1、丹麦雷度血气专家丹麦雷度血气专家RADIOMETER8008200692 or(8621)6354 3387血气参数值为三个生理过程提供了有效信息：肺泡通气 动脉氧合 酸碱平衡pH评估肺泡通气：肺泡气体交换 -PaCO2 方程式pH VCO20.863 每分钟产生的二氧化碳（VCO2）PaCO2=-=-肺泡通气（VA）每分钟通气量（VE）每分钟死腔气量（VD）【每分钟通气量（VE）=呼吸频率 x 潮气量】【每分钟死腔气量（VD）=呼吸频率 x 生理死腔气量】任何PaCO2上升都能做以下解释：不充足的VE：中枢神经抑制、呼吸机麻痹、通气功能障碍等；VD增加太多：COPD、肺通气但未灌注或灌注不佳
2、、肺纤维化等；不充足的 VE 和 VD 增大都存在；PaCO2增高可以降低肺泡氧分压（PAO2）。案例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。该患者在接受抗焦虑药前病人的血气状况？1、PaCO2=32mmHg PaO2=70mmHg 2、PaCO2=43mmHg PaO2=80mmHg 3、PaCO2=58mmHg PaO2=62mmHg 病人为什么会出现这样的变化？结论：术语通气不足和通气过度相应地仅指高或低P
3、aCO2 临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足 PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系 PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标【正常值范围】3545mmHg 【平均】40mmHg PaCO2是反映肺泡通气状态唯一的数值；正常的PaCO2说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生量是相匹配的。【临床意义】PaO2mmHg肺泡通气状况血液情况机体代谢 45 mmHg通气不足高碳酸血症代谢率增加3545 mmHg通气正常正常正常 35 mmHg过度通气低碳酸血症代谢率降低评估动脉氧合状态分三个参数群：氧的摄取 氧的运输 氧的释放 pH肺组织氧的摄取主要取决于
4、：肺泡的氧分压（PAO2）主要受大气压、吸氧浓度和PCO2的影响 肺内和肺外分流的程度 肺组织的弥散能力等 其他的影响因素如Hb和氧的亲和力（P50）用来评估氧的摄取是否充足的关键参数是PaO2 pH氧的运输主要取决于：血液中 血红蛋白的浓度（ctHb）无效血红蛋白的浓度 动脉氧饱和度（SaO2）用来评估实际氧运输的关键参数是动脉氧含量（CaO2）pH氧的释放主要取决于：动脉和毛细血管末氧分压、动脉氧含量 氧与血红蛋白的亲和力 氧的释放由血红蛋白与氧的亲和力决定，一般用氧解离曲线表示，主要参数P50 pH氧的摄取相关参数：氧分压：PaO2 吸入氧分压：PIO2 肺泡氧分压：PAO2 肺泡二氧化
5、碳分压：PACO2 肺泡气动脉氧分压差：P（A-a）O2 氧合指数：PaO2/PIO2pH动脉氧分压（PaO2）：肺泡气方程式-PAO2=PIO2-1.25PACO2PAO2-肺泡氧分压 PIO2-吸入氧分压PACO2-肺泡二氧化碳分压 pH吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：150mmHg PIO2=（大气压 饱和水蒸气压力）吸入空气的氧浓度 =（PB-PH2O）FiO2 =（760-47）21%=150 mmHg【正常范围】：100mmHg PAO2=吸入氧分压-1.25肺泡二氧化碳分压 PAO2=PIO2-1.25PACO2 =150-1.25 40 =150-50
6、=100 mmHg 理想状态下：PAO2=PaO2 PAO2 决定了 PaO2 上限 在临床实际中：FIO260%，可使用1.0倍增系数【正常范围】：80100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部结构决定的。PaO2 正常值随着年龄增加而逐渐减低：PaO2=1000.3年龄 5【临床意义】：PaO2 是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。PaO2 上升：1、吸高浓度氧 2、机械通气 PaO2 下降：1、通气功能或换气功能障碍 2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流 3、心功能障碍，右左分流 动脉氧分压 95mmHg、60mmHg、28mmHg 1、请问那个属于正
7、常？2、传递氧气是否适当？一、在哪种环境下PaO2 为 90mmHg表示肺严重交换不正常？病例：42岁男性在吸纯氧时PaO2是多少？大气压760mmHg,正常的PaCO2 为40mmHg。分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.0(PaCO2)=1.0（760-47）-1.040 =713-40 =673mmHg PAO2为673mmHg，而PaO2 只有90mmHg不正常。任何人呼吸100%氧气，PaO290mmHg将不正常（除非大气压非常低）说明肺换气交换存在严重问题。二、在哪种环境下PaO2 为 60mmHg 表示肺的交换功能正常？病例：服用过量的催眠药，PCO2 65mmHg,Pa
