1、第十一章临床治疗中的放射防护优选第十一章临床治疗中的放射防护 介入放射学具有方法简便、安全有效、费用低，患者创伤轻、痛苦小、临床合并症少等特点，发展很快，但是它给人类带来巨大利益的同时，人们也开始考虑它可能给操作者和患者造成一定的辐射损害。介入操作中主要导向设备有X射线透视、数字减影血管造影 DSA(Digital subtraction angiography)、超声、CT、MRI等。在X射线导视下的介入操作的缺点：曝光量大、时间长，工作人员操作位置在患者的床侧，与诊断X射线检查相比，介入操作者和患者接受的辐射剂量相对较高，特别是介入放射学的工作过程较为复杂，需要临床医师、护士与放射科医师相
2、互配合。现状：临床学科医务人员大多没有经过系统放射防护知识的培训，对辐射损害的严重性及其防护重视不够。放射科医师虽然对放射防护知识有一定的了解，但他们对新引入的放射实践活动重视不够，对参与操作活动的临床医师没能给予安全上的指导和帮助。一些医师裸手在X射线透视下进行穿刺插管、造影、灌注化学治疗药物或做某些治疗，眼、面、四肢等部位完全曝露在X射线下，这种时间长、短距离使医师接受的辐射剂量比传统核工业的工作人员还要高，已有报道介入操作人员晶状体浑浊以及心脏射频导管消融术而导致患者皮肤损害的病例。目前介入放射学已成为内科学、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科，因此介入学医师必须掌握医学影像、临床诊疗和
3、辐射防护学知识，提高业务水平和操作的熟练程度，增强防护意识。加强对介入放射学的防护管理，开展防护知识的培训，建立切实可行的有效防护措施，把介入操作者和危害降低到最低限度，使介入放射学健康发展，更好地造福人类。二、操作人员和患者受照剂量 ICPC按患者皮肤最大剂量将介入操作分为高、中、低三种类型，高剂量操作指100mGy，低剂量操作指10mGy剂量的操作（一）介入放射学患者的受照剂量 从目前检测结果来看，国内介入操作绝大部分属于高、中剂量操作。不同疾病介入诊疗时由于曝光条件、时间等差异患者受照剂量悬殊。单次局部皮肤剂量最大的主要是经皮肤内冠状动脉形术(PTCA)、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TI
4、PS)、射频心导管剥离、瓣膜成形术、经皮肤肝胆管引流术等，患者剂量在0.0543Gy 范围。国内统计，每次介入手术X射线曝光时间平均在30min左右，射频心导管剥离术患者最长照射剂量时间达到190min，患者局部皮肤累积剂量在8.4Gy；而一般在栓塞治疗约需24min，局部皮肤剂量为1.1Gy。(二)介入操作者的受照剂量 我国报道介入操作者单次操作吸收剂量率均值在21390Gy/h之间，也有高达700Gy/h的报道。国外报道冠状血管成形术有效剂量为25mSv(手为438mSv，眼晶状体为265mSv)，腔内血管成形术有效剂量为4mSv(手为360mSv，眼晶状体为41mSv)。介入操作者高剂量
5、照射的部位主要是手头胸腹部，床上球管机型头胸部照射剂量较大，床下球管机型腹部照射剂量大，床上球管操作人员受照剂量大于床下球管。三、介入放射学的人体生物效应 ICRP第85号出版物：急性照射(患者)剂量达2Gy时可能造成皮肤红斑和眼晶状体白内障，7Gy可造成脱发，达12Gy时可造成迟发性皮肤坏死；而长期操作的介入放射学医师持续受到照射，3月内眼晶状体积累剂量达24Gy可能导致白内障。经皮腔内冠状动脉成形术经皮穿刺血管成形术瓣膜成形术射频心导管剥离等患者局部皮肤剂量有可能达到2Gy以上从我国的监测结果看：X射线曝光和医师操作时间长累积剂量(cumularive dos,CD)示CT导向粒子植入过程
6、。强调X射线应用的最优化避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行腹部或骨盆的放射治疗。放射治疗患者接受的剂量是影像诊断的十几倍到几百倍，多有明显的副作用，医疗机构的法人代表具有确保患者放射防护与安全的责任。第二节 骨科复位中的放射防护骨科复位操作人员应根据患者的具体情况制定出最优化的照射计划和对非照射野的屏蔽防护，允许暂时无工作任务的器械护士、巡回护士等人员回避到去铅屏风后。四、介入放射学的剂量估算方法（二）介入诊疗患者的辐射损伤X射线透视下开放式手术(operation under roentgenoscopy,OUR)思想观念陈旧，安全防护上尚无完整的管理规范选取合适的照射方式；治疗室门的设置应避开
