1、第八章肌松药的临床应用第八章肌松药的临床应用优选第八章肌松药的临床应用概述概述n概念概念n骨骼肌松弛药（骨骼肌松弛药（Skeletal muscular relaxants）简称肌松药。它们选择性地）简称肌松药。它们选择性地作用于神经肌肉接头与作用于神经肌肉接头与N2胆碱能受体结胆碱能受体结合，暂时阻断神经肌肉接头的兴奋传导，合，暂时阻断神经肌肉接头的兴奋传导，使骨骼肌松弛，故也称为神经肌肉阻断使骨骼肌松弛，故也称为神经肌肉阻断药（药（neuromuscular blocking agents）。）。概述概述n药物制剂形式药物制剂形式n肌松药最早应用于临床始于肌松药最早应用于临床始于1942年
2、（年（Harold Griffith）n由植物中提取的天然生物碱：由植物中提取的天然生物碱：n筒箭毒碱筒箭毒碱n半合成：半合成：n氯二甲箭毒、阿库氯铵；氯二甲箭毒、阿库氯铵；n完全合成：完全合成：n潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等 Early 1800s curare discovered in use by South American Indians as
3、arrow poison1932 West employed curare in patients with tetanus and spastic disorders1942 curare used for muscular relaxation in general anesthesia1949 gallamine discovered as a substitute for curare1964 more potent drug pancuronium synthesized概述概述n分类分类n根据作用于神经肌肉接头后膜电位效应根据作用于神经肌肉接头后膜电位效应n去极化肌松药：去极化肌松
4、药：n琥珀胆碱、氨酰胆碱琥珀胆碱、氨酰胆碱 n非去极化肌松药：非去极化肌松药：n筒箭毒碱、氯二甲毒箭、阿库氯铵、潘库溴铵、筒箭毒碱、氯二甲毒箭、阿库氯铵、潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等 概述概述n分类分类n根据化学结构根据化学结构n甾类甾类n维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵库溴铵n苄异喹啉类苄异喹啉类n氯筒箭毒碱
5、、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵n胆碱酯类胆碱酯类n琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵概述概述n分类分类n根据恢复指数（根据恢复指数（RI），即神经肌肉阻滞恢复），即神经肌肉阻滞恢复25至至75%的时间的时间n超短时效（超短时效（23min）：）：n琥珀胆碱琥珀胆碱n短时效（短时效（57min）n米库氯铵和瑞库溴铵米库氯铵和瑞库溴铵n中时效（中时效（1020min）n阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗
6、库溴铵n长时效（长时效（3060min）n二甲箭毒、泮库溴铵、阿库溴铵、哌库溴铵和杜什库二甲箭毒、泮库溴铵、阿库溴铵、哌库溴铵和杜什库铵。铵。概述概述n体内分布特点体内分布特点n肌松药是高度解离的极性化合物，易溶肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不重吸收。以及其在体内的分布溶积有限，重吸收。以及其在体内的分布溶积有限，接近于细胞外液容积。接近于细胞外液容积。概述概述n药理作用特点药理作用特点n竞争性阻滞（竞争性阻滞（competitive neuromuscul
7、ar block）n非竞争性阻滞（非竞争性阻滞（non-competitive neuromuscular block）n接头外和接头前膜作用接头外和接头前膜作用概述概述n药理作用特点药理作用特点n竞争性阻滞竞争性阻滞n肌松药能与接头后膜的乙酰胆碱受体相结合，但受体肌松药能与接头后膜的乙酰胆碱受体相结合，但受体构型不改变，离子通道不开放，不引起接头后膜的去构型不改变，离子通道不开放，不引起接头后膜的去极化。且肌松药与受体的极化。且肌松药与受体的Ach结合位点结合后，阻断结合位点结合后，阻断Ach进一步与受体结合。进一步与受体结合。n当接头后膜当接头后膜 75%80%以上的乙酰胆碱受体被非去以上
8、的乙酰胆碱受体被非去极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导从而阻断神经肌肉的传导概述概述n药理作用特点药理作用特点n非竞争性阻滞非竞争性阻滞n肌松药与受体结合后，受体构型发生改变，肌松药与受体结合后，受体构型发生改变，通道开放，引起突触后膜的去极化，有短暂通道开放，引起突触后膜的去极化，有短暂的肌颤，随后产生松弛性麻痹，还可通过阻的肌颤，随后产生松弛性麻痹，还可通过阻塞离子通道或脱敏感阻滞产生阻滞作用。塞离子通道或脱敏感阻滞产生
