1、 肾内科肾内科 王王聪聪 2型糖尿病的发病率不断上升，已成为世界范围内主要的健康问题之一。糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，是美国等发达国家终末期肾病的首位病因，在我国由糖尿病肾病引起的终末期肾病的患者数量也在逐年增加。但糖尿病肾病并不是糖尿病患者中发现的唯一的肾脏损伤表现形式。糖尿病患者中除糖尿病肾病之外的其他肾脏损伤统称为非糖尿病肾病。与糖尿病肾病不同，非糖尿病肾病包含了多种肾脏损伤形式。2型糖尿病肾脏损伤在临床、病理特点及预后等方面都存在显著的异质性，此类疾病的临床和病理诊断对其治疗方式的选择有决定性的影响。一、糖尿病肾病 糖尿病肾病是由糖尿病引起的以肾小球高滤过，持续性尿白蛋白增多(
2、300毫克天)，肾小球滤过率下降，动脉血压升高以及心血管疾病发病率和死亡率升高等为特点的一类疾病。糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)指出：DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml(min173 m2)或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持续超过3个月。作为糖尿病的主要并发症之一，随着2型糖尿病的发病率不断增加，糖尿病肾病早己成为美欧等发达国家终末期肾病的首位病因，我国由糖尿病肾病引起的终末期肾病的患者数量也在逐年增加。1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期：1期：糖尿病肾病初期，
3、肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高；2期：肾小球毛细血管基底膜增厚，肾小球滤过率仍较高，尿白蛋白排泄率多在正常范围，可有运动后微量白蛋白尿；3期：糖尿病肾病，出现微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率持续在20200ugmin或尿蛋白30300mg24 d；4期：大量蛋白尿期，尿蛋白逐渐增多，UAER300mg24h，相当于尿蛋白总量05924小时，肾小球滤过率下降，可伴有高血压、水肿等症状，肾小球滤过率逐渐降低；5期：终末期肾病期，肾小球滤过率降低，出现氮质血症，一般伴有血压升高。1型糖尿病患者一般多于发病十年后出现糖尿病肾病，而2型糖尿病患者糖尿病肾病的出现与糖尿病
4、的病程没有相对明确的关系。一般来说，糖尿病肾病的诊断多以患者的临床特征及实验室检查结果为索，主要包括2型糖尿病发病的持续时间和其他靶器官的损伤，如糖尿病视网膜病变(DR，Diabetic Retinopathy)，糖尿病周围神经病变的出现，持续的蛋白尿以及缓慢进展的氮质血症等。2007年 CKDOQI指南建议：以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：1.存在大量蛋白尿2以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年。对于可以明确诊断的糖尿病肾病患者，一般不实行肾穿刺活检。而病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊
5、。二、非糖尿病肾病1非糖尿病肾病的概念 在糖尿病肾脏损伤患者中，除了糖尿病肾病之外的其他肾脏损伤统称为非糖尿病肾病。与糖尿病肾病不同，非糖尿病肾病包含了多种病理类型，如膜性肾病，IgA肾病，肾脏微小病变，局灶节段硬化性肾小球肾炎，间质性肾炎等。肾小球病变肾小球病变非肾小球病变非肾小球病变特殊类型特殊类型膜性肾病 IgA肾病 局灶节段硬化性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 肾小球轻微病变膜增生性肾小球肾炎狼疮性肾炎等急性肾损伤慢性肾脏病 梗阻性肾病 上尿路感染等糖尿病肾病合并非糖尿病肾病移植后糖尿病肾脏疾病激素治疗引起的类固醇性糖尿病3非糖尿病肾病的分布在近期大多数相关研究中，发现的最常见的非糖