7、有用线束的照射。（三）粒子植入中的防护人员：大学本科或中级以上任职资格的影像医（技）师和相关内外科医师。美国食品药物管理局收集的27例接受介入放射诊疗技术致皮肤放射损害的患者中：射频心导管剥离占13例 化学治疗中的导管放置1例 TIPS 3例 冠状血管扩张术4例 肾血管扩张术2例 多次肝胆放射性介入操作3例 多次操作胆管引流1例。国内对介入放射学工作人员体检结果表明，介入操作医师各项生物学指标的异常率明显高于一般医用X射线工作人员的对照组，表现为乏力、头晕、睡眠障碍等神经衰弱综合征和皮肤损害改变，白细胞总数异常检出率、淋巴细胞微核率和染色体断片、断裂等畸变率升高等。（一）介入诊疗操作者的辐射损
8、伤1.血液和免疫系统的影响 由于介入放射学是近台操作、防护难度大、操作工龄越长，积累的辐射剂量越大，对操作者的身体健康危害也越大。已有报道，介入放射学工作人员外周血包细胞总数、血小板计数低于正常和普通X射线诊断组，淋巴细胞比值高于对照组，且与从事介入操作工龄呈正相关。说明介入放射操作人员的血液系统免疫功能已受到一定程度的影响。2.遗传学的影响 对120名从事放射学诊疗工作的医生进行研究，其年龄分别在2260岁之间，从事介入操作工龄115年不等，个人年接受剂量在0.2128mSv之间，经淋巴细胞染色体和微核率分析，其染色体畸变率明显高于对照组，染色体畸变类型主要为断片，其中单断、断裂、双着丝粒出
9、现频率较高。外周血淋巴细胞微核率为2.95%，阳性检出率占受检人数的25%.（二）介入诊疗患者的辐射损伤 介入放射学对患者的确定性效应，国内外已有许多报道，射频心导管剥离和冠状血管扩张术引起的皮肤放射损伤例数最多，应重点加以防护。四、介入放射学的剂量估算方法 介入放射学检查受照区域变化大，照射条件可变因素多，加之每一位患者受照射的时间不均等，使人体吸收剂量和有效剂量的估算复杂化。由于操作是在自动曝光和自动照射量控制下进行，所以要准确和真实反映介入操作者和患者的全身有效剂量较为困难，需要同时考虑X射线束流的变化和照射野的改变，然后求出加权的平均结果。介入放射学操作中患者的受照剂量目前还没有统一的
10、标准测量方法和评价指标，常用的指标：最高皮肤剂量(peak skin doxe,PSD)评价确定性效应的较好，但测量复杂，未广泛使用评价确定性效应的较好，但测量复杂，未广泛使用 入射皮肤剂量(entrance skin dose，ESD)能定量描述确定性损伤，可直接用热释光剂量计等仪器测定能定量描述确定性损伤，可直接用热释光剂量计等仪器测定 累积剂量(cumularive dos,CD)可直接用可直接用X射线机内置剂量测量系统测量射线机内置剂量测量系统测量剂量-面积的乘积(dose-area-product,DAP)是一种较客观评价随机性效应的测量方法是一种较客观评价随机性效应的测量方法透视时
11、间和摄影帧数等是广泛采用的间接计量指标是广泛采用的间接计量指标有效剂量(effective dose,E)非均匀性照射时，评价随机效应几率非均匀性照射时，评价随机效应几率 这种剂量估算时将TLD 直接布放在所要考虑的剂量分布区内，得出各部位入射皮肤剂量，应用组织权重因数(WT)进行加权，求出不均匀照射有效剂量(E)的加权平均值。T1.直接热释光剂量计(TLD)DAP法是根据介入放射学投照面积剂量分布的不均匀性提出的,是测得吸收剂量与照射面积的表达方法，国际单位:Gycm2 目前已有X线机内置剂量测量系统可直接获得DAP 也可分别测定吸收剂量和照射野的面积，然后计算DAP；对于数字设备系统，还可
12、以用准直装置和照射修正因子来计算，但误差较大。2.剂量-面积乘积（DAP）（一）介入放射学患者的受照剂量并发症突出，应追求高精度、高疗效和低副作用，防范放射治疗事件以及事故性医疗照射，最大限度减少对周围正常组织的损害。X-刀和-刀治疗室面积不小于30m2,层高应不低于3.放射治疗多使用密封放射源，所涉及的防护主要是外照射防护、时间防护、距离防护和屏蔽防护等基本方法。原因可能是植入手术时操作不当，使粒子向直肠壁方向移动。(二)介入操作者的受照剂量固定防护与个人防护并重介入放射学检查受照区域变化大，照射条件可变因素多，加之每一位患者受照射的时间不均等，使人体吸收剂量和有效剂量的估算复杂化。是广泛采
