);设置方法设置方法 吸气时间延长吸气时间延长 气道平均压气
9、道平均压动脉氧合动脉氧合;呼气时间延长呼气时间延长 动态高充气状态动态高充气状态 心输出量心输出量;CO2排出排出 气体滞留气体滞留(Auto-PEEP)PEEPi吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2):50-100%;FiO2100%46h；FiO280%12h；FiO260%60mmHg时的最低FiO2 呼气气流受阻呼气气流受阻(COPD,Asthma)病生理特点病生理特点 气道阻力显著 气道峰压、平台压 呼气流量肺过度充气、PEEPi 需要更长的Te 吸气肌疲劳 PEEPi临床意义临床意义：在没有设置：在没有设置PEEP时，肺泡压力在呼气末保持正压。时，肺泡压力在呼气末保持正压。控制通气时：控
10、制通气时：呼气末胸内正压呼气末胸内正压回心血量回心血量心输出量心输出量肺泡压肺泡压气压伤风险气压伤风险VCV：PEEPiPpk、Pplat；PCV：PEEPi Vt 辅助通气时：辅助通气时：动态过度充气动态过度充气改变吸气肌形态改变吸气肌形态吸气肌收缩力吸气肌收缩力无效触发无效触发呼吸机参数设定呼吸机参数设定 VE：为减少肺动态过度充气和PEEPi，应适当减少分钟通 气量。Vt810ml/kg,f 1220bpm I:E=1:34 高吸气流速(80100L/min)，保证充足的呼气时间 加用低于PEEPi的外源性PEEP(75%PEEPi)，可从5cmH2O开始。外源性PEEP可以使触发更容易
11、，但不降低PEEPi 为降低PEEPi可采用容许性高碳酸血症策略。通气的目标是纠正异常的PH，而不是去纠正PCO2至正常。尽量维持平台压35cmH2O 机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生。使用支气管扩张剂或激素解除气道痉挛。治疗的关键是如何降低治疗的关键是如何降低PEEPi的水平，的水平，纠正酸碱失衡，改善呼吸肌疲劳。纠正酸碱失衡，改善呼吸肌疲劳。ARDS病生理特点病生理特点 肺泡膜通透性明显增加，肺泡被富含蛋白的渗出物充盈肺泡陷闭。病损部位肺顺应性显著降低硬肺 肺病损的程度和分布非常不均匀 一部分通气良好的肺泡保持基本正常的弹性baby lung 正压通气时易产生剪切力和肺
12、泡过度扩张导致肺损伤。呼吸机参数设定呼吸机参数设定 Vt：58ml/kg,f：2025bpm 维持SaO290%,选择最低的FiO2 最佳PEEP：中水平PEEP,约812cmH2O,通常不超过15cmH2O I:E=1:1.52,反比通气 肺保护策略肺保护策略 小潮气量，严格限制跨肺压，平台压35，峰压40 cmH2O时);呼吸机相关肺炎撤机过程撤机过程 第一步第一步识别患者是否有维持自主呼吸的潜力识别患者是否有维持自主呼吸的潜力1.1.临床稳定临床稳定没有脓毒血症没有脓毒血症,无明显的支气管痉挛无明显的支气管痉挛,无电解质紊乱或过度镇静无电解质紊乱或过度镇静,无明显营养不良的证据无明显营养
13、不良的证据,无过多分泌物和无过多分泌物和/或咳嗽无力或咳嗽无力无低血压无低血压;2.2.正常或轻度异常的中枢神经系统功能正常或轻度异常的中枢神经系统功能;3.3.有自主呼吸的能力有自主呼吸的能力;4.4.适当的氧合适当的氧合:FiO2 60 mmHg;PEEP 5 cmH2O;撤机过程撤机过程 第二步第二步选择撤机模式选择撤机模式:PSV:进行性递减支持水平进行性递减支持水平,直至到压力为直至到压力为6-8cmH2O;T-管管:通过与通过与T-管连接的气管插管自主呼吸管连接的气管插管自主呼吸;SIMV:患者在呼吸机给予的呼吸之间自主呼吸患者在呼吸机给予的呼吸之间自主呼吸;拔管指征拔管指征 浅快
14、呼吸浅快呼吸(RSB)指数指数:RR/VT 105 bpm 预示撤机失败;对于机械通气超过8天的患者的预测的精确性下降 对COPD等耐力明显减低的患者可能不可靠 自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT):包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H2O/PSV试验。实施3 minSBT期间，医师应密切观察患者的生命体征，当患者情况出现下列情况时应中止SBT，转为机械通气：浅快呼吸指数105；呼吸频率35bpm；心率14Obpm或变化2O%，新发的心律失常；自主呼吸时VT4 ml/kg；SO2110ml，提示无上气道水肿撤机成功撤机成功 成功地完成成功地完成2hr的自主呼吸试验的自主呼吸试验;拔管后成功地维持自主呼吸超过拔管后成功地维持自主呼吸超过48hr;可予无创呼吸机序贯可予无创呼吸机序贯