9、阻滞作用。n相阻滞和相阻滞和相阻滞相阻滞n离子通道阻断离子通道阻断n开放型开放型n关闭型关闭型概述概述n药理作用特点药理作用特点n非竞争性阻滞非竞争性阻滞n脱敏感阻滞脱敏感阻滞n激动剂使受体离子通道构型发生变化，使离子通激动剂使受体离子通道构型发生变化，使离子通道失活，接头后膜缓慢恢复到极化状态，但在肌道失活，接头后膜缓慢恢复到极化状态，但在肌松药长时间存在时，通道蛋白仍处于结构异常状松药长时间存在时，通道蛋白仍处于结构异常状态，接头仍不能正常传递。态，接头仍不能正常传递。概述概述n药理作用特点药理作用特点n接头外受体和接头前膜作用接头外受体和接头前膜作用n接头外接头外Ach受体存在于接头后膜
10、以外肌纤维受体存在于接头后膜以外肌纤维膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运动神经元疾病等）可大量合成。其兴奋可引动神经元疾病等）可大量合成。其兴奋可引起突触后膜去极化。对去极化肌松药敏感。起突触后膜去极化。对去极化肌松药敏感。n非去极化型肌松药与接头前膜结合，影响正非去极化型肌松药与接头前膜结合，影响正反馈机制，减缓反馈机制，减缓Ach释放转运，致使不能适释放转运，致使不能适应高频刺激，此时使应高频刺激，此时使Ach释放量减少，肌松释放量减少，肌松药阻断程度增加。药阻断程度增加。
11、机制：接头前和接头后双重作用第四节 肌松药的拮抗自身免疫性疾病，自身产生抗Ach受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏由植物中提取的天然生物碱：注意大剂量快速推注的不良反应给予短时效非去极化肌松药后加用中时效或长时效非去极化肌松药，前者使后者的时效缩短鉴别肌松药阻滞的性质及阻滞程度自身免疫性疾病，自身产生抗Ach受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏第五节 神经肌肉传递功能监测特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗哪些肌松药有组胺释放作用，危害是什么？肌松药残余阻滞作用的拮抗维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵第三节 影响肌松
12、药的作用因素先给予小量非去极化肌松药可削弱其后的去极化肌松药的作用，为保持预期的去极化肌松药的阻滞程度，后者的用量需加大；霍夫曼消除和酯水解（6090%）这尤其在大剂量重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。第三节 影响肌松药的作用因素作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量不同点刺激模式的临床意义及应用第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉期间的应用n用于气管插管用于气管插管n插管剂量：插管剂量：n23倍倍ED95（95%的有效量）的有效量）n注意大剂量快速推注的不良反应注意大剂量快速推注的不良反应n高钾血症（烧伤、创伤、上下运动神经元损害）高钾血症（烧伤、创伤、上下运动神经元损害）n恶
13、性高热恶性高热n支气管痉挛、哮喘、过敏支气管痉挛、哮喘、过敏n心律失常心律失常n起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度n肌松药的起效时间与强度成反比肌松药的起效时间与强度成反比肌松药肌松药EDED9595（mg/kgmg/kg）插管剂量插管剂量（mg/kgmg/kg）起效时间起效时间（minmin）临床时效临床时效T25T25恢复（恢复（minmin）T95T95恢复时间恢复时间（minmin）琥珀胆碱琥珀胆碱 0.5 1.0 1.0 612 1215阿曲库铵阿曲库铵 0.2 0.30.4 23 4050 5070顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0.05 0.2 2.62.7 6670 8391杜什氯
14、铵杜什氯铵 0.03 0.05 57 7283109133米库氯铵米库氯铵 0.08 0.2 23 1215 30氯筒箭毒碱氯筒箭毒碱 0.3 0.6 34 90110140160 氯二甲箭毒氯二甲箭毒 0.25 0.30.4 24 100120180240潘库溴铵潘库溴铵 0.05 0.080.1 23 90100120150哌库溴铵哌库溴铵 0.045 0.08 23 90120120150维库溴铵维库溴铵 0.04 0.080.1 23 4560 6080罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 1.5 2375 6070（选自（选自现代麻醉学现代麻醉学第三版）第三版）肌松药的插管剂量及临床时效
