1、1 概概述2 2肠内营养的肠内营养的应用指征及禁忌症应用指征及禁忌症3肠内营养的临床应用肠内营养的临床应用4肠内营养的肠内营养的并发症及处理并发症及处理112222334455000000000 肠内营养(enteral nutrition，EN)是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。什么是肠内营养？什么是肠内营养？概概述112222334455000000000 胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 预防脓毒血症的发生和发展 胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确 的经肠饮食 具有更
2、安全、更经济和更符合生理要求的优点为什么提倡肠内营养？为什么提倡肠内营养？推荐意见推荐意见13:13:重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）级）概概述 营养要素全面、均衡 更符合生理，维护胃肠道功能 保护肝脏功能 降低高分解代谢 提高机体免疫力 降低感染的发生率 经济又安全肠内营养的优点肠内营养的优点早期肠内营养是指早期肠内营养是指 是指是指“进人进人ICU 24 hICU 24 h或或48 h48 h内内”，并且血流动力学稳定、无，并且血流动力学稳定、无ENEN禁忌禁忌证的情况下开始肠道喂养。证的情况下开始肠道喂养。概概述危重病人肠内营养支持的
3、目的 减少机体营养物质的消耗 促进蛋白质的合成 修复组织 促进胃酸分泌 保持胃肠正常菌群的平衡 减少胃内细菌和内毒素移位 减少脓毒症和MODSMODS的发生率111张思源主编张思源主编.临床胃肠内营养临床胃肠内营养M.M.北京北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1992.214,1992.214概概述112222334455000000000肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道功能正常就应该使用肠道应应用原则则 胃肠功能正常，摄入不能或不足
4、胃肠功能正常，摄入不能或不足如昏迷病人、大面积烧伤、复杂大手术、非胃肠道疾病的重危病人 胃肠道功能不良者胃肠道功能不良者如肠瘘、短肠综合征，炎性肠病，胰腺疾病，结肠手术等 胃肠功能基本正常，但伴其它脏器功能不良者胃肠功能基本正常，但伴其它脏器功能不良者 肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等肠内营养应用指征肠内营养应用指征应应用指征肠内营养禁忌症 肠梗阻、肠道缺血EN往往造成 肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合征EN增加腹腔内压力 增加反流及吸人性肺炎的发生率 呼吸循环等功能进一步恶化禁忌症营养评估营养评估 客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史
5、、主诉临临床应应用临床实验室常用指标临床实验室常用指标 肝功能如胆红素,AST,谷丙转氨酶、混纺、凝血酶原时间(或INR)。尿素氮、肌酐水平 血清电解质 肾功能、肝脏转运蛋白、维生素 铁的研究,如血清铁,铁蛋白,血清脂水平 脂溶性维生素水平(特别胆汁淤积型肝脏疾病)。临临床应应用临床人体测量常用指标临床人体测量常用指标 体重 上臂围 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值 握力 骨质密度和身体脂肪临临床应应用有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养 胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口喂
6、养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管预测时间预测时间6周周?高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？临临床应应用经皮内镜下空肠造口管（经皮内镜下空肠造口管（PEJ)经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG)螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管鼻胃鼻胃(肠肠)管管临临床应应用胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准1 传统确定胃管在胃内的三种方法用注射器抽吸有胃内容物向管内注入10ml空气，听诊有气过水声将胃管末端置于水中，无气泡逸出1.1.周伟君，陈尔真周伟君，陈尔真.留置鼻饲管误入胸腔致张力性气胸留置鼻饲管误入胸腔致张力性气胸1 1例例.中华急诊
7、医学杂志，中华急诊医学杂志，20062006，(10)(10)临临床应应用临临床应应用临临床应应用临临床应应用临临床应应用标准肠内营养输注系统标准肠内营养输注系统营营养养泵泵能全力能全力 百普力百普力百普素百普素 能全素能全素一次性使用一次性使用肠内营养输肠内营养输注器注器/袋袋鼻胃鼻胃(肠肠)管管造口管造口管 胃胃 经皮内窥镜引导经皮内窥镜引导 下胃造口管下胃造口管 (PEG)(PEG)球囊型胃造口管球囊型胃造口管 （G-TubeG-Tube）肠肠 经皮内窥镜引导下胃经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管造口螺旋型空肠管(PEJ)(PEJ)空肠造口管空肠造口管(Jejunokath)(Jejun
8、okath)临临床应应用喂养计划总则喂养计划总则1、量由少到多500ml1000ml1500ml2000ml2、浓度由低到高温开水 1/2温开水+1/2 能全力能全力3、速度由快到慢30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h4、温度控制在3740临临床应应用 管饲喂养不应该一次性停掉。管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服喂养计划：从管饲到口服1234临临床应应用临临床应应用临床常用肠内营养制剂临
9、床常用肠内营养制剂临临床应应用预消化配方预消化配方/单体配方单体配方消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常能能危重病人危重病人ENEN制剂的选择制剂的选择能否经口进食能否经口进食否否有有否否是是胃肠有无功能胃肠有无功能肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养整蛋白配方整蛋白配方经口进食（可摄入经口进食（可摄入80%以上的营养）以上的营养）特殊疾病配方特殊疾病配方腹泻或便秘腹泻或便秘膳食纤维配方膳食纤维配方高血糖高血糖缓释淀粉或低糖配方缓释淀粉或低糖配方高血脂高血脂低脂配方低脂配方容量摄入受限容量摄入受限高热卡配方高热卡配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支