13、用的间接计量指标(一)介入放射学规范化管理对于介入操作人员，影像学知识是基本功，娴熟的介入操作技术是必备的条件，丰富的临床知识是介入技术顺利开展的保证。50KV以上的治疗机的治疗室必须与控制室分开。介入放射学对患者的确定性效应，国内外已有许多报道，射频心导管剥离和冠状血管扩张术引起的皮肤放射损伤例数最多，应重点加以防护。骨折复位和固定，对于有经验的操作者，根据手术复杂程度，累积曝光时间最短需要6s，最长300s，复位术有时可达到半小时到数小时不等。工作人员受照剂量与受照时间、球管距离、工作电压流等条件有关。介入放射学科室应由卫生行政部门审批，操作室的机房面积、周围环境、墙壁厚度等要符合国家医用
14、诊断X线机防护设施的要求。严格控制对放射治疗敏感的良性疾病的放射治疗。骨折复位手术中辐射场辐射剂量较高，因此在设计防护设施时，必须全面考虑，不能只有利于手术操作人员，而忽视（患者、陪护等）的防护，做到操作人员与患者防护兼顾。国内已有骨科医师因长期手法复位致再生障碍性贫血、白血病死亡的报道。3.由DAP估算有效剂量(E)有效剂量是全身均匀或不均匀受照当量剂量的加权平均值、采用蒙特卡罗模拟方法可以估算由面积剂量推算有效剂量的转换因子。只要知道射线的类型和能量、成像的解剖位置和拍片方案等参数，就可以通过这些转换因子将面积剂量转变为相应的有效剂量。(二)介入操作者剂量估算 介入操作者剂量估算可在胸部佩
15、戴一个或在身体的多个关键部位佩戴计量计进行累计剂量测量，然后估算有效剂量。使用辐射监测仪在现场直接测量，测得操作人员身体各部位的空气比释动能率（Gy/h）间接估算人体剂量。五、介入放射的防护介入放射学在我国：起步晚,发展快不同地区，不同医院开展情况不平衡仪器设备，专业人员素质参差不齐思想观念陈旧，安全防护上尚无完整的管理规范对于放射损伤的潜在危害，医生和患者均易忽视(一)介入放射学规范化管理1.介入放射学执业条件 人员：大学本科或中级以上任职资格的影像医（技）师和相关内外科医师。诊疗设备：具有带影像增强器的医用诊断线机、数字减影装置设备。安全防护措施设备和用品：配备工作人员防护用品和患者个人防
16、护用品。警示标志：工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作警示灯。机构与管理：介入科室的人员是一个相对稳定的群体，他们的专业属于介入放射学。具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度；具有放射事件应急处理预案。.操作者的基本要求 对于介入操作人员，影像学知识是基本功，娴熟的介入操作技术是必备的条件，丰富的临床知识是介入技术顺利开展的保证。在操作医师业务素质培训的同时，应加强医德、责任心、爱心教育、要细致、精确、快速、高效地完成介入操作，同时重视对患者非照射野的屏蔽防护。3.介入科室、病房基本条件 介入放射操作室的布局不同于其他手术室和放射科室，配备设备器材要考虑其消毒方便与防护需要
17、。操作室除了放导管造影床、电视监视器及高压注射器各种等附属设备外，还应有手术的器械台、心电监护等设备的位置和35个操作者的活动空间。介入科室还应配备专有暗室、更衣室、专用通风口、专用卫生间、敷料器械准备室和观察室。介入放射学科室应由卫生行政部门审批，操作室的机房面积、周围环境、墙壁厚度等要符合国家医用诊断X线机防护设施的要求。介入病房必须按正规病房进行建设，他的医疗、护理、行政管理直至经济审核都应独立进行，不应将介入病房设在急诊科、康复病房或与别的临床科室合办。4.介入放射学科室的安全防护制度 介入诊疗科室应建立质量控制制度、岗位责任制度、操作规程、安全防护管理制度，要有专门负责放射安全的安全
18、员，建立介入放射学患者的指导守则。每次介入诊疗应记录患者荧光积累时间并写入病历，操作前应告知患者此项检查可能带来危害，诊疗后应询问患者受照射区域的情况。对于常规操作，科室应有参考剂量，复杂类型的操作，患者要有安全剂量监测。（二）介入放射学的防护措施防护措施包括：调整拍摄条件，尽可能减少X射线的输出量和操作时间 设置合理的曝光程序；利用路标和图像冻结功能；利用屏蔽和附加滤过板；合理调整球管、患者于接收器的距离；提高插管技术和诊断水平，缩短操作时间；穿戴防护服并注意患者照射部位的屏蔽；较大剂量照射患者要记录病历中，并注意定期随访 第二节第二节 骨科复位中的放射防护骨科复位中的放射防护临床骨科复位治
19、疗有三种类型：X射线透视引导手法闭合复位；夹板4固定或手法复位结合经皮内固定；在X射线透视影像引导下对骨折、关节脱位等骨伤患者的诊断、治疗技术越来越普及，方法和种类也越来越多。X射线透视下开放式手术(operation under roentgenoscopy,OUR)这三种方法中有两种涉及医学影像学技术，患者和骨科医生均要接触到放射线的照射。X射线透视影像引导下的骨科整骨复位需要连续、长时间频繁X光照射定位和动态观察，医师及患者都曝露在较大剂量X射线照射下，因此，骨科复位的X射线防护问题也越来越引起人们的重视。一、X射线下骨科复位的特点在骨创伤中，一般要在多方位X射线透视下获取骨损伤图像，将