6、尿病肾病类型是肾小球肾炎，但在部分研究中，发现数量最多的非糖尿病肾病类型是间质性肾炎。Jitendra Kumar et a1总结了国外2型糖尿病肾损害患者中的非糖尿病肾病最常见的病理类型，美国最常见的病变是局灶节段硬化性肾小球肾炎，印度为急性间质性肾炎和感染后肾小球肾炎，韩国则IgA肾病多见，就我国的情况而言，我国上海、香港、南京、济南等早期报道IgA肾病占较大比例，广州、北京则报道以轻度系膜增生性肾小球肾炎为主，其次为膜性肾病等|。总的来说，2型糖尿病肾损害患者中的非糖尿病肾病的病理类型及所占比例，其差异可能与地区和人种差异有关，也可能与各机构肾脏病理诊断水平有关。4非糖尿病肾病的诊断 从
7、近期大量相关的研究来看糖尿病视网膜病变的缺失，一定数量的蛋白尿(多1g24d,时)，急性或急性进展性的肾功能衰竭，肾小球性血尿，胰岛素治疗的独立性和较短的糖尿病病程都是诊断2型糖尿病患者合并非糖尿病肾病的重要预测指标，但各项研究的结果存在一定差异。2007年KDOQI指南建议：2型糖尿病患者出现以下情况应考虑并发非糖尿病肾病：1无糖尿病视网膜病变；2GFR较低或迅速下降；3蛋白尿急剧增多或肾病综合征；4顽固性高血压；5尿沉渣活动表现；6其它系统性疾病的症状或体征；7ACEI或ARB开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过30。这时，有必要对患者进行肾穿刺活检以明确病理诊断。5非糖尿病肾病的病理
8、活检指证根据国内外最新研究结果，一般有以下特征的2型糖尿病合并肾脏损伤患者，考虑实施肾穿刺活检术。(1)出现蛋白尿的时间与糖尿病病程不相符，肾穿刺活检前一周内24 h尿蛋白定量结果大于05 g或1Og。(2)缺乏糖尿病微血管病变表现，如糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变。(3)出现血尿或明显的尿沉渣镜检结果异常|。(4)有与糖尿病诊断时间及临床表现不相符的肾功能减退(急性，快速进展性及不能解释原因的慢性肾功能减退)|。糖尿病合并肾损害患者肾穿刺的安全性2型糖尿病患者开展肾脏超声引导下肾穿刺活检是较为安全的，并发症少，南京军区总院观察了111例行肾脏穿刺活检的糖尿病患者，出现单纯血尿者7例，肉
9、眼血尿合并肾周血肿者4例，共占9.91%，均无需特殊处理自行缓解，无肾切除或死亡等严重并发症，糖尿病患者肾穿刺活检术后并发症的发生率并不高于其他慢性病，但仍注意穿的的禁忌症。Discover the power of custom layouts6非糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病通常具有明确的临床进程，并通常是渐进发展和不可逆转的。同时，糖尿病肾病至今尚无任何具体有效的治疗方案。相反，非糖尿病肾病的一些形式，如肾脏微小病变，早期膜性肾病，和急性间质性肾炎等，是可以缓解甚至治愈的|。同时二者在疾病的预后方面也存在较大差异，最近的研究结果表明，与糖尿病肾病患者相比，非糖尿病肾病患者有着更好的肾脏结局。
10、因此，对于2型糖尿病肾损伤患者而言，糖尿病肾病和非糖尿病肾病的鉴别对治疗措施的选择起着至关重要的作用。非糖尿病肾病的治疗包括糖尿病的治疗和肾脏疾病的治疗。肾脏疾病的治疗一般根据患者具体病理类型的不同，行相应针对性的治疗，但在治疗过程中，要注意肾脏疾病所使用的药物，如激素等对血糖的影响。糖尿病的治疗主要包括控制饮食，降糖药物的应用，胰岛素等。对于有肾功能不全的2型糖尿病患者而言，要特别注意部分降糖药对肾脏功能的影响。在治疗过程中，要权衡利弊。对于糖尿病肾病合并非糖尿病肾病患者而言，一般根据患者的具体情况实行个体化治疗，但控制血糖是必不可少的。三、小结相对于1型糖尿病而言，2型糖尿病患者中的非糖尿病肾病发病率是非常高的。通过肾脏组织病理学检查发现，非糖尿病肾病(NDRD)包括从肾小球病变到肾小管间质病变等在内的非常多样的病理类型。通过使用肾穿刺活检的研究结果表明，大约有2560的2型糖尿病患者的肾小球病变与糖尿病本身没有明确关系。很显然，肾穿刺活检是有蛋白尿的2型糖尿病肾损伤患者糖尿病肾病与非糖尿病肾病的鉴别的主要方法。一般非糖尿病肾病经过适当的治疗后，多会有良好的临床预后。因此，2型糖尿病肾损伤患者中非糖尿病肾病患者的筛选具有十分重要的临床意义。此外，尽管糖尿病肾病是引起终末期肾病的重要原因，但仍有相当数量的2型糖尿病患者终末期肾病不是由糖尿病肾病引起的。