8、O2 60mmHg，肺泡氧分压是多少?正常大气压，呼吸外周空气。分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2)PAO2=21%(760-47)-1.2565 =149.73-81.25 =68.48(mmHg)肺泡氧分压虽只有68.48mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）为68.48-60=8.48mmHg,为正常值。说明肺交换功能正常，其通气不足是中枢神经系统抑制所致。三、在哪种环境下PaO2 为 28mmHg 表示肺交换正常？病例：一登山运动员，登上珠穆朗玛峰顶峰，其潮气末PCO2 7.5mmHg,大气压253mmHg,肺泡氧分压是多少?PaO2 28mmHg
9、 是否常？分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2)PAO2=21%(253-47)-1.257.5 =43.26-9.4 =34.26(mmHg)肺泡氧分压虽只有34.26,mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）=34.26-28=6.26mmHg，正常。说明PaO2 为 28mmHg 应该正常，肺的交换功能也正常，其氧分压低是大气压低原因导致的。结论：没有PAO2的是不能合适的解释任何Pa02的改变 为合理解释Pa02必须结合：PaCO2、FiO2、PB、PAO2、P(A-a)O2。P(A-a)O2 ：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。P(A-a)O2=P
10、AO2-PaO2【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg 老年人（FiO2为21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可达60-70mmHg，上限120mmHg【临床意义】：反映的是肺摄取氧的能力，是评估氧合功能的敏感指标；评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度；评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)O2 P(A-a)O2与年龄有关：P(A-a)O2=年龄 4+4mmHg 判断肺换气功能：病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大说明：1、严重的通气/血流比值失调 2、肺弥散障碍 3、肺内分
11、流（功能性分流和解剖分流）判断低氧血症的原因；心肺复苏时，反映预后重要指标：显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退 肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变；肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索。低氧血症的鉴别 导致低氧血症原因 P(A-a)O2 PaCO2 对100%纯氧的反应 1、肺泡通气降低 正常 常改善 2、通气/血流失衡 正常 改善 3、弥散障碍 正常 改善 4、绝对分流 正常 无反应 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通气+弥散障碍 改善 除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧15min而改善。例题：肺炎患者，吸入空气，血气是PaO2 55m
12、mHg，PaCO2 35mmHg，第二天，吸入30%氧气的情况下，1小时后检测血气，血气报告：PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。a、怎样评估血氧状态？b、其氧疗后的氧合状态是否变好？分析：1、该患者PaO2=55mmHg，有中度低氧血症。2、入院时：P(A-a)O2=150-1.2535-55=51 增大说明氧合功能差，通气/血流比严重失衡 3、第二天吸入30%氧时：P(A-a)O2=PIO2-1.25 PaCO2-PaO2 =0.3（760-47）-1.2540-75 =89 诊断：吸30%氧后，P(A-a)O2 继续增大，说明氧合状态更为恶化。l 例题：27岁女性急诊室主诉
13、胸痛，胸片和体格检查均正常，查动脉血气:PaO2 83mmHg，PaCO2 31mmHg，PH7.4，HCO3 21mmol，PB 760mmHg FIO2 0.21 分析：1、初步判断：病毒性胸膜炎可能 2、治疗：止痛治疗，回家休息 3、查看：P(A-a)O2 P(A-a)O2=PIO2-1.25 PaCO2-PaO2 =0.21（760-47）-1.2531-83 =27.98 该患者按年龄其 P(A-a)O2=274+4=10.75 而实际 P(A-a)O2 增大，说明氧交换障碍，高度怀疑肺栓塞？4、第二天患者因相同主诉返回，经查D-二聚体和肺扫描，确诊为肺栓塞。给予静脉溶栓治疗后病情好