10、持指导意见（2006）临临床应应用肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械并发症机械并发症 置管损伤 导管堵塞或位置改变 胃肠道并发症胃肠道并发症 腹泻和腹胀 便秘胃滁留/恶心呕吐 代谢性并发症代谢性并发症 高血糖、水过多 其他其他 鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等常见并发见并发症处处理堵管的原因堵管的原因 注入药物 选用导管的管径过细 营养液稠厚 冲洗不充分 连续输注时每46小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管 导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管 输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲洗 胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）堵管的对策堵管的对策常见并发见并发症处处理1.(图1)用注射器试行向外
11、负压抽取内容物 （而不是向内推注）。2.(图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。喂养管堵塞的处理方法喂养管堵塞的处理方法1 25ml 常见并发见并发症处处理常见并发见并发症处处理护理体会 预防在先 定时冲洗管道，至少每8小时1次 尽量减少经导管给固体口服药 不能硬冲导管，以免导管破裂常见并发见并发症处处理护理体会 选择合适的导管PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液腹泻的原因 营养过多引起消化不良性腹泻 营养环节被污染而引起感染性腹泻 温度过低刺激肠蠕动加快引起腹
12、泻 流质内含脂肪过多引起脂性腹泻 低蛋白血症引起的肠壁水肿腹泻是腹泻是ENEN最常见的并发症最常见的并发症发生率可高达发生率可高达6565常见并发见并发症处处理腹泻的护理 观察并记录粪便色、质、量 保留标本送常规检查或培养 严格掌握推注的温度和速度 严格执行无菌操作原则 适当应用抗生素 保持肛周清洁 严重腹泻无法控制时暂停喂养 监测水、电解质和酸硷平衡 按医嘱静脉输注血浆及人白蛋白常见并发见并发症处处理护理体会 营养液的污染是值得关注的问题 建议使用标准的肠内营养输注系统 加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速 严格执行无菌操作 鞣酸软膏保护肛周皮肤常见并发见并发症处处理胃潴留、返流和误吸的原因
13、 胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸常见并发见并发症处处理潴留、返流和误吸的护理 通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度 也可使用胃动力药 抬高床头3045中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见推荐意见16:16:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级级)常见并发见并发症处处理
14、危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度)。千万不要忘记哦!常见并发见并发症处处理 翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入潴留、返流和误吸的护理常见并发见并发症处处理潴留、返流和误吸的护理潴留、返流和误吸的护理 吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管常见并发见并发症处处理护理体会 采用肠内营养泵持续匀速输注 呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻
15、肠管，防止返流。采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。常见并发见并发症处处理便秘的原因 长期卧床，肠蠕动减弱 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹常见并发见并发症处处理便秘的护理 勤翻身拍背 抬高床头 活动四肢 腹部按摩 无效时，给予口服缓泻剂服中药大黄510g，每日三次治疗23次 无效时，开塞露灌肠 加强监测水、电解质和酸碱平衡常见并发见并发症处处理护理体会 谨防低钾导致的便秘 加强24小时出入量的监测 保持出入量的平衡 选用加入膳食纤维的肠内营养制剂常见并发见并发症处处理 肠道排空障碍 感染时毒素作用引起肠麻痹 应用广谱抗菌素，使肠道
16、正常菌群失调 BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体 人工气道气囊冲气不足 与气管食管瘘有关腹胀的原因常见并发见并发症处处理腹胀的护理 按摩腹部，活动肢体 合理应用抗生素 定时监测气囊内压，使压力维持在1.962.45KPa 使用中药大黄启动肠道功能 定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化 加强排便的观察 必要时行胃肠减压 使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教常见并发见并发症处处理护理体会 气管食管瘘加大气管插管插入的深度气切患者建议使用加长型气切套管常见并发见并发症处处理高血糖的原因危重病人机体处于高代谢状态营养液滴速过快胰岛素抵抗 ICUICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有患者即使无糖尿病史
17、，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制。高血糖，并且难以控制。常见并发见并发症处处理高血糖的护理 加强血糖的监测 强化胰岛素强化治疗 严格控制血糖在目标血糖 4.47.8 mmol/L 范围内 营养液用肠内营养泵持续匀速输入 注意防治低血糖(定义为2.3mmolL)1.1.赵学英赵学英,阙呈立阙呈立,邓兰芬邓兰芬.ICU.ICU患者的血糖控制及护理进展患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志中华护理杂志,2008,43,2008,43卷卷(1)(1)常见并发见并发症处处理危重病人实施安全肠内营养的护理原则危重病人实施安全肠内营养的护理原则 1 2 4 5 选择安全的输注方法选择安全的输注方法
18、6 3严格执行无菌操作严格执行无菌操作合理安置患者体位，安全固定合理安置患者体位，安全固定加强管道的护理和口腔护理加强管道的护理和口腔护理注意营养液输注速度和温度的控制注意营养液输注速度和温度的控制加强并发症的观察和处理加强并发症的观察和处理 A A级级 至少有至少有2 2项项I I级研究结果支持级研究结果支持 B B级级 仅有仅有1 1项项I I级研究结果支持级研究结果支持 C C级级 仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持 D D级级 至少有至少有l l项项级研究结果支持级研究结果支持 E E级级 仅有仅有级或级或V V级研究结果支持级研究结果支持 研究文献的分级研究文献的分级 I I 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的 风险较低风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和(或或)假阴性假阴性 错误的风险较低错误的风险较低 非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见 V V 系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见