20、解剖结构准确定位、整复，并对手术工具进行引导，骨科复位人员受到X射线有用线束、漏射线和散射线照射的剂量较大（三）粒子植入中的防护在骨创伤中，一般要在多方位X射线透视下获取骨损伤图像，将解剖结构准确定位、整复，并对手术工具进行引导，骨科复位人员受到X射线有用线束、漏射线和散射线照射的剂量较大肠瘘(fistula of intestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。原因可能是植入手术时操作不当，使粒子向直肠壁方向移动。治疗室内的适宜位置，安装有供紧急情况使用的强制终止辐照的设备，门旁应有
21、部件可供应及时开启，门外近处应有醒目的照射状态指示灯和电离辐射警告标示。不同地区，不同医院开展情况不平衡男性,67岁,肝右叶原发性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明显缩小,箭头所示为植入的高密度放射性粒子。强调X射线应用的最优化治疗室和控制室必须安装监视和对讲机，监视窗应设置在非有用线束方向的墙端，并具有同侧墙的屏蔽效果。直肠发生放射性损伤多是因为粒子的位置太靠近直肠壁的缘故。治疗室有用线束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计，其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计。第二节 骨科复位中的放射防护介入科室、病房基本条件骨科复位操作人员应根据患者的具体情况制定出最优化的照射计划和对非照射野的屏蔽
22、防护，允许暂时无工作任务的器械护士、巡回护士等人员回避到去铅屏风后。研究显示，使用骨科复位辐射防护专用装置可使医师、患者辐射剂量降低80%99%，是否使用铅防护围领，术者甲状腺剂量相差达70倍以上。对于介入操作人员，影像学知识是基本功，娴熟的介入操作技术是必备的条件，丰富的临床知识是介入技术顺利开展的保证。（一）对患者正常组织的损伤通过最优化分析选择合适的投照条件，制定最佳的手术和X射线透视程序对操作人员的危害主要：手部皮肤放射性损伤，可引起急、慢性放射性皮肤病和放射性皮肤癌。经皮腔内冠状动脉成形术X-刀和-刀治疗室面积不小于30m2,层高应不低于3.骨科复位X射线照射具有如下特点:所需X射线
23、的能量高，发射量大 骨骼是密度最大的人体组织器官，四肢骨、髋关节、骨盆、脊柱等厚度大，X射线的能量和发射量较高。X射线曝光和医师操作时间长 骨科复位往往是在一个长时间的诊治过程，尤其闭合复位内固定手术、骨科脊柱手术等需要术中X射线定位，往往要连续几个小时频繁间断照射；骨折复位和固定，对于有经验的操作者，根据手术复杂程度，累积曝光时间最短需要6s，最长300s，复位术有时可达到半小时到数小时不等。直接在照射野内操作 骨科复位需要借助X射线影像的引导，操作者双手常常要进入照射野内，手部、眼球晶体、甲状腺等敏感器官距离有用线束较近，受照剂量大。个体防护困难，医师的防护意识淡薄 骨科操作要求高，闭合复
24、位往往在X射线下借助术者“手感”来进行精细操作，不便戴防护手套，有些医师疏忽穿铅防护服和戴防护眼镜等，同时骨科医师长期以来未列入放射工作人员管理，他们未受过专业X射线防护知识的系统学习和培训，对X射线的危害认识不足，防护意识淡薄。二、受照剂量与影响因素（一）影像X射线受照的因素 骨科复位操作人员、患者受到的X射线照射剂量主要受使用X线机的类型，患病类型和条件设置，固定防护和个体防护，操作熟练程度与工作量大小，患者部位、面积和源朝向等因素的影响 1.X线机的类型普通500mA X线机；手提式X线机；带影像增强器专用于骨科的X线机；C形臂X线电视透视仪等。国内骨科复位常用的X线机有：不同X线机类型
25、造成的医师和患者受照射剂量有很大差别:上球管X线机呈淋浴式发射，操作人员平均受照剂量较大；床下球管操作床和患者能吸收部分射线，操作人员辐射剂量低于上球管；乡镇医院采用低容量防护性能差的X线机或二手X线机，防护性能一般很难保证。2.患病类型和条件设置 不同的操作类型曝光条件存在较大差异，临床X射线透视下骨科整形复位，大腿、髋骨节所用管电压和管电流一般为：8590keV、2.54.5mV；上肢、胫、腓骨为5565keV、12.5mV；脊柱为60100keV、24.8mA。调查发现，曝光时间相同的同一诊疗项目，工作人员所受照量可相差510倍。熟练操作每列颈椎手术累积曝光为510s；股骨胫骨折内固定、
