1、临床营养常见问题解析临床营养常见问题一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、急性应激状态下机体的代谢变化四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持概念的发展营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理住院患者营养不良发生率营养不良的表现 临床表现:瘦体组织（Lean body mass）减少 皮下脂肪减少 微营养
2、素缺乏 免疫机能下降创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)病例(2)-病情介绍烧伤 50%150%20%力能MCT(Lipovenoes MCT)0g 热:氮=150:11056/NEJMoa1102662)was由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人病例(2)-病情介绍第三阶段：EN为主(肠内营养为主)其它：维生素、电解质、微量元素等ARDS 20%If it works,use it first肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重血浆蛋白、血糖和血脂正常胰岛素分泌或正常，胰岛素/胰高素比失调胰岛素抵抗每12小时评估是否可以EN-蛋白质分解糖
3、异生尿氮开始时机：第二次术后次日营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率 增加医疗花费营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9能量缺乏与并发症发生相关 累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关病例(1)-配方制定步骤液体平衡(液
4、体出入量，必要时CVP)创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后经空肠造瘘管持续输注肠内营养液72小时内是否达到能量总量的80%应激性高血糖+低蛋白血症脂肪动员、分解、酮体生成008），且胆汁淤积发生率低（P0.中外肠内营养和肠外营养应用比例存在有尚未控制的腹部情况肠外营养早期启动组（欧洲指南）VS晚期启动组（美国与加拿大指南）血常规、血气分析、电解质、肝肾功能均正常指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比)EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的 4872h达到目标喂养量 对于需要大
5、剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行病例(1)-配方制定步骤McClave SA,Heyland DK.主要供能物质，1克葡萄糖4kcal265)(相当于蛋白质1.供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能肠内和肠外营养的热卡含量能量需求 20-25kcal/kg/d急性应激状态下的代谢改变 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白骨骼肌与内脏蛋白丧失丧失应激性高血糖+低蛋白血症应激反应与代谢 糖代谢:交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素糖原分解，糖异生 胰岛素分泌或正常，胰岛素/胰高素比失调胰岛素抵抗 皮质
6、醇激素，生长激素抑制周围组织对葡萄糖的利用 总效应：血糖，糖耐量，葡萄糖利用率应激反应与代谢 脂肪代谢：儿茶酚胺，胰高糖素，胰岛素脂肪动员 血浆游离脂肪酸 脂肪的利用应激反应与代谢 蛋白质代谢:-蛋白质分解糖异生尿氮-急性期反应蛋白合成-结果：负氮平衡应激反应与代谢 能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加危重症营养治疗目的 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归影响疾病的发展与转归危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 Villet S,Chiolero RL,Bollmann MD,et a
7、l.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.Clin Nutr,2005,24:502-9.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重要性、必要性不言而喻“The question is not whether we should treat malnutrition or not,but how.”Prof.Arvid Wretlind 问题不在于是否应该治
8、疗营养不良，而在于如何进行治疗 营养需求的估计主要考虑两方面的需求 能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡 氨基酸需求以氮需要量表示 能量需求的估计 公式计算法 简易估计法Harris-BenedictHarris-Benedict公式 男性 BEE=66.4713.75W5.0033H6.755A 女性 BEE=655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数肠功能不全导致MODS的恶性循环10%英脱利匹特(Intralipid)最初2日，空肠造瘘管尚未开放二十世纪80年代，对肠道功能的再认识
9、20%力能MCT(Lipovenoes MCT)病例(1)-配方制定步骤最后5周，基本过渡到全部ENAIO的渗透压大于700-800mosm/l4%乐凡命（Novanmin）控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml）疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重-静息能量消耗增加，基础代谢率增加始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称启动多器官功能不全与衰竭若肠道有功能，当优先利用之能量缺乏与并发症发生相关病例(2)-营养支持方式病例(2)-营养支持方式病例(2)-病情介绍首日给以热量1600kcal、氮9g公式计算比较准确,但未免烦琐临床
10、校正系数 因素 增加量 体温升高(37,每1)12%严重感染/败血症 10%30%大手术(近期)10%30%烧伤 50%150%ARDS 20%公式计算比较准确,但未免烦琐 能量需求的估计 公式计算法 简易估计法 营养需求-简易估计法 主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关营养需求-简易估计法 一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华
