1、南通大学附属医院麻醉科 黄 新舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用吗啡类镇痛药的发展吗啡类镇痛药的发展 吗啡1803年分离，1925年确定结构 哌替啶1939年合成 芬太尼1960 Janssen 合成 舒芬太尼1974 Janssen 合成 2005 中国宜昌-人福药业 阿芬太尼1976 Janssen 合成 雷米芬太尼1991 格兰素-威康 2003 中国宜昌-人福药业理想的阿片类药物起效快药效强，量效关系明显作用消失快，无蓄积作用使用方便代谢不依赖于肝肾功能，代谢产物无副作用副作用低，药物依赖的可能性小价格效应比低芬太尼家族药理学特征芬太尼家族药理学特征参数芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼
2、pKa8.48.06.57.0pH7.4时非离子化比（%）10209067油水分配系数8131,77812918与血浆蛋白结合比（%）84939270t1/2（h）2423120.10.6Vdcc（L/kg）0.51.00.20.10.30.10.2Vdss（L/kg）352.53.00.41.00.30.4清除率（ml/min/kg）10201015494060Vd（L/kg）4.12.9-t1/2Keo（min）45450.61.21.01.5 t1/2：终末清除半衰期 Vdcc：中央室分布容积 Vdss：稳态分布容积 t1/2Keo：血浆与效应室平衡半衰期 Vd表观分布容积 芬太尼家族药
3、理学特征芬太尼家族药理学特征 ED50(mg/kg)LD50(mg/kg)治疗指数治疗指数(LD50/ED50)效价比值效价比值 芬太尼芬太尼0.011 3.1 277 550 舒芬太尼舒芬太尼0.0007117.9 25211 8500 雷米芬太尼雷米芬太尼 0.005246.79 8998 1154 阿芬太尼阿芬太尼0.04447.5 1080137持续输注后半衰期持续输注后半衰期持续输注后半衰期持续输注后半衰期持续输注后半衰期持续输注后半衰期(t(t(t(t(t(t1/21/21/21/21/21/2cscscscscscs)药效动力学特征1.3 1.3 3 VS 7 3 VS 7 8
4、min 8 mino 排泄半衰期排泄半衰期:160 VS 240 min160 VS 240 min舒芬太尼药代动力学特征o 舒芬太尼的起效比芬太尼快o 分布容积却较芬太尼小o 再吗啡化的可能性很小，苏醒时间短于芬太尼而且反复用药后很少有蓄积作用，停止用药至患者能够对医生的指令作出反应所需的时间为芬太尼的1/3 恢复至允许拔管的时间为芬太尼的1/2o 舒芬太尼主要是在肝脏代谢，通过N一脱烷基化和O一去甲基而失活，以原形从肾脏排出的量小于用药剂量的1%对阿片受体的作用1、舒芬太尼对受体具有高度选择性，高于芬太尼、美散痛、派替啶和吗啡。舒芬太尼对受体部位的亲合力较其对受体部位的亲合力高100倍2、
5、在采用芬太尼作为鉴别性刺激的操作条件反射实验中大鼠侧脑室给予舒芬太尼能够产生与芬太尼一样的剂量依赖性选择作用3、实验测定证实舒芬太尼对受体的平衡解离常数负对数值为10.6，高于吗啡(8.9)低于轻甲芬太尼(11.1)4、镇痛作用能够被丙烯去甲吗啡和纳洛酮快速有效拮抗镇痛作用n在小鼠采用热板法证实静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为2.8g/kg，为芬太尼的9.3倍，吗啡的2304倍；其治疗指数（LD5O/ED50)为6679，而芬太尼和吗啡则分别为454和34.9n在大鼠采用甩尾法证实静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为0.71g/kg，镇痛活性为芬太尼的15.5倍。吗啡的4521倍其治疗指数为252
