1、诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维方法临床诊断定义 医生通过详细的问诊、体格检查、辅助检查所得的资料进行综合分析，判断推理所得出的结论。医生的基本活动临床诊断 患者的求医目的医生医生问诊问诊体格检查体格检查辅助检查辅助检查搜集临床资料搜集临床资料分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断搜集临床资料搜集临床资料分析评价整理资料分析评价整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断临临 床床 经经 验验医医 学学 知知 识识（一）搜集临床资料 询问询问病史病史 体格检查体格检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 强调资料的真实性、
2、系统性、完整性强调资料的真实性、系统性、完整性病史病史病史采集要病史采集要全面系统、真实可全面系统、真实可靠，靠，要反应出疾病的动态变化及个要反应出疾病的动态变化及个体特征体特征症状症状是病史的主体，但症状不是病史的主体，但症状不是疾病，应透过症状，结合医学知是疾病，应透过症状，结合医学知识和临床经验探索客观存在的疾病识和临床经验探索客观存在的疾病特点特点体格检查体格检查体格检查应体格检查应全面、有序、重点、全面、有序、重点、规范、正确，规范、正确，这样才能发现有意义的这样才能发现有意义的阳性和阴性体征阳性和阴性体征同时要核实并补充病史资料同时要核实并补充病史资料实验室及其他检查实验室及其他检
3、查一般在病史和体格检查基础一般在病史和体格检查基础上选择上选择必要必要的相关检查的相关检查选择时要考虑：选择时要考虑：意义、时机、意义、时机、敏感性和特异性、安全性、成本敏感性和特异性、安全性、成本与效果与效果（二）分析、评价、整理资料（二）分析、评价、整理资料通过通过分析、评价、整理分析、评价、整理使获得的使获得的临床资料具有真实性、系统性和完整临床资料具有真实性、系统性和完整性，这样才可作为诊断依据性，这样才可作为诊断依据分析检查结果时要分析检查结果时要注意注意：假阳性：假阳性假阴性误差影响结果的因素结假阴性误差影响结果的因素结果与临床资料是否相符果与临床资料是否相符疾病诊断的初步印象（病
4、例特点）发病的诱因，病程发展 急性 慢性 主要症状、伴随症状、异常体征 器质性-感染性、肿瘤性、血管性、免疫性 疾病 功能性 （三）提出初步诊断（三）提出初步诊断分析评价整理资料后结合医分析评价整理资料后结合医学知识及临床经验提出可能性疾学知识及临床经验提出可能性疾病，通过鉴别形成初步诊断病，通过鉴别形成初步诊断初步诊断有初步诊断有主观臆断主观臆断的成分的成分（四）验证和修正诊断（四）验证和修正诊断初步诊断正确与否需在实践中初步诊断正确与否需在实践中验证验证验证方法：进一步观察病情验证方法：进一步观察病情复查一些检查项目进行必要的特复查一些检查项目进行必要的特殊检查治疗中观察病情变化殊检查治疗
5、中观察病情变化-最最后诊断后诊断 资料的收集资料的收集资料的整理、分析和评估资料的整理、分析和评估做出初步判断做出初步判断验证和修正诊断验证和修正诊断 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践中所采用的一种逻辑推理方法。临床思维方法临床思维的要素临床思维的要素临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法临床思维程序临床思维程序诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则临床思维误区临床思维误区（一）临床思维的要素（一）临床思维的要素 临床实践临床实践 科学思维科学思维 临床实践临床实践：病史采集、体格：病史采集、体格检查、必要的实验室和其他检
6、查、检查、必要的实验室和其他检查、诊疗操作等。诊疗操作等。科学思维科学思维：对具体的临床问：对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。此基础上建立疾病的诊断。（二）临床诊断的几种思维方法（二）临床诊断的几种思维方法推理：演绎推理，归纳推理，类比推推理：演绎推理，归纳推理，类比推理理据发现的线索和信息寻找更多的诊断据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据依据根据病人的临床表现去对照疾病的诊根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件断标准和诊断条件经验再现经验再现推理 推理是医师获取临床资料或诊断信息之后推理是医师获取临床资料或诊断信息之后到形