14、转 临床问题1：如果在海平面大气压和PaCO2下降一半，肺泡气PaO2将？1、上升 2、下降 3、不变临床问题2：在海平面室内，PaCO2是20mmHg，其动脉氧分压可能是多少？氧合指数 PaO2/FiO2（100/0.21=480）【正常范围】：400500mmHg 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】：PaO2/FiO2 300，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。PaO2/FiO2 200，是诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的标准。也可以作为呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。PaO2/FiO2 在FiO2 50%和 PaO2100mmHg时最稳
15、定 但评估伴PaCO2高的低氧血症或P(A-a)O2明显增大的患者应注意。氧的运输相关参数：动脉氧饱和度：SaO2 血红蛋白：Hb 动脉氧含量：CaO2pH【SaO2 正常范围】：9398%出生时和出生后4天内：85%90%SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量的百分比。混合静脉血的氧饱和度（SvO2）：65%75%【临床意义】：计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线。氧分压是最重要的SaO2决定因素。影响SaO2 的其他因素是血红蛋白的质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会
16、引起SaO2降低。SaO2 不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2 不降低。脉氧氧饱和度（SpO2）实测氧饱和度（SaO2）SpSpO O2 2 =cO2Hb cO2Hb+cHHb 100%SaSaO O2 2=cO2Hb cO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb 通过脉搏血氧饱和度测定仪感知患者脉搏，并放射两种波长的光，区别去氧血红蛋白和氧合血红蛋白，从而得出脉搏氧饱和度；脉搏血氧饱和度测定仪不能区别碳氧血红蛋白和氧合血红蛋白，也就是COHb的存在不能影响SpO2 读数；脉搏氧饱和度测定仪不能有效区别氧去饱和状态与低PaO2 和高铁血红蛋白过度的状态。例如：SpO2 为90%表示
17、:a.PaO2 降低使10%的氧去饱和 b.PaO2 正常而MetHb超过正常10%c.低PaO2 和 MetHb过多同时存在高血氧饱和度时，SpO2 不能及时觉察PaO2 的变化高血氧饱和度时，SpO2 不能及时察觉PaCO2 的变化【临床意义】CaO2 ：直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数量。CaO2 ：低氧血症严重程度的主要决定因素。Hb减少的各种贫血，PaO2 和计算SaO2 正常，但 CaO2 降低和实测SaO2 降低 Hb质变时，PaO2和计算SaO2 正常，但 CaO2 降低和实测SaO2 降低 动-静脉氧含量差是反映组织的摄氧量，评估组织循环及组织代谢情况。CaOCaO2
18、 2=1.34=1.34S Sa aO O2 2c ctHbtHb(1(1F FCOHbCOHbF FMetHb)+0.0031MetHb)+0.0031 P Pa aO2O2 CaCaO O2 2：动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。主要取决于主要取决于S Sa aO O2 2及及HbHb的含量，其次是的含量，其次是P Pa aO2O2。【正常范围】：正常范围】：17172 21 1 mL/dLmL/dLCvCvO O2 2：为混合静脉血氧含量，为混合静脉血氧含量，【正常范围】：正常范围】：12121414mL/
19、dLmL/dLCaCaO O2 2-Cv-CvO O2 2：为动、静脉血氧含量差，为动、静脉血氧含量差，【正常范围】：【正常范围】：4 46 6mL/dLmL/dL 例题3：患者，59岁，肝性昏迷二天，查血气：PaO2 90mmHg，PaCO2 28mmHg PvO2 30mmHg(混合静脉血)，SaO2 96.2%，Hb 8g/dl，PH 7.68。1、该患者通气状态？2、该患者是否有低氧血症或缺氧？3、该患者动脉血氧含量是多少？4、该患者氧解离曲线右移还是左移？分析：1、该患者PaCO2 28mmHg，通气过度 2、PaO2、SaO2 都正常，没有低氧血症 3、CaO2=1.34SaO2c
20、tHb+0.0031 PaO2 =1.3496.2%8+0.0031 90 =10.6 ml/dl 该患者PaO2、SaO2 都正常，由于贫血，CaO2必然低，导致组织供氧减少。这说明在评估组织氧供是否正常，关注CaO2的很重要。4、该患者PaCO2 28mmHg，降低，呈碱性，所以氧解离曲线左移，加重组织缺氧 临床问题3：如果Hb含量下降25%，SaO2下降25%，CaO2将下降？1、下降约25%2、下降约50%3、下降约75%临床问题4：如果PaO2从50mmHg上升到100mmHg，Hb不变，CaO2将上升？1、加倍 2、上升超过25%3、上升不超过25%氧的释放相关参数：乳酸：Lac