15、肌松药的插管剂量及临床时效第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉期间的应用n预给量预给量n目的：目的：n缩短按插管剂量给药后的起效时间缩短按插管剂量给药后的起效时间n预给量及时间间隔：预给量及时间间隔：n插管剂量的插管剂量的1/51/10，多数学者认为插管剂量的，多数学者认为插管剂量的10%，即，即20%ED95较好较好n预给距随后的插管剂量给药时间间隔为预给距随后的插管剂量给药时间间隔为5分钟分钟n机制机制n受体的预先占领，缩短随后给药对余下受体阻滞时间受体的预先占领，缩短随后给药对余下受体阻滞时间n效果效果n一般可缩短一般可缩短3060秒秒第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉
16、期间的应用n用于麻醉中肌松的维持用于麻醉中肌松的维持n药物药物n去极化肌松药去极化肌松药n非去极化肌松药非去极化肌松药n要求要求n外科手术：肌颤搐抑制幅度达外科手术：肌颤搐抑制幅度达90%n抑制呛咳、精细手术：抑制呛咳、精细手术：100%肌颤搐抑制肌颤搐抑制n抑制隆突刺激的呛咳：强直刺激后单次刺激肌颤搐计抑制隆突刺激的呛咳：强直刺激后单次刺激肌颤搐计数数3n方法方法n持续静脉滴注：恒速、持续静脉滴注：恒速、TCIn间断追加间断追加:首次量的首次量的1/51/3肌松药肌松药静滴速度静滴速度（g/kg/ming/kg/min）T T2525恢复恢复（minmin）T T5 5恢复至恢复至T T95
17、95（minmin）琥珀胆碱琥珀胆碱30301001006 615 15 3030米库氯铵米库氯铵8.38.34.04.06.56.513.6 13.6 16.6 16.6 维库溴铵维库溴铵1 12 212 12 15153030罗库溴铵罗库溴铵10109 9 171727 27 6565阿曲库铵阿曲库铵7 7101012 12 15152525顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵1.61.631.4 31.4 35肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复（选自（选自现代麻醉学现代麻醉学第三版）第三版）第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉期间的应用n肌松药的复合应用肌松药的
18、复合应用n去极化肌松药与非去极化肌松药去极化肌松药与非去极化肌松药n先给予小剂量非去极化然后给予去极化肌松药先给予小剂量非去极化然后给予去极化肌松药n为了减轻去极化肌松药的副作用为了减轻去极化肌松药的副作用n先给予去极化肌松药诱导，后用非去极化肌松药维持先给予去极化肌松药诱导，后用非去极化肌松药维持n加快诱导速度，增强维持用药效应（去极化肌松药起加快诱导速度，增强维持用药效应（去极化肌松药起效快，去极化肌松药效快，去极化肌松药阻滞效应增强随后的非去极化阻滞效应增强随后的非去极化肌松药的肌松作用）肌松药的肌松作用）n在使用非去极化肌松药过程中加用去极化肌松药在使用非去极化肌松药过程中加用去极化肌
19、松药n满足手中对肌松的特殊需要满足手中对肌松的特殊需要第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉期间的应用n肌松药的复合应用肌松药的复合应用n非去极化肌松药与非去极化肌松药非去极化肌松药与非去极化肌松药n前后复合应用前后复合应用n药物作用时间与手术时间吻合药物作用时间与手术时间吻合n适应术中意外变化适应术中意外变化n同时复合应用同时复合应用n利用药物的协同或相加作用效应利用药物的协同或相加作用效应第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉期间的应用n肌松药的复合应用肌松药的复合应用n注意事项注意事项n先给予小量非去极化肌松药可削弱其后的去极化肌松先给予小量非去极化肌松药可削弱其后的去极化肌
20、松药的作用，为保持预期的去极化肌松药的阻滞程度，药的作用，为保持预期的去极化肌松药的阻滞程度，后者的用量需加大；后者的用量需加大；n先给予去极化肌松药可增强随后的非去极化肌松药的先给予去极化肌松药可增强随后的非去极化肌松药的作用作用n在使用非去极化肌松药的过程中加用去极化肌松药可在使用非去极化肌松药的过程中加用去极化肌松药可发生两种情况：发生两种情况：n拮抗非去极化肌松药作用，使其作用减弱拮抗非去极化肌松药作用，使其作用减弱n产生产生相或相或相阻滞，延长非去极化肌松药的作用时相阻滞，延长非去极化肌松药的作用时间间第一节第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药麻醉期间的应用n肌松药的复合应用肌松药的复
21、合应用n注意事项注意事项n给予长时效非去极化肌松药后加用中时效或给予长时效非去极化肌松药后加用中时效或短时效非去极化肌松药，前者使后者的时效短时效非去极化肌松药，前者使后者的时效延长延长n给予短时效非去极化肌松药后加用中时效或给予短时效非去极化肌松药后加用中时效或长时效非去极化肌松药，前者使后者的时效长时效非去极化肌松药，前者使后者的时效缩短缩短n两种非去极化肌松药同时应用产生协同或相两种非去极化肌松药同时应用产生协同或相加作用加作用追加肌松药时神经及接头处的大部分受体追加肌松药时神经及接头处的大部分受体仍为先前应用的肌松药所占据，其阻滞特仍为先前应用的肌松药所占据，其阻滞特点仍以先前的肌松药
