1、LOGO结肠癌结肠癌临床处理原则临床处理原则目录：目录：带蒂息肉伴浸润癌带蒂息肉伴浸润癌1广基息肉伴浸润癌广基息肉伴浸润癌2适合手术的结肠癌适合手术的结肠癌3怀疑或确诊来源于大肠的转移性腺癌怀疑或确诊来源于大肠的转移性腺癌4晚期或转移性结肠癌的化疗，放疗晚期或转移性结肠癌的化疗，放疗52带蒂息肉一般处理：带蒂息肉一般处理：带蒂息肉伴浸润癌带蒂息肉伴浸润癌结肠镜检查结肠镜检查单个标本，完整切除，单个标本，完整切除，具有预后良好的组织学具有预后良好的组织学特性，切缘阴性特性，切缘阴性观察观察病理评估病理评估标记癌性息肉部位标记癌性息肉部位标本破碎或切缘未标本破碎或切缘未能评估或具有预后能评估或具有
2、预后不良组织学特性不良组织学特性结肠切除术加区结肠切除术加区域淋巴结清扫域淋巴结清扫根据病理分型，进行相应辅助治疗，监测患者情况根据病理分型，进行相应辅助治疗，监测患者情况3广基息肉一般处理：广基息肉一般处理：广基息肉伴浸润癌广基息肉伴浸润癌结肠镜检查结肠镜检查单个标本，完整切单个标本，完整切除，具有预后良好除，具有预后良好的组织学特性，切的组织学特性，切缘阴性缘阴性观察或观察或结肠切除术加区域淋巴结清扫结肠切除术加区域淋巴结清扫病理评估病理评估标记癌性息肉部位标记癌性息肉部位标本破碎或切缘标本破碎或切缘未能评估或具有未能评估或具有预后不良组织学预后不良组织学特性特性结肠切除术加区域淋巴结清扫
3、结肠切除术加区域淋巴结清扫根据病理分型，进行相应辅助治疗，监测患者情况根据病理分型，进行相应辅助治疗，监测患者情况4适合手术切除的结肠癌（未转移）一般处理：适合手术切除的结肠癌（未转移）一般处理：适合手术切除的结适合手术切除的结肠癌（未转移）肠癌（未转移）结肠镜检查结肠镜检查可切除，无梗阻可切除，无梗阻结肠切除术加区结肠切除术加区域淋巴结清扫域淋巴结清扫病理评估病理评估全血细胞计数、血全血细胞计数、血小板计数、生化检小板计数、生化检查、查、CEA局部无法切除，或临局部无法切除，或临床无法耐受手术床无法耐受手术姑息治疗姑息治疗（同晚期或转移（同晚期或转移性结肠癌化疗）性结肠癌化疗）胸部胸部/腹部
4、腹部/盆部盆部CT可切除，有梗阻可切除，有梗阻（术前无法行肠道准备）（术前无法行肠道准备）一期结肠切除术一期结肠切除术+局部淋巴结清扫局部淋巴结清扫结肠切除术结肠切除术+改道术改道术放支架或改道术后行结肠切除术放支架或改道术后行结肠切除术+局部淋巴结清扫局部淋巴结清扫根据病理分型，进行相应辅助治疗，监测患者情况根据病理分型，进行相应辅助治疗，监测患者情况5病理分期与辅助治疗：病理分期与辅助治疗：T3,N0,M0（无高危因素）（无高危因素）:卡培他滨卡培他滨 或或 5-Fu/LV 或或UFTT13,N12,M0或或T4,N12,M0:卡培他滨卡培他滨 或或 5-Fu/LV/奥沙利铂奥沙利铂 或或
5、 5-Fu/LV 或或 UFTT3,N0,M0（无高危因素）（无高危因素）:卡培他滨卡培他滨 或或 5-Fu/LV/奥沙利铂奥沙利铂 或或 5-Fu/LVTis；T1,N0,M0；T2,N0,M0无需辅助治疗无需辅助治疗监测监测6监测：监测：1病史和体检，每病史和体检，每36个月个月1次，次，共共2年，然后每年，然后每6个月个月1次，次，共共5年年。2对对T2或更大的肿或更大的肿瘤，监测瘤，监测CEAs，每每36个月个月1次，次，共共2年，然后每年，然后每6个个月月1次，共次，共5年。年。3有复发高危因素的患有复发高危因素的患者，可考虑行胸部者，可考虑行胸部/腹腹部部/盆腔盆腔CT检查，每年检