26、Gamma钉、股骨GK钉、胫骨GK钉、外固定架需积累曝光时间为90180s。同种复位术使用不同固定针，曝光时间差别也很大。骨科复位各类操作人员离X线球管距离差别较大，骨科医师受照剂量最大。工作人员受照剂量与受照时间、球管距离、工作电压流等条件有关。3.固定防护和个体防护 研究显示，使用骨科复位辐射防护专用装置可使医师、患者辐射剂量降低80%99%，是否使用铅防护围领，术者甲状腺剂量相差达70倍以上。英国报道，胫骨、股骨髓内钉固定术专科高级医师操作平均时间为0.54min，中级医师为1.45min，而初级医师四肢和皮肤可受到1.27mSv照射，如果按照ICRP规定不超过500mSv的限制计算，年
27、操作手术例数不得超过约400例。因此工作量大小和熟练程度与年积累剂量有直接的关系。4.操作熟练程度与工作量大小5.患者部位、面积和源朝向的影响 患者的受照部位离敏感器官越近，对患者的危险越大。同一种手术，侧位投照要比正位投照所用的投照条件要大得多，所产生的辐射场剂量、患者吸收剂量也要大得多。照收面积越大，辐射损害也越大。（二）职业人员与患者的剂量分布 国外报道，操作医师每例胫骨骨折闭合手法复位内固定受照剂量为0.150.43mSv，股骨折闭合手法内固定为0.270.6mSv。国内乡镇医院，尺、桡骨骨折复位为0.4mSv，胫、腓骨骨折复位为2.5mSv，拇指骨折为2.37mSv。操作人员手部皮肤
28、剂量最高，不同操作人员敏感器官的吸收剂量以甲状腺为高。三、对操作人员健康的影响 据估算，骨科医院完成7614例X射线辅助手术所接受的剂量可达到人体损伤的剂量阈值；ICRP认为，345例手术接受的照射的剂量即达到损害皮肤的最低限制 还发现，距球管91cm的护士每次X射线在69kev电压，曝光5min条件下，累积5000例手术可达到手或皮肤损害的最低阈值 国内已有骨科医师因长期手法复位致再生障碍性贫血、白血病死亡的报道。对操作人员的危害主要：手部皮肤放射性损伤，可引起急、慢性放射性皮肤病和放射性皮肤癌。四、骨科复位的防护原则 骨科复位中使用的X射线属于医用X射线诊断范畴，由于其自身工作特点和接触X
29、射线方式的特殊性，骨科复位中X射线辐射防护应遵循以下三项原则：强调X射线应用的最优化固定防护与个人防护并重 防护的重点是对每一位患者的最优化考虑，即在进行骨科复位操作时，应该充分利用最好的技术(个人技术和先进设备)，在保证影响质量能提供足够有用信息的前提下，使患者剂量保持在可以合理达到的最低水平。操作人员与患者防护兼顾 某些手术使用固定防护设施因妨碍操作难以接受，骨科医师手部不可避免地要进入X射线有用线束中，应同时重视固定防护与个人防护，既对X线机本身的固有安全防护设施与手术操作人员、患者的个人防护用品都必须同时进行。骨折复位手术中辐射场辐射剂量较高，因此在设计防护设施时，必须全面考虑，不能只
30、有利于手术操作人员，而忽视（患者、陪护等）的防护，做到操作人员与患者防护兼顾。目前我国骨科复位人员没有纳入放放射工作人员的管理范畴，骨科医师普遍缺乏必须的放射防护知识储备。骨科复位操作人员应根据患者的具体情况制定出最优化的照射计划和对非照射野的屏蔽防护，允许暂时无工作任务的器械护士、巡回护士等人员回避到去铅屏风后。应充分利用技术和设备条件，推广使用先进X射线装置，如使用计算机辅助骨科X射线透视导航技术等。通过最优化分析选择合适的投照条件，制定最佳的手术和X射线透视程序 尽可能缩短累积曝光时间，并采用间断曝光，力求在能够获得满意的影像信息的同时，使患者所受照射减少至最低限度 对于那些条件差的医院
31、，可以减少年、月、手术例数来减少累积接触时间，禁止裸手在有用线束中的操作，保证医师的健康。第三节第三节 放射治疗与粒子植入的防护放射治疗与粒子植入的防护 放射治疗多使用密封放射源，所涉及的防护主要是外照射防护、时间防护、距离防护和屏蔽防护等基本方法。放射治疗中，由于所使用的射线能量很高，不可能靠缩短时间和增大距离既实施治疗又达到安全防护的要求，因此屏蔽防护和治疗靶区的准确性就显得尤为重要。一、放射治疗防护的特殊性 放射治疗患者接受的剂量是影像诊断的十几倍到几百倍，多有明显的副作用，医疗机构的法人代表具有确保患者放射防护与安全的责任。放射治疗防护的特殊性主要表现在以下几点：1.患者多为肿瘤患者