22、的特点为主。要经过点仍以先前的肌松药的特点为主。要经过3 35 5个半衰期之后，才呈现后用肌松药的个半衰期之后，才呈现后用肌松药的作用特点。作用特点。不同药物对神经肌肉接头处受体、离子通不同药物对神经肌肉接头处受体、离子通道等不同结合位点的亲和力不同。争夺同道等不同结合位点的亲和力不同。争夺同一个结合位点表现为相加作用，分别通过一个结合位点表现为相加作用，分别通过不同的结合位点则表现为协同作用；不同的结合位点则表现为协同作用；其中一个药物的存在对另一个药物的药代其中一个药物的存在对另一个药物的药代动力学和药效动力学特征产生影响；动力学和药效动力学特征产生影响；影响血浆假胆碱酯酶的活性。影响血浆
23、假胆碱酯酶的活性。第二节第二节 肌松药的不良反应肌松药的不良反应n终板膜或接头外肌纤维膜去极化终板膜或接头外肌纤维膜去极化n钾通道开放：大量钾外流导致高血钾钾通道开放：大量钾外流导致高血钾n烧伤高峰危险期：烧伤后烧伤高峰危险期：烧伤后2周周6个月（个月（24h2y免用）免用）n脊髓损伤（截瘫）高峰危险期：损伤后脊髓损伤（截瘫）高峰危险期：损伤后4周周5个月（个月（48h以以后免用）后免用）n肌颤搐：肌痛、腹内压肌颤搐：肌痛、腹内压、眼内压、眼内压、颅内压、颅内压n组胺释放组胺释放n支气管痉挛、哮喘支气管痉挛、哮喘n肺动脉高压肺动脉高压n低血压低血压n心动过速心动过速第二节第二节 肌松药的不良反
24、应肌松药的不良反应n阻断神经节阻断神经节N1及心脏及心脏M受体受体n部分非去极化肌松药阻断副交感神经胆碱能受部分非去极化肌松药阻断副交感神经胆碱能受体及心脏毒蕈碱样受体引起心动过速，阻断交体及心脏毒蕈碱样受体引起心动过速，阻断交感神经节烟碱样受体引起低血压。感神经节烟碱样受体引起低血压。n拟拟Ach兴奋副交感神经及心脏兴奋副交感神经及心脏M受体受体n去极化肌松药可兴奋副交感神经及心脏窦房结，去极化肌松药可兴奋副交感神经及心脏窦房结，可以使交感神经紧张性高的病人如儿童引起心可以使交感神经紧张性高的病人如儿童引起心动过缓，成人引起结性心律。这尤其在大剂量动过缓，成人引起结性心律。这尤其在大剂量重复
25、使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。第二节第二节 肌松药的不良反应肌松药的不良反应n触发恶性高热触发恶性高热n去极化肌松药琥珀胆碱可触发去极化肌松药琥珀胆碱可触发n特点：特点：n给药后突然发生高碳酸血症、高钾血症、快速型心律给药后突然发生高碳酸血症、高钾血症、快速型心律失常、酸中毒、全身骨骼肌僵直（咬肌痉挛最先出失常、酸中毒、全身骨骼肌僵直（咬肌痉挛最先出现）、体温急剧升高，最高可至现）、体温急剧升高，最高可至46，多数病人在发，多数病人在发病数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。有些病病数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。有些病人死于严重的人死于严重
26、的DIC和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰竭。衰竭。n遗传性疾病，骨骼肌细胞纤维膜及肌质网发育缺陷，遗传性疾病，骨骼肌细胞纤维膜及肌质网发育缺陷，雷诺丁受体异常，敏感性增高，易被激活，通道易于雷诺丁受体异常，敏感性增高，易被激活，通道易于开放。开放。第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学n影响肌松药在体内的分布影响肌松药在体内的分布n影响药物的蛋白结合率影响药物的蛋白结合率n增加细胞外液增加细胞外液n影响药物的消除影响药物的消除n肝肾功能肝肾功能n体内环境体内环境竞争性阻滞（competitive neu
27、romuscular block）低钾血症和高钠血症：增强非去极化肌松药作用中时效（1020min）四个成串刺激（train of four stimulation,TOF）特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗第二节 肌松药的不良反应根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束环节显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷非竞争性阻滞（non-competitive neuromuscular block）这尤其在大剂量重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。增强非去极化肌松药时效筒箭毒碱、氯二甲毒箭、阿库氯铵、潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯
28、铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等安全阈是指引起肌肉收缩所需的乙酰胆碱数量远小于神经末梢释放量，正常情况下仅为神经末梢释放量的25%，非去极化肌松药阻滞了一部分受体，使突触后膜游离的受体数量减少，导致安全阈降低，要维持同样的收缩力，需要更多的乙酰胆碱递质，容易引起乙酰胆碱递质数量相对不足。先给予去极化肌松药可增强随后的非去极化肌松药的作用第五节 神经肌肉传递功能监测第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学肌松药的插管剂量及临床时效第五节 神经肌肉传递功能监测1942 curare used for muscular relaxation in gene
29、ral anesthesia排排 泄泄（）（）代代 谢谢 肌肌 松松 药药 肾肾 肝肝琥珀胆碱琥珀胆碱1 12 2 胆碱酯酶分解（胆碱酯酶分解（9090）氯筒箭毒碱氯筒箭毒碱4040606010104040 氯二甲箭毒氯二甲箭毒40402 2 杜什氯铵杜什氯铵6060808010102020 10%10%阿曲库铵阿曲库铵10104040霍夫曼消除和酯水解（霍夫曼消除和酯水解（606090%90%）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵10101515霍夫曼消除（霍夫曼消除（8080）米库氯铵米库氯铵55胆碱酯酶水解（胆碱酯酶水解（959599%99%）潘库溴铵潘库溴铵70703030肝（肝（10102020
30、）哌库溴铵哌库溴铵70702020肝（肝（1010）维库溴铵维库溴铵2020303070708080肝（肝（4040）罗库溴铵罗库溴铵30307070肝（肝（1010）瑞库溴铵瑞库溴铵2525肝（肝（5050）肌松药在体内的消除肌松药在体内的消除（选自（选自现代麻醉学现代麻醉学第三版）第三版）第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡n呼酸：氯筒箭毒、泮库溴铵作用增强，减弱呼酸：氯筒箭毒、泮库溴铵作用增强，减弱新斯的明的拮抗作用新斯的明的拮抗作用n代酸：增强戈拉碘铵作用，削弱新斯的明对代酸：增强戈拉
31、碘铵作用，削弱新斯的明对氯筒箭毒、泮库溴铵的拮抗作用氯筒箭毒、泮库溴铵的拮抗作用n低钾血症和高钠血症：增强非去极化肌松药低钾血症和高钠血症：增强非去极化肌松药作用作用n低钙血症和高镁血症：增强非去极化肌松药低钙血症和高镁血症：增强非去极化肌松药作用（减少乙酰胆碱释放）作用（减少乙酰胆碱释放）第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n低温低温n影响肌肉、肝和肾血流影响肌肉、肝和肾血流n降低药物蛋白结合率降低药物蛋白结合率n影响代谢、排泄和酶活性影响代谢、排泄和酶活性n影响乙酰胆碱的合成和释放影响乙酰胆碱的合成和释放n影响神经肌肉接头部位
32、的敏感性影响神经肌肉接头部位的敏感性第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n年龄年龄n新生儿对非去极化肌松药较成人敏感（发育新生儿对非去极化肌松药较成人敏感（发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效）和消除较慢，影响需要量和延长时效）n老年人因组织退行性变，肌组织量均减少，老年人因组织退行性变，肌组织量均减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，导致药肝和肾血流减少，降低肌松药消除，导致药物作用增强，时效延长。物作用增强，时效延长。第三节第三节 影响肌松药的作用因素
33、影响肌松药的作用因素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n肌肉神经疾病肌肉神经疾病n重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生胆碱相对不敏感，使用时易发生II相阻滞。相阻滞。n肌无力综合征：对非去极化肌松药和去极化肌松药均肌无力综合征：对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感。敏感。n肌强直病人：对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌强直病人：对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。n烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱烧伤、上运动神经元和下运动神经
34、元损伤以及神经脱髓鞘病变：可引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以髓鞘病变：可引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生，对去极化肌松药敏感，外的乙酰胆碱受体大量增生，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。自身免疫性疾病，自身产自身免疫性疾病，自身产生抗生抗Ach受体抗体，作用受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受使受体数量及敏感性均受到破坏到破坏自身免疫疾病，自身产生自身免疫疾病，自身产生抗体作用于神经肌肉接头抗体作用于神经肌肉接头前膜的电压调控钙通道，前膜