6、查，每年1次，共次，共3年年41年内进行结肠镜检查，如果术年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后结肠镜检查，术后36个月检查：个月检查：若发现异常，需在若发现异常，需在1年内复查；年内复查；若未发现晚期腺瘤若未发现晚期腺瘤u，则，则3年内年内复查，然后每复查，然后每5年年1次。次。5不推荐常规不推荐常规PET-CT扫描扫描7结肠转移癌的一般处理：结肠转移癌的一般处理：怀疑或确诊来源于怀疑或确诊来源于大肠的转移性腺癌大肠的转移性腺癌结肠镜检查结肠镜检查同时性单纯肝或肺转移同时性单纯肝或肺转移可切除可切除检测肿瘤检测肿瘤KRAS基因基因状态状态(如果如果
7、KRAS无突无突变，考虑检测变，考虑检测BRAF)全血细胞计数、全血细胞计数、血小板计数、生血小板计数、生化检查、化检查、CEA同时性腹腔同时性腹腔/腹膜转移腹膜转移初始治疗和辅助治疗，监测患者情况初始治疗和辅助治疗，监测患者情况胸部胸部/腹部腹部/盆部盆部CTPET-CT不可切除不可切除（有可能逆转的（有可能逆转的或不可逆转的）或不可逆转的）穿刺活检穿刺活检8可切除转移癌初始治疗：可切除转移癌初始治疗：初始治初始治疗疗（可切除的、同时性单纯肝和/或肺转移）结肠结肠切除切除术术，同期或分期切除肝或肺，同期或分期切除肝或肺转转移移灶灶新新辅辅助治助治疗疗（23个个月月），随随后同期或分期后同期或
8、分期行行结肠结肠切除切除术术及及转转移瘤切除移瘤切除结肠结肠切除切除术术，随随后化后化疗疗（23个个月）和月）和转转移瘤分期切除移瘤分期切除9可切除转移癌辅助治疗：可切除转移癌辅助治疗：采用针对晚期采用针对晚期结肠癌的有效结肠癌的有效化疗方案化疗方案（同晚期或转移（同晚期或转移性结肠癌的化疗性结肠癌的化疗）辅助治疗辅助治疗（病灶已切除）（病灶已切除）如果患者已接如果患者已接受新辅助治疗，受新辅助治疗，可考虑观察或可考虑观察或缩短化疗周期缩短化疗周期首选首选6个月的围手术期治疗个月的围手术期治疗10可切除转移癌监测：C E A 检测，每检测，每3 个月个月1 次，共次，共2年，然后每年，然后每6
9、月月1次，次，连续连续35年年胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT，每，每36个月个月1次，持续次，持续2年，然后年，然后每每612个月个月1次，共计次，共计5年年1年内进行结肠镜检查年内进行结肠镜检查a，如果术前因肿瘤梗阻无法行，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后全结肠镜检查，术后36个月检查：个月检查：若有晚期腺瘤，需在若有晚期腺瘤，需在1 年内复查；年内复查；若未发现晚期腺瘤若未发现晚期腺瘤u，则，则3年内复查，然后每年内复查，然后每5年年1次次如果患者为如果患者为IV期，无残存肿瘤：期，无残存肿瘤：11晚期或转移性结肠癌的晚期或转移性结肠癌的化疗方案举例：化疗方案举例：奥沙利铂奥沙