32、从挽救患者的生命考虑患者接受的照射均具有正当理由，所以正当性判断不仅要注意病情、设备、技术和方法的变化、经验和知识的积累等，还要考虑每一治疗程序的正当性，良性疾病一般不应采用放射治疗。2.放射治疗利用放射线直接杀伤靶区肿瘤组织，由于低剂量照射不能杀灭肿瘤细胞，所以患者受照射剂量均较大。3.并发症突出，应追求高精度、高疗效和低副作用，防范放射治疗事件以及事故性医疗照射，最大限度减少对周围正常组织的损害。4.最优化成为放射防护重点，需要可靠的高性能设备、连锁保护装置、符合标准的附属设施、定位设备、肿瘤靶区的吸收剂量、保证放射治疗质量的必要条件。5.专业人员队伍结构要求高，必须配备医学物理人员，组成
33、合理知识结构团队。二、实施放射治疗的防护要求 放射治疗必须建立处方管理制度，只有具备资格的肿瘤医师才可申请放射治疗。医师必须根据患者状况进行放射治疗的正当性分析和判断，严格、准确把握放射治疗的适应症，避免不正当的放射治疗。（一）正当性要求分析患者已进行过的放射与非放射治疗；按照病情拟订治疗方案；选取合适的照射方式；（二）优化治疗计划优化治疗计划应当包括：对计划靶体积施以所需剂量的同时采取屏蔽及优化设计措施保护患者的正当组织和重要的器官，使其所受到的照射保持在合理达到的尽量低的水平。（三）防护安全操作要求 1.合格的放射治疗医师、物理师和操作技术人员；都需经过放射卫生防护和相关专业知识的职业卫生
34、培训，经考核合格方可上岗。2.熟练的操作技术和合理的规程，可靠的安全连锁设备，禁止任意去除安全联锁。3.操作者佩戴个人剂量计。辐照期间必须有两名操作人员值班，且其必须始终监视着控制台和患者，发现意外情况及时排除，严禁操作人员擅自离岗。5.使用50KV以下的手持治疗机时，操作者必须佩戴防护手套和不小于0.25mmPb的围裙，并尽可能远离治疗机的X射线管组件。4.50KV以上治疗机照射时除了患者之外，治疗室内不应有其他人员的滞留。（四）患者防护的基本原则 1.放射治疗医师根据临床检查结果，对肿瘤患者诊断、分期和治疗方式利弊进行分析，选取最佳治疗方案，并制定最优化治疗计划。3.在保证肿瘤得到足够精确
35、的致死剂量的前提下，采取适当的技术措施，保护视野内、外的正常组织和器官，使其照射量尽可能小，以期尽可能大的治疗效益。2.严格控制对放射治疗敏感的良性疾病的放射治疗。4.定期对治疗中的患者进行检查和分析，根据病情变化需要，调整治疗计划，密切注意放射治疗中的反应和可能出现的放射损伤，采取必要的医疗保护措施5.避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行腹部或骨盆的放射治疗。6.儿童患者注意对骨髓、脊髓、性腺及眼晶状体的防护。三、治疗室的防护要求 1.治疗室的设置必须充分考虑周围地区与人员的安全，一般设在建筑物的底层的一端。50KV以上的治疗机的治疗室必须与控制室分开。控制室一般不应小于24m2。X-刀和-刀治疗
36、室面积不小于30m2,层高应不低于3.5m。室内不得放置与治疗室无关的杂物。2.治疗室有用线束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计，其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计。3.治疗室和控制室必须安装监视和对讲机，监视窗应设置在非有用线束方向的墙端，并具有同侧墙的屏蔽效果。4.治疗室内的适宜位置，安装有供紧急情况使用的强制终止辐照的设备，门旁应有部件可供应及时开启，门外近处应有醒目的照射状态指示灯和电离辐射警告标示。5.治疗室门的设置应避开有用线束的照射。无迷路的治疗室门必须与同侧墙具有等同的屏蔽效果。为防止人员误入治疗室，治疗室的防护门必须与治疗机的工作做状态联锁，只有关闭治疗室的门时才能
37、照射，在照射状态下意外开启防护门则中断照射。严格控制对放射治疗敏感的良性疾病的放射治疗。外周血淋巴细胞微核率为2.50KV以上治疗机照射时除了患者之外，治疗室内不应有其他人员的滞留。最优化成为放射防护重点，需要可靠的高性能设备、连锁保护装置、符合标准的附属设施、定位设备、肿瘤靶区的吸收剂量、保证放射治疗质量的必要条件。由于操作是在自动曝光和自动照射量控制下进行，所以要准确和真实反映介入操作者和患者的全身有效剂量较为困难，需要同时考虑X射线束流的变化和照射野的改变，然后求出加权的平均结果。严重者可出现胸胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血。治疗室和控制室必须安装监视和对讲机，监视窗应设置在