35、的电压调控钙通道，使神经末梢使神经末梢Ach释放减少释放减少肌浆网对钙的重吸收障碍，肌浆网对钙的重吸收障碍，导致刺激停止后钙不能顺导致刺激停止后钙不能顺利返回肌浆网，肌肉持续利返回肌浆网，肌肉持续收缩收缩第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n假性胆碱酯酶异常假性胆碱酯酶异常n减少：肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期减少：肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期n活性降低：活性降低：n药物：有机磷、六甲溴铵、单胺氧化酶抑制剂、药物：有机磷、六甲溴铵、单胺氧化酶抑制剂、抗癌药、苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶、甲抗癌药、苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶
36、、甲氧氯普胺、特布他林等氧氯普胺、特布他林等n遗传疾病遗传疾病第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n药物相互作用药物相互作用n吸入全麻药吸入全麻药n增强非去极化肌松药作用增强非去极化肌松药作用n显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷n中度增强：氟烷中度增强：氟烷n低度增强：氧化亚氮低度增强：氧化亚氮n增强非去极化肌松药时效增强非去极化肌松药时效n增强去极化肌松药作用增强去极化肌松药作用n普遍较弱，可诱发普遍较弱，可诱发相阻滞，以异氟烷最显著相阻滞，以异氟烷最显著抑制中枢神经抑制中枢神经降低接头后膜对去极化作用的敏感降低接头后膜对去极化作用的敏感性性接
37、头外受体作用接头外受体作用影响受体构型影响受体构型第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n药物相互作用药物相互作用n局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药n局麻药：增强去极化和非去极化肌松药的作局麻药：增强去极化和非去极化肌松药的作用用n机制：机制：n作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量n直接作用与接头后膜阻断钠离子通道，降低接头直接作用与接头后膜阻断钠离子通道，降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性后膜对乙酰胆碱的敏感性n直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收缩力缩力n部分药物取代肌质中的钙离子部
38、分药物取代肌质中的钙离子n部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n药物相互作用药物相互作用n局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药n抗心律失常药抗心律失常药n可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用用n机制：与局麻药有类似之处机制：与局麻药有类似之处第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n药物相互作用药物相互作用n抗生素抗生素n氨基甙类：增强去极化和非去极化肌松药的氨基甙类：增强去极化和非去极化肌松药的作用，以新霉素、链霉素作用最强作用，以新霉素、链霉素作
39、用最强n机制：机制：n作用于接头前膜，影响乙酰胆碱的释放作用于接头前膜，影响乙酰胆碱的释放n作用于接头后膜，影响膜稳定功能作用于接头后膜，影响膜稳定功能n特点：能被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗特点：能被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗第三节第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n药物相互作用药物相互作用n抗生素抗生素n多粘菌素：增强去极化和非去极化肌松药的多粘菌素：增强去极化和非去极化肌松药的作用，在所有抗生素中作用最强作用，在所有抗生素中作用最强n机制：接头前和接头后双重作用机制：接头前和接头后双重作用n特点：钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗效果差特点：钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗效果差n林可霉素