11、外科杂志,2006,44;17:1167-1177.营养需求-简易估计法热(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比无轻度应激(正常/基础需要)20250.150.71.0150190:1中 等 应 激25300.21.0 1.5150:1重 度 应 激30350.3 1.52.0120150:1 热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大氮(氨基酸)需求的估计 蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充 6.25g蛋白质 氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d 应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超过14g 营养
12、支持的分类肠内营养enteral nutrition,EN全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition,PN肠外营养-首次革命 即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称 全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径 结果 肠外营养广泛应用 创造了许多医学史上的奇迹 TPN称雄于世肠外营养的应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况不适宜肠外营养的指征 早期复苏阶段
13、、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症 严重高血糖、高血脂尚未控制静脉输注途径 外周静脉 短期静脉营养支持(14天以内)部分肠外营养 AIO的渗透压小于700-800mosm/l 中心静脉 指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）长期静脉营养支持(14天以上)尤其TPN AIO的渗透压大于700-800mosm/l 最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素水乐维它、维它
14、利匹特和安达美，各1支-蛋白质分解糖异生尿氮265)(相当于蛋白质1.04），无更多功能不全证据经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径5 g/kg/day，含氮量约14g其它：维生素、电解质、微量元素等中外肠内营养和肠外营养应用比例欧洲 8 1肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源中外肠内营养和肠外营养应用比例20%结构脂肪乳（Structolipid）Guidelines for the provision and assessment of utrition supporttherapy in the adult ritically ill patient JPEN,2009,3
15、3(3)：277-316.肠功能不全导致MODS的恶性循环-急性期反应蛋白合成肠道损伤导致感染率及病死率增高恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免最初2日，空肠造瘘管尚未开放Glucose 50%-150ml (300kcal)Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334静脉营养配方制定 病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量 决定当天液体摄入总量 选择供热物质 选择氮源物质 选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热
16、卡比及总液体量)机体需要的营养物质 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 维生素 矿物质(电解质及微量元素)水碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(不要把胰岛素加入到三升袋中！)脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未
17、计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标Am J Clin Nutr 2007;85:117184.氨基酸（蛋白质）肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源 要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5 g/kg/day，含氮量约14g 热氮比可降至150-100kcal:1gN水、电解质、维生素与微量元素 计算补液量，注意24h出入量 电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度 维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素肠外
18、营养应用原则 避免过高的能量与营养物质供给 采用“”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免选用维生素、微量元素和电解血浆蛋白、血糖和血脂正常EN不能满足营养需求（6 h)versus delayed(24 h after admission)improves feeding toleranceIntragastric EN
19、 in patients with multiple injury(ISS 20)Early feedingn=27Delayed feedingn=25P valueInjury severity score(ISS)30.1 9.135.5 10.9NAStart feeding h10.3 3.538.5 15.6NAVolume EN day 4 ml1175 485803 5450.012Digestive intolerance d Gastric residual 200 ml after 6 h1.0 0.92.2 2.70.045Less intolerance proble
20、ms in the group placed on intragastric EN 10.3 3.5 h after injury demonstrated compared to the delayed feeding groupKompan et al.Clinical Nutrition 2004;23:527-532McClave SA,Heyland DK.异丙酚中的脂肪热卡量为1.卡文（Kabiven）营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充20%结构脂肪乳（Structolipid）两组90天住ICU和住院死亡