7、成结论的中间思维过程。到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论。推理有前提和结论。推理可帮助医师认识诊断依据之间的关系，推理可帮助医师认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。正确认识疾病、提高医生的思维能力。演绎推理 定义：定义：从带有共性或普遍性的原从带有共性或普遍性的原理出发，推论对个别事物的认识并导理出发，推论对个别事物的认识并导出新的结论。出新的结论。推理的结论是否正确，取决于临床资推理的结论是否正确，取决于临床资料的真实性。料的真实性。演绎推理的不全面性致其有一定的局演绎推理的不全面性致其有一定的局限性。限性。归纳推理 定义：从个别和特殊的临床定义：从个别和特殊的
8、临床表现导出一般性或普遍性结论表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。的推理方法。个别个别 一般一般 特殊性特殊性 普遍性普遍性类比推理定义：根据两个或两个以上疾病定义：根据两个或两个以上疾病在临床表现上有相同或相似、不在临床表现上有相同或相似、不同之处，经过比较、鉴别、推论同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。而确定其中一个疾病的推理方法。临床思维程序（腹泻）从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。考虑几
9、个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1 12 2个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床思维的几种思维方法 部署任何检查时还应考虑一下问题：部署任何检查时还应考虑一下问题：1.1.哪种项目最合适？正常范围如何？哪种项目最合适？正常范围如何？2
10、.2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.3.各种疾病中检查结果的频率分布？各种疾病中检查结果的频率分布？4.4.确定诊断的概率是多少？确定诊断的概率是多少？5.5.检查对患者的利弊及安全性如何？检查对患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。（三）应注意的问题（三）应注意的问题l现象与本质现象能反映本质，二者统一如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-rayX-ray示片示片状阴影，血常规示状阴影，血常规示WBCWBC增高是现象，提示感增高
11、是现象，提示感染染右肺感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺细菌感染右右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。看到本质。（三）应注意的问题l主要与次要主要与次要主要资料与次要资主要资料与次要资料料 临床表现复杂，应抓住主要资料才能得到正确诊断。临床表现复杂，应抓住主要资料才能得到正确诊断。主要资料有：反映发病本质，威胁生命的，应抓住主要主要资料有：反映发病本质，威胁生命的，应抓住主要资料兼顾次要资料。资料兼顾次要资料。（慢支肺心病）呼吸及消化道症状（慢支肺心病）呼吸及消化道症状（三）应注意的问题l局部与整体局部病变与全身改变局部与整体局部病变与全身改变
12、 局部可影响整体，整体也可以表现在局部。局部可影响整体，整体也可以表现在局部。（肝大（肝大-肝炎、心衰）肝炎、心衰）l典型与不典型（共性与个性）临床典型与不典型（共性与个性）临床表现典型或不典型及不典型的因素表现典型或不典型及不典型的因素 典型是相对的，不是绝对的典型。典型是相对的，不是绝对的典型。血沉快血沉快-结核、风湿结核、风湿 造成临床表现不典型的因素（个体特殊性）年老体弱患者年老体弱患者 疾病晚期患疾病晚期患者者治疗的干扰治疗的干扰 婴幼儿婴幼儿多种疾病的干扰影响多种疾病的干扰影响器官移植者器官移植者医生的认识水平医生的认识水平（四）诊断思维的基本原则（四）诊断思维的基本原则先考虑常见