38、非有用线束方向的墙端，并具有同侧墙的屏蔽效果。尽可能缩短累积曝光时间，并采用间断曝光，力求在能够获得满意的影像信息的同时，使患者所受照射减少至最低限度治疗室有用线束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计，其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计。工作人员受照剂量与受照时间、球管距离、工作电压流等条件有关。骨科复位需要借助X射线影像的引导，操作者双手常常要进入照射野内，手部、眼球晶体、甲状腺等敏感器官距离有用线束较近，受照剂量大。（二）介入放射学的防护措施应充分利用技术和设备条件，推广使用先进X射线装置，如使用计算机辅助骨科X射线透视导航技术等。人员：大学本科或中级以上任职资格的影像医（技）师和
39、相关内外科医师。骨科复位操作人员应根据患者的具体情况制定出最优化的照射计划和对非照射野的屏蔽防护，允许暂时无工作任务的器械护士、巡回护士等人员回避到去铅屏风后。局部剂量过高而产生的放射性坏死是粒子近距离治疗最严重的晚期并发症粒子源运输包装表面辐射剂量水平不得大于5Sv/h。粒子植入肿瘤既有外照射也有内照射，由于粒子植入具有高精度、创伤小和疗效肯定等优势，临床应用显示了广阔的前景。提高插管技术和诊断水平，缩短操作时间；国内已有骨科医师因长期手法复位致再生障碍性贫血、白血病死亡的报道。6.治疗室要求保持良好的通风。电缆、管道等穿过治疗室墙面的孔道应避开有用线束及人员经常驻留的控制台，并采用弧状孔、
40、曲路或地沟。7.X射线标称超过10MeV的加速器，屏蔽设计应考虑中子辐射防护。四、粒子植入治疗的放射防护 粒子植入放射治疗（implanted treatment of ray seed sources）是指将规定的放射性粒子植入肿瘤组织隙间来杀灭肿瘤细胞的治疗，临床中也称近距离照射。粒子植入肿瘤既有外照射也有内照射，由于粒子植入具有高精度、创伤小和疗效肯定等优势，临床应用显示了广阔的前景。粒子植入工作中要用到定位模板、植入针、施源器或植入枪等，有些植入操作要在X射线影像学引导下进行，工作人员在使用放射性粒子植入治疗过程中如不遵守操作规程、不注意辐射防护，有可能受到外照射的损害，也会给患者造成
41、治疗外不必要的照射，对于患者粒子植入主要是内照射。（一）对患者正常组织的损伤 1.放射性坏死 局部剂量过高而产生的放射性坏死是粒子近距离治疗最严重的晚期并发症图2.示CT导向粒子植入过程。图A：扫描后体表标记，图B：局麻，图C：刺入植入针，图D：植入粒子，图E：扫描验证，图F：术毕示穿刺针眼。图3.男性,67岁,肝右叶原发性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明显缩小,箭头所示为植入的高密度放射性粒子。脑瘤患者进行粒子植入术后，除了出现癫痫、神经缺损加重、感染和出血等急性反应外，还有可能发生放射性脑坏死。靠近头皮的肿瘤、乳腺癌、头颈部肿瘤等，植入的粒子距皮肤太近，出现皮肤坏死的概率增大，临床上要求粒
42、子要植入在肿瘤表面下0.5m。口底患者，靠近下颌骨的区域放置较多的粒子后，可能发生放射性骨坏死。低活性粒子可降低脑坏死的发生率，脑瘤切除后再进行粒子植入也可降低放射性闹坏死的发生率。2.放射性溃疡、瘘道 胰腺癌患者经125I粒子植入后出现瘘管形成，前列腺癌粒子植入后会发生急性尿道和直肠毒性反应，晚期并发直肠溃疡、尿道直肠瘘、前列腺直肠瘘等。粒子植入如果局部皮肤剂量过高，如经腭切开粒子植入治疗残存及复发鼻咽癌，术后多数患者有鼻咽癌粘膜坏死、其中部分出现软腭漏或瘘道。直肠发生放射性损伤多是因为粒子的位置太靠近直肠壁的缘故。原因可能是植入手术时操作不当，使粒子向直肠壁方向移动。肠瘘(fistula
43、of intestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠肠 瘘瘘 放射性食管炎常发生于肺癌及纵隔等胸部恶性肿瘤的放疗过程中或之后，有时间接发生于口咽部恶性肿瘤的放疗。因放射线所引起的食管损伤，称之为放射性食管炎(radiation esophagitis)。常见于放疗后1周或数周内出现，一般症状较轻。严重者可出现胸胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血。此病分为三个时期：1、坏死期，2、枯萎期、3再生期。食管狭窄食管狭窄 食管炎食管炎 外照射和粒子植入失败后再次植入治疗，更容易发生