21、率相当第3日始，静脉营养支持同时胰岛素分泌或正常，胰岛素/胰高素比失调胰岛素抵抗TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.Kompan et al.启动多器官功能不全与衰竭of complicationsin case of major burns.This article(10.异丙酚中的脂肪热卡量为1.成人每日吸收氮量不超过14g早期肠内营养减少重症患者的死亡率和感染发生率Harris-Benedict公式能量需求 20-25kcal/kg/d2005,24:502-9.累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关临床营养 -二次革命 TPN应当
22、选择性应用，而不是常规应用 If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用肠内营养的适应证 基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能病例(2)女性，62岁，贲门癌根治术 术后第4日发生吻合口瘘 术后第10日再手术(剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘)术后入ICU ICU 住院时间：80日病例(2)-病情介绍 先后发生严重并发症：严重胸腔及肺部感染 急性呼吸衰竭 上消化道大出血 败血症 急性肝功能障碍病例(2)-病情介绍 主要治疗措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）机械通气（59天，气切66天）控制消化道出血（三次，累计输血制品20000
23、ml）营养支持 其它病例(2)-营养支持治疗 开始时机：第二次术后次日 基本营养需求：应激反应状态：重度 体重 65kg 非蛋白热卡：2275kcal/d(3565)氮：13g/d(0.265)(相当于蛋白质1.25 g/kg)其它：维生素、电解质、微量元素等病例(2)-营养支持方式 第一阶段：TPN(全肠外营养)第二阶段：PN+EN(肠外肠内结合)第三阶段：EN为主(肠内营养为主)病例(2)-营养支持方式 第一阶段：TPN最初2日，空肠造瘘管尚未开放经中心静脉实施TPN以每日25kcal/kg热量开始首日给以热量1600kcal、氮9g病例(2)-营养支持方式第二阶段：PN+EN 第3日始，
24、静脉营养支持同时 经空肠造瘘管持续输注肠内营养液 自20ml/h始，逐日加量，以无腹泻为度 使热卡摄入量逐渐达到所需总量 约1周后出现进行性肝功能异常 进一步减少PN 摄入量，增加EN 病例(2)-营养支持方式第三阶段：EN为主 最后5周，基本过渡到全部EN 拔除中心静脉导管 由外周静脉给抗生素等，稀释药物所用 葡萄糖溶液含少量热卡，已非营养目的 每日肠内营养液2000ml以上(约100ml/h)总热量达到2200kcal左右 供氮1214g肠内和肠外营养的热卡含量0g 热:氮=150:1EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PNTPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量）中外肠内营养
25、和肠外营养应用比例total parenteral nutrition,TPN应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.营养需求-简易估计法10%英脱利匹特(Intralipid)Clin Nutr,病例(1)-配方制定步骤最初2日，空肠造瘘管尚未开放疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着4%乐凡命（Novanmin）能量缺乏与并发症发生相关008），且胆汁淤积发生率低（P0.营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素重症病人的营养支持应尽早开始住院患者营养不良发生率尽量减少抑制肠蠕动的药物脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 肠内和肠外营
26、养的热卡含量其它：维生素、电解质、微量元素等而在于如何进行治疗每12小时评估是否可以EN首日给以热量1600kcal、氮9g胃肠道功能有限需要补充时，Gudaviciene D,Rimdeika R,Adamonis K:Influence of enteral on the frenqency避免过高的能量与营养物质供给1056/NEJMoa1102662)was创造了许多医学史上的奇迹第3日始，静脉营养支持同时出血、创伤等打击的首创器官循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平开始时机：第二次术后次日晚期启动组较早期启动组住ICU感染率低急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症结论：晚期启动肠外营养较早起启动
27、患者恢复更快，并发症更少供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能肠道损伤导致感染率及病死率增高基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.血清白蛋白的变化 结局 成功脱离呼吸机 体温正常，血培养阴性 吻合口瘘闭合 氮平衡试验：+1.45+6.06 血常规、血气分析、电解质、肝肾功能均正常及早过渡到 EN 导管性败血症 肝功能异常 节省费用 血清转氨酶的变化Week 血清胆红素的变化ENEN的传奇 陈航1991年，患短肠综合症仅剩30厘米小肠靠口服营养保持了健康1998年生一健康
28、女孩，为世界首例完全EN怀孕生育的“无肠女”肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌EN的严重并发症Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者肠内营养
29、应用中需注意的问题 胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘 误吸：吸入性肺炎 管道脱落和管道异位 水电解质紊乱解决的办法 时机的选择 配方的选择 给予途径的选择 投给速度的选择 管道位置的确定和护理Guidelines for the provision and assessment of utrition supporttherapy in the adult ritically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316.CCM,2009,37（5）：1757-1761.所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比)EN应
30、该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的 4872h达到目标喂养量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行重症患者营养支持的时机主要供能物质，1克葡萄糖4kcal入ICU后患者是否需要营养支持？主要供能物质，1克葡萄糖4kcal=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)胃肠道功能有限需要补充时，重症病人的营养支持应尽早开始第3日始，静脉营养支持同时(剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘)控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml）Medicina 2004;40:957-961.病例(1)-配方制定步骤39004150ml胃肠道功能有限需要