6、11，而芬太尼为277，吗啡为69.50n脑室内注射时，舒芬太尼的镇痛强度分别比芬太尼和吗啡强17和410倍。临床研究发现舒芬太尼大约比芬太尼强5-13倍。舒芬太尼的镇痛作用时间比芬太尼长2-6倍.与吗啡接近n毒性作用低和安全范围广，比较阿片类药物的治疗指数(LD50/ED50)证实，派替啶为4-7，吗啡为70-90，芬太尼为270-400，舒芬太尼为25000对循环系统的影响n降低体循环压力、心肌耗氧量、心率和心脏指数，左室末舒张压稍升高。在应用大剂量舒芬太尼时，仅出现心率轻度减慢，心脏指数和平均动脉压轻度降低.但未发现心肌抑制、心动徐缓和外周血管紧张，比芬太尼更平稳n采用动物的去神经游离血
7、管进行的研究表明，舒芬太尼具有直接扩张血管平滑肌的作用n与舒芬太尼联用的麻醉药物可影响血流动力学。在施冠状动脉搭桥术的患者，联合应用潘库溴铵可使手术中心率增快和心排血量增加，但联合应用维库溴铵则无此血流动力学影响。在长期应用苯二氮卓类药物治疗的患者，舒芬太尼能够使20%一30%的患者出现明显的低血压反应对呼吸功能的影响n 静脉注射舒芬太尼可抑制呼吸并增大气道阻力主要是胸壁僵直所致n 舒芬太尼对呼吸功能的抑制呈剂量依赖性，最初呼吸频率减慢继之意识控制呼吸消失最后呼吸停止n 舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短，发生再吗啡化作用的可能性小，所以术后患者的呼吸管理较芬太尼简单安全对应激反应的影响
8、通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺、一内啡肽和ADH水平；抑制咽部传入神经冲动的作用。在静脉麻醉中，应用等效剂量的舒芬太尼和芬太尼从麻醉诱导开始至拔管后舒芬太尼麻醉患者血中的去甲肾上腺素水平均低于芬太尼麻醉患者。在心脏手术患者，应用舒芬太尼实施麻醉能够有效抑制麻醉诱导、气管插管和心肺转流中血浆抗利尿激素、生长激素、葡萄糖、乳酸丙酮酸和游离脂肪酸水平的升高。Delange等指出，在心肺转流前和期间应用舒芬太尼，3.1g/kg可阻止血浆加压素和生长激素的增加对中枢神经系统的影响o 使脑电图振幅增加和频率降低。o 应用大剂量舒芬太尼能够明显延长正中神经诱发电位的潜伏期、降低
9、其振幅但该作用不是剂量相关性o 给鼠分别应用舒芬太尼5、10、20、40、80、160g/kg，脑血流和脑氧代谢率呈剂量相关性抑制，在80g/kg时最为明显分别降低至对照组的53%和40%但对脑组织代谢物浓度和颅内压无明显影响舒芬太尼药物相互作用o 同时应用巴比妥制剂、阿片类制剂、镇静剂、神经安定药、酒精、其它麻醉药或其他对中枢神经系统有抑制作用的药物，可能导致对呼吸和中枢神经系统抑制作用o 一般建议，外科手术前两周，不应该应用单胺氧化酶抑制剂o 实验资料提示：细胞色素同工酶CYP3A4抑制剂，如红霉素、酮康唑、依曲康唑等可以相当程度的抑制舒芬太尼的代谢，甚至可导致长期呼吸抑制麻醉辅助用药o
10、在椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或区域阻滞麻醉效果不理想的情况下可根据情况静脉注射舒芬太尼10 15go 一次性较大剂量时（15 20g以上）患者容易入睡且易发生呼吸遗忘，应严密观察。一旦发生呼吸遗忘可将患者唤醒，不能唤醒者应立即使用纳洛酮拮抗气管内插管全身麻醉中的应用o 诱导：（咪达唑仑2 5mg）、舒芬太尼15 25g、维库溴铵6 8mg或阿曲库铵40 50mg、丙泊酚50 100mgo 术中维持：麻醉减浅时追加10 20g舒芬太尼(约为50-60min左右追加一次）或术中以0.15 0.3g/kg.h持续泵入，手术结束前20min左右停止使用。或瑞芬太尼0.2 g/kg.min维持至手术结束