44、前列腺放射性坏死和膀胱直肠瘘，合并症的发生与粒子的活性、该器官受照射的体积和剂量有关，修改治疗计划保证正常组织在耐受剂量以下，可降低合并症的发生率。（二）粒子植入工作条件的要求 1.工作人员具有医师、技术员等相关学历，具备放射治疗、粒子源植入资质和放射防护知识。2.配备治疗计划系统、粒子源活度计等，配备B超、X光机或CT机。3.具有专人保管的粒子源贮存铅罐、铅罐保险柜和专用贮存室。粒子源运输包装表面辐射剂量水平不得大于5Sv/h。4.建立源登记制度，包括生产单位、到货日期、核素种类、活度和贮存的容器；并应定期清点、记录，核对与原记载是否相符。（三）粒子植入中的防护1.术前准备（1）遵守正当化、
45、最优化的原则，制定合理的治疗计划，包括粒子选择、植入方式、方法、粒子数量、总活度、模拟剂量及其分布等个环节。原因可能是植入手术时操作不当，使粒子向直肠壁方向移动。在X射线透视影像引导下对骨折、关节脱位等骨伤患者的诊断、治疗技术越来越普及，方法和种类也越来越多。四、骨科复位的防护原则人员：大学本科或中级以上任职资格的影像医（技）师和相关内外科医师。国内对介入放射学工作人员体检结果表明，介入操作医师各项生物学指标的异常率明显高于一般医用X射线工作人员的对照组，表现为乏力、头晕、睡眠障碍等神经衰弱综合征和皮肤损害改变，白细胞总数异常检出率、淋巴细胞微核率和染色体断片、断裂等畸变率升高等。治疗室有用线
46、束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计，其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计。(5)配备测量粒子源活度的剂量仪和辐射防护检测仪表。TIPS 3例 冠状血管扩张术4例上肢、胫、腓骨为5565keV、12.粒子植入肿瘤既有外照射也有内照射，由于粒子植入具有高精度、创伤小和疗效肯定等优势，临床应用显示了广阔的前景。经皮腔内冠状动脉成形术能定量描述确定性损伤，可直接用热释光剂量计等仪器测定治疗室和控制室必须安装监视和对讲机，监视窗应设置在非有用线束方向的墙端，并具有同侧墙的屏蔽效果。ICRP认为，345例手术接受的照射的剂量即达到损害皮肤的最低限制工作人员具有医师、技术员等相关学历，具备放射治疗
47、、粒子源植入资质和放射防护知识。粒子植入肿瘤既有外照射也有内照射，由于粒子植入具有高精度、创伤小和疗效肯定等优势，临床应用显示了广阔的前景。上肢、胫、腓骨为5565keV、12.思想观念陈旧，安全防护上尚无完整的管理规范（三）粒子植入中的防护（二）介入放射学的防护措施入射皮肤剂量(entrance skin dose，ESD)美国食品药物管理局收集的27例接受介入放射诊疗技术致皮肤放射损害的患者中：骨科复位往往是在一个长时间的诊治过程，尤其闭合复位内固定手术、骨科脊柱手术等需要术中X射线定位，往往要连续几个小时频繁间断照射；第十一章临床治疗中的放射防护图A：扫描后体表标记，图B：局麻，图C：刺
48、入植入针，45min，而初级医师四肢和皮肤可受到1.第三节 放射治疗与粒子植入的防护治疗室和控制室必须安装监视和对讲机，监视窗应设置在非有用线束方向的墙端，并具有同侧墙的屏蔽效果。临床学科医务人员大多没有经过系统放射防护知识的培训，对辐射损害的严重性及其防护重视不够。此病分为三个时期：1、坏死期，2、枯萎期、3再生期。X射线标称超过10MeV的加速器，屏蔽设计应考虑中子辐射防护。我国报道介入操作者单次操作吸收剂量率均值在21390Gy/h之间，也有高达700Gy/h的报道。使用50KV以下的手持治疗机时，操作者必须佩戴防护手套和不小于0.专业人员队伍结构要求高，必须配备医学物理人员，组成合理知
49、识结构团队。能定量描述确定性损伤，可直接用热释光剂量计等仪器测定夹板4固定或手法复位结合经皮内固定；患者局部皮肤剂量有可能达到2Gy以上骨科复位需要借助X射线影像的引导，操作者双手常常要进入照射野内，手部、眼球晶体、甲状腺等敏感器官距离有用线束较近，受照剂量大。国内骨科复位常用的X线机有：对于介入操作人员，影像学知识是基本功，娴熟的介入操作技术是必备的条件，丰富的临床知识是介入技术顺利开展的保证。(2)准备好所需治疗设备，如植入板、放射粒子源分装盘、植入枪、定位模板和植入针等。(3)采用适当的方法，对粒子源检查并确保他的完整性。(4)辐射防护用品，应有0.180.25mmPb且带围脖的橡胶衣、戴防护眼镜、佩带个人剂量集合长柄镊子、放射性废物桶等。(5)配备测量粒子源活度的剂量仪和辐射防护检测仪表。2.术中防护 (1)术者穿防护衣具和佩带个人剂量计，植入针穿刺在无放射源情况下进行，避免操作者受到照射。
