1、 菌 痢概论概论n细菌性痢疾，简称细菌性痢疾，简称“菌痢菌痢”n痢疾杆菌痢疾杆菌n腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便n可伴有发热和全身毒血症可伴有发热和全身毒血症n感染性休克，中毒性脑病感染性休克，中毒性脑病n可以多次感染、多次发病可以多次感染、多次发病病原学病原学n肠杆菌科肠杆菌科n志贺菌属志贺菌属nG-，无鞭毛无鞭毛病原学病原学-分型分型n4群群47型型nA 痢疾志贺菌痢疾志贺菌n12个血清型个血清型n有神经毒素（外毒素）有神经毒素（外毒素）最严重最严重 nB 福氏志贺菌福氏志贺菌最常见最常见n6个血清型和个血清型和9个亚型个亚型nC 鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌18
2、 个血清型个血清型nD 宋内志贺菌宋内志贺菌1 个血清型个血清型各各亚亚型型间间没没有有交交叉叉免免疫疫病原学病原学病原学病原学-抵抗力抵抗力n外界生存力强外界生存力强-60，10分钟；分钟；n蔬菜水果上生蔬菜水果上生存存11-24天天n水中存活水中存活20天天n对各种消毒剂敏感对各种消毒剂敏感病原学病原学-毒素毒素n内毒素内毒素发热、毒血症、休克发热、毒血症、休克n外毒素（志贺神经毒素）外毒素（志贺神经毒素）动物麻痹、动物麻痹、肠腔渗液肠腔渗液流行病学流行病学n传染源传染源 病人和带菌者病人和带菌者n传播途径传播途径 消化道消化道食物、水源食物、水源（可引起暴发流行）（可引起暴发流行）生活接
3、触传播生活接触传播 苍蝇苍蝇 10个个细菌即可发病细菌即可发病 流行病学流行病学n易感人群易感人群 普遍易感普遍易感（免疫力不持久，无交叉免疫）（免疫力不持久，无交叉免疫）n流行特征流行特征 夏秋季多发，学龄前儿童、青壮年期，夏秋季多发，学龄前儿童、青壮年期，重复感染重复感染流行季节性流行季节性发病机制发病机制痢疾杆菌痢疾杆菌消化道消化道大部分被杀灭大部分被杀灭免疫力免疫力肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖炎症反应和溃疡炎症反应和溃疡腹痛、腹泻腹痛、腹泻和脓血便和脓血便极少侵入粘膜极少侵入粘膜下层和血流下层和血流罕有败血症罕有败血症发病机制发病机制n毒素毒素n外毒素外毒素
4、n肠粘膜细胞坏死肠粘膜细胞坏死水泻，神经症状水泻，神经症状n内毒素内毒素小血管痉挛小血管痉挛微循环障碍微循环障碍损伤血管壁损伤血管壁DIC和血栓和血栓加重加重感染型休克，重感染型休克，重要脏器功能衰竭要脏器功能衰竭脑水肿、脑水肿、脑疝脑疝昏迷、抽搐、昏迷、抽搐、呼吸衰竭呼吸衰竭病理解剖病理解剖n病变部位病变部位n乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠n急性期：弥漫型纤急性期：弥漫型纤维蛋白渗出性炎症维蛋白渗出性炎症n慢性期：水肿、增慢性期：水肿、增厚、狭窄厚、狭窄n中毒型：结肠病变中毒型：结肠病变轻，全身病变重轻，全身病变重临床表现临床表现n急性菌痢急性菌痢n普通型（典型）普通型（典型）发热腹痛腹泻发热
5、腹痛腹泻（10-20次）次）脓血便里急后重脓血便里急后重n轻型（非典型）也可转为慢性轻型（非典型）也可转为慢性临床表现临床表现n急性菌痢急性菌痢n中毒型中毒型 2-7岁儿童，严重毒血症、休岁儿童，严重毒血症、休克、中毒性脑病、肠道症状轻克、中毒性脑病、肠道症状轻n休克型（周围循环衰竭型）感染性休克休克型（周围循环衰竭型）感染性休克n脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）严重脑症状严重脑症状n混合型混合型临床表现临床表现n慢性菌痢慢性菌痢病程超过二个月病程超过二个月 病因：患者抵抗力低下病因：患者抵抗力低下 细菌菌型及耐药细菌菌型及耐药n慢性迁延型慢性迁延型n急性发作型急性发作型n慢性隐匿型慢性隐
6、匿型 实验室检查实验室检查n血常规血常规 急性急性：WBC，NE 慢性：贫血慢性：贫血n粪便检查粪便检查n外观外观：粘液脓血状：粘液脓血状n镜检镜检：大量脓细胞和红细胞，：大量脓细胞和红细胞，Mn培养：用药前，脓血部分，药敏试验培养：用药前，脓血部分，药敏试验粪便外观粪便外观粪便镜检粪便镜检实验室检查实验室检查n血清学检查血清学检查n病原学检查病原学检查 核酸检测核酸检测n荧光抗体染色技术荧光抗体染色技术 免疫荧光菌球法免疫荧光菌球法n结肠镜结肠镜nX线线并发症并发症n志贺菌杆菌败血症志贺菌杆菌败血症 儿童，福氏志贺菌，高儿童，福氏志贺菌，高热、腹痛、腹泻、粘液便、脱水，血培养热、腹痛、腹泻、