40、和氯霉素：增强非去极化肌松药作林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药作用，对去极化肌松药效应影响小用，对去极化肌松药效应影响小n机制：接头前和接头后双重作用机制：接头前和接头后双重作用n特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性竞争性阻滞（competitive neuromuscular block）骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性不同点刺激模式的临床意义及应用第三节 影响肌松药的作用因素在使用非去极化肌松药的过程中加用去极化肌松药可发生两种情况：如果刺激的持续的时间超过肌肉收缩不应期，肌肉则
41、会发生重复收缩，如果刺激缩频率很高，则会发生高频率重复性最大收缩，即强直收缩。肌松药残余阻滞作用的诊断标准方法：由两串相距750ms的短程50Hz强直刺激组成，每串强直刺激再由3个波宽为0.先给予去极化肌松药诱导，后用非去极化肌松药维持终板膜或接头外肌纤维膜去极化第四节 肌松药的拮抗（选自现代麻醉学第三版）降低化学感受器对低氧的敏感性接头外Ach受体存在于接头后膜以外肌纤维膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运动神经元疾病等）可大量合成。作为临床上肌张力恢复的指标（50Hz，持续5秒不衰减）中时效（1020min）方法：由四个频率为2Hz、波宽为0.第三节
42、第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的作用因素n药物相互作用药物相互作用n抗惊厥药及精神药抗惊厥药及精神药n影响肌接头功能：影响肌接头功能：n苯妥英钠：增强泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵的苯妥英钠：增强泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵的肌松效应肌松效应n锂离子取代钾离子产生低钾血症：锂离子取代钾离子产生低钾血症：n锂剂：增强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应锂剂：增强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应n其他药物其他药物n增强：六甲溴铵、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米增强：六甲溴铵、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米n减弱：茶碱减弱：茶碱第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药的残余阻滞作用肌松药的残余阻滞作用n
43、临床隐蔽性临床隐蔽性n骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性n膈肌：只要有膈肌：只要有18%的受体未被非去极化肌松药占的受体未被非去极化肌松药占据，仍能维持有效的神经据，仍能维持有效的神经-肌肉传递功能肌肉传递功能n胫前肌：只要有胫前肌：只要有29%的受体未被非去极化肌松药的受体未被非去极化肌松药占据，即能维持有效的神经占据，即能维持有效的神经-肌肉传递功能肌肉传递功能n存在呼吸功能以外的影响存在呼吸功能以外的影响n误吸误吸第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药的残余阻滞作用肌松药的残余阻滞作用n危害性危害性n增加低氧血症或增加低氧血症或/和高碳酸血症
44、的发生率和高碳酸血症的发生率n降低化学感受器对低氧的敏感性降低化学感受器对低氧的敏感性n影响咽部及上端食道的功能，增加返流和误影响咽部及上端食道的功能，增加返流和误吸的发生率吸的发生率n增加术后肺部并发症的发生率增加术后肺部并发症的发生率第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药残余阻滞作用的诊断标准肌松药残余阻滞作用的诊断标准n临床征象诊断标准：临床征象诊断标准：n睁大眼睛睁大眼睛n伸舌抵抗实验伸舌抵抗实验n握拳保持握力不变握拳保持握力不变5秒钟秒钟n抬高下肢保持抬高下肢保持5秒钟秒钟n抬头能保持抬头能保持5秒钟秒钟n最大吸气负压最大吸气负压50cmH2O第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药
45、的拮抗n肌松药残余阻滞作用的诊断标准肌松药残余阻滞作用的诊断标准n临床征象诊断标准：临床征象诊断标准：n外周神经刺激反应性测定：外周神经刺激反应性测定：n四个成串刺激（四个成串刺激（train of four stimulation,TOF）n强直刺激（强直刺激（titanic stimulation）n强直刺激后计数（强直刺激后计数（post titanic count）n双短强直刺激（双短强直刺激（double burst stimulation）以以TOF最常用，以往将最常用，以往将TOF 0.7定为有肌定为有肌松残余作用的标准，目前大多数学者主张松残余作用的标准，目前大多数学者主张TO