11、心脏手术中的应用o舒芬太尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。o在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0 2.0ug/kg。o维持剂量：1.0ug/kg/h，此剂量随手术时间延长而递减。小儿麻醉中的应用o 2-12岁儿童以舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量为1 2g/kg体重o 不插管的全麻中可予以0.15 0.3g/kg.h持续泵入，期间应严密观察呼吸，防止因舒芬太尼的呼吸抑制造成患儿缺氧、气管痉挛舒芬太尼用于分娩镇痛硬膜外镇痛：舒芬太尼50g+生理盐水100ml，负荷剂量：7-8ml背景剂量：5ml/h 单次给药量：3ml/次锁定时间：5分钟结论：能提供良好的镇痛效果。与芬太尼相比,具有起效快,镇痛
12、更强,持续时间长的优点;而且不影响产程,对新生儿无明显影响。4、无痛人流术中的应用 o 于人流手术开始前2-3min静脉注射0.1g/kg舒芬太尼，手术开始前静脉注射丙泊酚至患者入睡o 患者手术结束后苏醒快且无宫缩痛o 手术过程中应观察呼吸，防止缺氧舒芬太尼用于术后镇痛（PCEA）o 药物配伍：舒芬太尼0.5g/ml 0.125%罗布卡因o 负荷剂量：7-8mlo 背景剂量：5ml/ho 单次剂量：3mlo 锁定时间:15min我们的术后PCIA镇痛配方舒芬太尼 150-250ug酒石酸布托啡诺10mg阿扎司琼20mg加0.9%氯化钠至100ml2ml/h,单次2ml，锁定15mino 应充分
13、考虑患者的年龄、体重、一般情况、同时使用的药物、手术难度、手术持续时间以及所需要的麻醉深度等因素来调整使用剂量o 舒芬太尼虽然有较宽的安全使用剂量范围 （用药总量可达8-30g/kg），但仍应注意其同样可以引起与剂量相关的呼吸抑制，随着剂量的增大，呼吸逐渐变浅、频率变慢甚至呼吸停顿o 麻醉维持中持续静脉滴注给药似乎比单次或快速静脉滴注给药更为理想。舒芬太尼用法用量o 以下患者应减少用量n 体弱、老年n 已经使用过能抑制呼吸的药物患者o 以下情况可能需要较大剂量n 接收过阿片类药物治疗的患者n 或有过阿片类药物滥用史的患者舒芬太尼不良反应o 阿片样症状：n肌肉强直:快速静脉注射可引起胸壁或腹壁肌
14、肉僵硬,而增大气道阻力,可用肌松药或阿片受体拮抗药处理n其它:呼吸抑制,肌阵挛运动、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕,在注射部位偶有瘙痒和疼痛o 较少：咽部痉挛o 药物依赖性:较吗啡和哌替啶轻舒芬太尼禁忌症o对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用o分娩期间，或实施剖腹产手术期间婴儿断脐之前，静脉内禁用o禁用于新生儿、妊娠期或哺乳期妇女。如果哺乳期妇女必须使用，应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿o在使用舒芬太尼前14天用过单胺氧化酶抑制剂者，禁用本品o急性肝卟啉症禁用o因其他药物而存在呼吸抑制者禁用o低血容量、低血压患者禁用o重症肌无力患者禁用 舒芬太尼特点的再认识舒芬太尼特点的再认识更快更快起效快起效快更强更强更持久更持久更安全更安全更舒适更舒适更广泛应用更广泛应用作用最强作用最强作用时间长作用时间长安全范围大、呼吸抑制弱安全范围大、呼吸抑制弱恶心、呕吐少恶心、呕吐少应用术中、术后和应用术中、术后和ICU更多途径和方式用药更多途径和方式用药静脉、椎管内、单次、连续、静脉、椎管内、单次、连续、TCI