31、补充时，Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-3342312例患者入早期启动组48h内临床营养-二次革命Start feeding h20%结构脂肪乳（Structolipid）肠内营养应用中需注意的问题胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能常用的肠内营养制剂 品 名能量分配 g/100mnl (%)渗透压(mosm/l)热卡(kcal/100ml)膳食纤维(g/100ml)特 点蛋白质脂肪碳水化合物瑞素 3.8(15)3.4(30)13.8(55)250100
32、0消化吸收无严重障碍者；无膳食纤维瑞高 7.5(20)5.8(35)17(45)3001500需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液体受限者宜瑞代 3.4(15)3.2(32)12(53)320 901.5适于糖尿病者瑞能5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3高脂肪、高能及低糖，含脂肪酸，肿瘤及免疫低下者宜优化的ENEN管理方案 营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加 上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物
33、 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（6周?否口 服是口 服 摄 入 需 要 的 9 0%?标准的营养支持法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物ICU肠外营养比较ASSPEN/SCCNESPENANZICS/CCCGPhilSPEN*早期EN24-48h是是是是早期补充PN48-72h否是是*是延迟PN5-7天是否否否最大化优先肠内营养*推荐*This article(10.1056/NEJMoa1102662)was published on June 29,2011,at NEJM.org.比较ICU成人患者单纯使用肠内营养供能不
34、足时肠外营养启动时机的影响This article(10.1056/NEJMoa1102662)waspublished on June 29,2011,at NEJM.org.随机多中心研究 肠外营养早期启动组（欧洲指南）VS晚期启动组（美国与加拿大指南）2312例患者入早期启动组48h内 2328例患者入晚期启动组入ICU第8天 两组肠内营养均于48小时内启动 胰岛素控制血糖结论：晚期启动肠外营养较早起启动患者恢复更快，并发症更少 晚期启动组住ICU时间中位数较早起启动组短（P=0.04），无更多功能不全证据 两组90天住ICU和住院死亡率相当 晚期启动组较早期启动组住ICU感染率低 （2
35、2.8%vs26.2%，P=0.008），且胆汁淤积发生率低（P0.001）晚期启动组2天以上机械通气使用率较早起启动组低（P=0.006）晚期启动组肾脏替代天数中位数比早期启动组减少3天，并少花费1110欧元（约1600美元）PN or ENPN or EN？If it works,use it first 若肠道有功能，当优先利用之 胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养 胃肠道功能有限需要补充时，二者结合应用联合肠内外优化营养支持入ICU后患者是否需要营养支持？24小时内能否开始肠内营养下列情况：能充分经口进食24小时内可开始经口进食暂时监护否是是经胃营养挑战：集中全部精力可考虑胃肠动力药目标
36、：72小时内达到能量总量的80%每12小时评估下列情况：急性胰腺炎*肠吻合术后*肠缺血肠瘘即将行肠切除即将做肠镜肠梗阻鼻胃管入口丢失严重严重恶化的炎症性肠病*仍可选择要素膳喂养否72小时内是否达到能量总量的80%否使用胃肠动力药使用空肠管是否达到目标？是否达到目标？加量至100%是否否开始全肠外营养：肠外营养时考虑使用谷氨酰胺每12小时评估是否可以EN继续使用肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养每12小时进行肠内营养挑战否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net“Algorithm for Critical Ca
37、re Enteral Parenteral Therapy”24小时内EN制定日常方案使之优化必要时联合PN肠外营养应被认为是所有延迟肠内营养或不能进食的重症患者的理想的替代品 要考虑特殊病人的需要 要考虑能使用什么产品EN&PN 中外肠内营养和肠外营养应用比例 肠内营养 肠外营养欧洲 8 1美国 10 1中国 1 20 不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同 强调营养支持治疗以疾病为基础 注重个体化特征 努力降低营养治疗相关的不良影响 危重症营养治疗特殊性 营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素 了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用 每个患者
38、都要进行营养状况评估 了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）早期进行营养支持 经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径 实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价 应用管理流程指导营养支持 重视营养素的药理作用小 结能量缺乏与并发症发生相关 累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关营养支持的分类肠内营养enteral nutrition,EN全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition,PN病例(1)-配方制定步骤 计算胰岛
39、素用量：与葡萄糖比例按1:41:8计算 选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量病例(1)-结局 行TPN 3个月过渡到PPN而后逐渐恢复正常饮食 住院14个月历8次手术，痊愈出院 治疗过程中循环呼吸稳定肝肾功能正常血浆蛋白、血糖和血脂正常体重增加重症病人肠功能异常肠道屏障功能受损肠道微生态紊乱机体免疫功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官 肠内和肠外营养的热卡含量标准的营养支持法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物EN&PN 中外肠内营养和肠外营养应用比例 肠内营养 肠外营养欧洲 8 1美国 10 1中国 1 20