46、F0.9即为有肌松残余作用即为有肌松残余作用第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药残余阻滞作用的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗n原理原理n暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶n阻滞钾通道，延长神经的去极化作用，增加阻滞钾通道，延长神经的去极化作用，增加神经内神经内Ca2+，从而增加乙酰胆碱释放量和延，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰胆碱释放时间长乙酰胆碱释放时间n以以1:1的比例与肌松药形成化学螯合，使肌的比例与肌松药形成化学螯合，使肌松药转运至血液循环被清除松药转运至血液循环被清除第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药残余阻滞作用的拮抗肌松药残余
47、阻滞作用的拮抗n药物药物n抗胆碱酯酶药：抗胆碱酯酶药：n新斯的明（作用最强）新斯的明（作用最强）n吡啶斯的明吡啶斯的明n依酚氯铵（起效最快）依酚氯铵（起效最快）n钾通道阻滞剂：钾通道阻滞剂：n4-氨基吡啶氨基吡啶n环糊精化合物：环糊精化合物：nOrg25969第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药残余阻滞作用的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗n注意事项注意事项n抗胆碱酯酶药和环糊精化合物不能拮抗去极抗胆碱酯酶药和环糊精化合物不能拮抗去极化肌松药，但去极化肌松药发生化肌松药，但去极化肌松药发生相阻滞时相阻滞时可用抗胆碱酯酶药拮抗可用抗胆碱酯酶药拮抗n抗胆碱酯酶药可引起毒蕈碱样不良反应，需抗胆
48、碱酯酶药可引起毒蕈碱样不良反应，需伍用抗胆碱药（阿托品、格隆溴铵）伍用抗胆碱药（阿托品、格隆溴铵）n呼吸性酸中毒、代谢性酸和碱中毒、低钾血呼吸性酸中毒、代谢性酸和碱中毒、低钾血症、高镁血症、低温等因素影响抗胆碱酯酶症、高镁血症、低温等因素影响抗胆碱酯酶药的拮抗效应药的拮抗效应第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药残余阻滞作用的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗n注意事项注意事项n服用洋地黄、服用洋地黄、-受体阻滞剂、三环类抗抑郁受体阻滞剂、三环类抗抑郁药的病人，使用抗胆碱酯酶药拮抗可引发心药的病人，使用抗胆碱酯酶药拮抗可引发心律失常律失常n在尚未恢复对单刺激或在尚未恢复对单刺激或4个成串刺激
49、反应时，个成串刺激反应时，不应使用拮抗药，主张在出现自主呼吸或肌不应使用拮抗药，主张在出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复颤搐幅度已恢复25%时进行拮抗时进行拮抗n用抗胆碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，用抗胆碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，药量大效果好，但药量有封顶效应药量大效果好，但药量有封顶效应 第五节第五节 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测n目的目的n肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性最小有效范围，提高安全性n根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束环节结束环节n观察阻滞性
50、质的演变观察阻滞性质的演变n鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周性鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周性n根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮抗抗第五节第五节 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测n不同点刺激模式的临床意义及应用不同点刺激模式的临床意义及应用n单刺激单刺激n方法：以方法：以0.20.3ms波宽，刺激频率波宽，刺激频率0.10.2Hz，重复测定时间间隔不少于重复测定时间间隔不少于10秒秒n原理：刺激神经干引起神经干支配的肌群收原理：刺激神经干引起神经干支配的肌群收缩，收缩强度与参与收缩的肌纤维数量成比缩，收缩强度与参与收缩的肌纤维数