7、粘液便、脱水，血培养n关节炎关节炎 大关节、渗出性炎症大关节、渗出性炎症n急腹症急腹症 肠穿孔、肠套叠肠穿孔、肠套叠n类白血病反应类白血病反应 鉴别诊断（鉴别诊断（1）n急性菌痢急性菌痢n急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾n其他细菌性肠道感染其他细菌性肠道感染 空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎 大肠埃希菌感染大肠埃希菌感染 n细菌性食物中毒细菌性食物中毒 n急性坏死性出血性小肠炎急性坏死性出血性小肠炎n急腹症急腹症鉴别诊断鉴别诊断（2）n中毒性菌痢中毒性菌痢n休克型休克型 脱水性休克脱水性休克 感染性休克感染性休克n脑型脑型 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 中毒性肺炎中毒性肺炎 高热惊厥高热惊厥 鉴别诊断
8、鉴别诊断（3）n慢性菌痢慢性菌痢n慢性阿米巴痢疾慢性阿米巴痢疾n结肠癌及直肠癌结肠癌及直肠癌 肛门指检、乙状结肠镜检肛门指检、乙状结肠镜检n非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎n慢性血吸虫病慢性血吸虫病n肠道菌群失调肠道菌群失调 n肠结核肠结核 诊断要点诊断要点n夏秋季节夏秋季节n典型四大症状典型四大症状n急性非典型性，慢性菌痢诊断急性非典型性，慢性菌痢诊断n中毒性菌痢中毒性菌痢n神经系统症状重，胃肠道症状轻神经系统症状重，胃肠道症状轻n肛拭或盐水灌肠肛拭或盐水灌肠n实验室检查实验室检查治疗治疗n急性菌痢急性菌痢n一般治疗一般治疗 休息、隔离、饮食休息、隔离、饮食n对症治疗对症治疗 补液、
9、止痛、退热补液、止痛、退热n病原治疗病原治疗 喹诺酮类，卡那霉素喹诺酮类，卡那霉素 疗程：疗程：5-7天天治疗治疗n慢性菌痢慢性菌痢n治疗其他肠道疾病，或其他系统疾病（糖尿治疗其他肠道疾病，或其他系统疾病（糖尿病）病）n病原治疗病原治疗 细菌培养细菌培养+药敏，重复疗程，灌肠药敏，重复疗程，灌肠n菌群失调处理菌群失调处理n肠道紊乱的处理肠道紊乱的处理 镇静、解痉、收敛剂镇静、解痉、收敛剂治疗治疗n中毒性菌痢中毒性菌痢n一般治疗一般治疗n病原治疗病原治疗 静脉给药静脉给药n对症处理对症处理n降温镇静：避免惊厥所致脑水肿降温镇静：避免惊厥所致脑水肿n休克型休克型n扩容、纠正酸中毒扩容、纠正酸中毒扩
10、血管药解痉扩血管药解痉血压不升用升压药血压不升用升压药n保护重要脏器保护重要脏器n糖皮质激素糖皮质激素n脑型脑型n甘露醇甘露醇n扩血管药解除脑血管痉挛扩血管药解除脑血管痉挛n防止呼衰防止呼衰n激素激素预防预防n传染源传染源 隔日大便培养，连续隔日大便培养，连续2次阴性次阴性n传播途径传播途径 三管一灭三管一灭n易感人群易感人群 健康教育健康教育n卫生宣传卫生宣传n讲解饮食要求讲解饮食要求n彻底治疗的必要性彻底治疗的必要性n慢性病人注意避免诱因、平稳情绪、慢性病人注意避免诱因、平稳情绪、增强体质增强体质病例分析病例分析病例摘要病例摘要：男性，男性，35岁，因腹痛、脓血便岁，因腹痛、脓血便2个月来
11、诊个月来诊 患者患者2个多月前出差回来后突然发热达个多月前出差回来后突然发热达38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体
12、未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：检体：T37.2,P 86次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmhg，无皮疹和出血点，浅表淋，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血化验：血Hb129g/l,WBC 11.4*109/
13、l,N 78%,L 22%,PLT 210*109/l,大便常规为粘大便常规为粘 液脓性便，液脓性便，WBC 20-30个个/高倍，偶见成堆脓球，高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个个/高倍，尿常规高倍，尿常规(-)分分 析析 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(4分分)(一一)诊断诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二二)诊断依据诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
14、个月未愈 4.化验血化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个个/高倍，偶见成堆脓球高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(2.5分分)1.阿米巴痢疾阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌直肠结肠癌 三、进一步检查三、进一步检查(2分分)1.大便致病菌培养大便致病菌培养+药敏试验药敏试验 2.肛门指诊肛门指诊 3.纤维肠镜检查纤维肠镜检查 四、治疗原则四、治疗原则(1.5分分)1.病原治疗：联合应用病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗对症治疗