10、利铂LV5-FU 每每2周重复周重复奥沙利铂奥沙利铂卡培他滨卡培他滨每每3周重复周重复伊立替康伊立替康LV5-FU每每2周重复周重复CapeOXFOLFOXmFOLFOX6FOLFIRI贝伐珠单抗贝伐珠单抗+含含5-FU的方案的方案贝伐珠单抗贝伐珠单抗+5-FU/LV贝伐珠单抗贝伐珠单抗+FOLFOX贝伐珠单抗贝伐珠单抗+CapeOX贝伐珠单抗贝伐珠单抗+FOLFIRI12晚期或转移性结肠癌的化疗方案选择：可耐受可耐受高强度治疗患者高强度治疗患者FOLFOX贝贝伐珠伐珠单单抗抗CapeOX贝贝伐珠伐珠单单抗抗FOLFOX西妥昔西妥昔单单抗抗FOLFIRI贝贝伐珠伐珠单单抗抗5-FU/LV贝伐珠
11、单抗贝伐珠单抗FOLFOXIRI13晚期或转移性结肠癌的化疗方案选择：不可耐受不可耐受高强度治疗患者高强度治疗患者卡培他卡培他滨滨贝贝伐珠伐珠单单抗抗5-FU滴注滴注+LV贝贝伐珠伐珠单单抗抗西妥昔单抗西妥昔单抗帕尼单抗帕尼单抗14放射治疗原则放射治疗原则：T4肿瘤穿透至临近器官，复发不能手术的肿瘤考虑放疗。肿瘤穿透至临近器官，复发不能手术的肿瘤考虑放疗。放射野应包括肿瘤床，由术前放射影像检查和放射野应包括肿瘤床，由术前放射影像检查和/或术中标或术中标记确定。记确定。放射剂量为：放射剂量为：4550 Gy，分，分2528次照射。次照射。对于肿瘤接近切缘或切缘阳性者考虑加量放疗。对于肿瘤接近切缘
12、或切缘阳性者考虑加量放疗。小肠的照射剂量应限制在小肠的照射剂量应限制在45 Gy之内。之内。以以5-FU为基础的化疗应与放疗同步。为基础的化疗应与放疗同步。应常规使用适形外照射放疗，而调强放疗（应常规使用适形外照射放疗，而调强放疗（IMRT）只应）只应用于特定的临床情形。用于特定的临床情形。有些机构对化疗耐药或难治性的大范围肝转移又无明显有些机构对化疗耐药或难治性的大范围肝转移又无明显肝外转移的部分患者采用钇肝外转移的部分患者采用钇90微球动脉栓塞疗法（微球动脉栓塞疗法（3类）。类）。15总结：对于可切除的结肠癌推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴清扫术。对切除的淋巴结进行充分的病理检查，这一
13、点很重要，有可能的话至少评估12个淋巴结。专家组建议对III期患者进行FOLFOX方案（1类）、5-FU/LV（2A类）或卡培他滨（2A类）方案辅助治疗，也可以作为高危II期患者的一种选择（对所有3种治疗选择均达成2A类共识）。肝脏或肺转移患者如可耐受手术，并且所有病变的原始部位均可切除（R0）或消融，则应该考虑手术切除。对于同时性或异时性转移灶可切除的患者，或者化疗（即，转化治疗）后原无法切除的肿瘤可转变为可切除的患者，可以考虑将术前化疗作为初始治疗。肝脏或肺转移灶切除后应该考虑进行辅助化疗。对于结肠癌患者，推荐的治疗后监测方案包括定期测定CEA以及定期行胸部、腹部和盆腔CT扫描和结肠镜检查
14、，同时也推行生存保健计划来处理治疗的远期副作用、帮助疾病预防和养成健康的生活方式。对于以前未经治疗的弥漫转移肿瘤，指南推荐的治疗方案代表了一种连续治疗模式，其中各线治疗的界限模糊，但并不间断。治疗开始时考虑的原则包括事先计划好的在出现或未出现病情进展情况下的更替治疗方案、制定对发生特定毒性反应的患者调整治疗方案的计划。专家组推荐的晚期或转移性疾病的初始化疗方案取决于患者是否适合强烈治疗。更为强烈的化疗方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和FOLFOXIRI（2B类）；基于目前的研究数据，生物制剂（如，贝伐珠单抗或西妥昔单抗）与上述某些方案的联合应用或者已获治疗推荐，或者已列为一种治疗选择。疾病进展患者的化疗方案的选择取决于初始治疗的选择。16LOGO