13、病与多发病先考虑常见病与多发病考虑当地流行和发生的传染病与考虑当地流行和发生的传染病与地方病地方病尽可能用一种疾病解释多种临床尽可能用一种疾病解释多种临床表现（一元论）表现（一元论）诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则先考虑器质性疾病，后考虑先考虑器质性疾病，后考虑 功能性疾病功能性疾病先考虑可治性疾病先考虑可治性疾病实事求是对待客观现象实事求是对待客观现象简化思维程序简化思维程序（五）临床思维的误区（五）临床思维的误区-失失误原因误原因病史资料不完整病史资料不完整,不确切不确切,失真失真观察不细致观察不细致,检查结果误差大检查结果误差大先入为主先入为主,主观臆断主观臆断医学知识不足医学知识不
14、足,缺乏临床经验缺乏临床经验其他其他 病情不典型病情不典型,诊断条件不具诊断条件不具备备,社会原因社会原因临床诊断的方法临床诊断的方法 内容和格式内容和格式临床诊断的方法 直接诊断病情简单、直观，根据病史和体征，无需化验和特殊检查即能做出诊断。如：急性扁桃体炎。排除诊断症状无特异性 鉴别诊断症状体征有多种可能性诊断的内容诊断的内容病因诊断病因诊断病理解剖诊断病理解剖诊断病理生理诊断病理生理诊断疾病的分型与分期疾病的分型与分期并发症并发症伴发疾病伴发疾病 （一）病因诊断 病因诊断是最重要的，也是最理病因诊断是最重要的，也是最理想的诊断内容。想的诊断内容。可以有效的治疗和预防疾病。可以有效的治疗和
15、预防疾病。如：结核性脑膜炎、风湿性心瓣如：结核性脑膜炎、风湿性心瓣膜病、酒精性肝硬化、。膜病、酒精性肝硬化、。（二）病理解剖诊断 对病变的部位、性质、细微结对病变的部位、性质、细微结构变化的判断。构变化的判断。有的需要组织学检查。有的需要组织学检查。如：肝硬化、肾小球肾炎、二如：肝硬化、肾小球肾炎、二尖瓣狭窄等。尖瓣狭窄等。（三）病理生理的诊断 疾病引起的机体功能的改变。疾病引起的机体功能的改变。如：心功能不全、肝肾功能障碍如：心功能不全、肝肾功能障碍等。等。可作为预后的判断和劳动力的鉴可作为预后的判断和劳动力的鉴定。定。（四）疾病的分型和分期 疾病不同的分型和分期，（乙疾病不同的分型和分期，
16、（乙肝、肝硬化失代偿期；心功能肝、肝硬化失代偿期；心功能不全不全级）其治疗与预后不同。级）其治疗与预后不同。对选择不同的治疗方案有指导对选择不同的治疗方案有指导意义。意义。（五）并发症的诊断 原发病的发展或是在原发病原发病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。（肝硬化器的进一步损害。（肝硬化-肝性脑病、消化道出血）肝性脑病、消化道出血）（六）伴发疾病诊断 伴发病是指同时存在的、与伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾主要诊断的疾病不相关的疾病，但对机体和主要疾病可病，但对机体和主要疾病可能发生影响。（能发生影响。（胃溃疡胃溃疡-糖糖尿病）尿
17、病）（七）临床综合诊断 不能明确诊断的，可以以某些不能明确诊断的，可以以某些症状或体征待诊，但要提出诊症状或体征待诊，但要提出诊断的倾向性。（发热待查、黄断的倾向性。（发热待查、黄疸待查）疸待查）举例举例2 2：诊断：诊断：1 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性发作 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性脑病肺性脑病 2 2、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病 心律失常：房性期前收缩心律失常：房性期前收缩 心功能心功能级级 3 3、胆囊切除术后、胆囊切除术后诊断书写要求诊断书写要求病名要规范病名要规范,书写要标准书写要标准 诊断要全面，特别是修饰词和限诊断要全面，特别是修饰词和限定词。要把疾病的部位写具体。定词。要把疾病的部位写具体。诊断书写要求选择好第一诊断选择好第一诊断 需把对患者健康危害最大、花费需把对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为第一诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。病作为第一诊断。诊断书写要求不要遗漏那些不常见的疾病和不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断其他疾病的诊断病历中疾病诊断的顺序可按传病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列统习惯先后排列 一般是主要的、急性的、原一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面。发的、本科的疾病写在前面。谢谢大家！谢谢大家！