21、血氧饱和度为50%时的氧分压：P50 动脉氧释放分压：Px pH【参考范围】：0.51.6mmol/L乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物 乳酸升高一般是细胞缺氧导致的：因此可作为反映组织缺氧的一个较为灵敏、可靠的指标。乳酸浓度升高也可反映组织血流灌注不足；或严重的动脉氧气供应损害这两者的结合。一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的或者较高的乳酸浓度。血乳酸的下降或持续低水平是危重疾病诊治成功的信号！乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适当的一种方法 正常健康成人 (36 mg/dL)：真正增高 新生儿代谢疾病:5 15 mmol/L (45 135 mg/dL)如：休克病人乳
22、酸浓度 危重病人死亡率 3mmol/L 20%4mmol/L 25%5mmol/L 40%6mmol/L 60%8mmol/L 82%P50参数 P50是氧饱和度50%的氧分压。【正常值】：26.6mmHg P50的大小可表示氧解离曲线的位置，反应血液运输氧的能力和血红蛋白对氧的亲和力。2.3-DPG 2.3-DPG Temp.Temp.p pCOCO2 2 pH pH F FHbF HbF F FCOHbCOHb F FMetHbMetHb 2.3-DPG 2.3-DPG Temp.Temp.p pCOCO2 2 pH pH P50P50减小，右移减小，右移P50P50增大，左移增大，左移0
23、.10.20.30.40.50.60.70.80.9040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2p50动脉氧释放分压：Px 正常范围：男性3541mmHg 女性3239mmHg Px定义：在PH和PCO2保持不变情况下，每升动脉血 释放出2.3mmol氧气后的氧分压。Px是对动脉血中可释放氧的检测，反映动脉血对细胞供氧的能力。Px提示在正常的组织灌注和氧需求条件下，毛细血管末梢的PO2的水平PX告诉我们？氧释放分压是用来判定低氧血症、贫血或血红蛋白氧亲和力异常增加是否被代偿的参数。pH PaO2、CaO2、P50 这些参数可以说明组织氧供有关呼吸和血流的信息。例如：低氧血症的
24、病人PO2是56mmHg，SO2是79%，如果Hb浓度提高，病人可以有正常的动脉氧供；另一方面，病人有同样的PO2是56mmHg，但SO2是94%，如果Hb浓度是低的，或出现无效Hb，病人的氧供会明显受损。因此，临床需要对氧的摄取、氧的运输和氧的释放一起评估，才能取得完整的诊断信息。pH PaO2、CaO2、P50 这些参数是评估血氧状态最高优先级：第一评估的参数是PaO2 当PaO2参数值可以接受时，下一个参数是CaO2 第三个关键参数是P50 如果评估的关键参数偏离预期值，则下一步应该关注该参数的下一级一个或多个的参数是否有偏离，通过处理这些参数或许可以调整该关键参数。之后，可以继续用三个
25、关键参数的下级参数来评估 只有对三个关键都进行综合考虑，才能对动脉血气进行充分的评估和最优化。pH动脉氧合状态评估策略微观图动脉氧合状态评估策略微观图丹麦雷度血气培训中心长沙琦汇医疗王陆斌血气参数包括：测量值和计算值 评估酸碱平衡的相关参数：诊断酸碱失衡：PH、PaCO2 、HCO3-BE 、AB 、SB 诊断三重酸碱失衡：阴离子间隙（AG）、潜在HCO3-代谢物：Lac、GLu pH值和Henderson-Hasselbalch公式 （亨德森-哈塞尔巴赫公式）定义：pH是反映液体酸碱度的指标，是表示液体H+浓度，以H+浓度负对数来表示。HCO3-HCO3-24 pH=pKa+log=6.1+
26、log-=6.1+log H2CO3 PaCO20.03 400.03 24 20 =6.1+log =6.1+log =6.1+1.3=7.40 1.2 1 pH值和Henderson-Hasselbalch公式 【正常范围】：7.357.45 【平均】：7.40【临床意义】：PH 7.45：碱血症 PH 45 mmHg：呼酸或代碱时代偿升高 PaCO2 35 mmHg：呼碱或代酸时代偿降低 AB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】SB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】AB：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得的HCO3-值 SB：是指
27、在标准的条件下，体温37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全饱 和下测得的HCO3-值。【临床意义】AB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受代谢和呼吸因素影响 SB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响 正常人：AB=SB，病人SB正常时：ABSB：提示呼酸存在 ABSB：提示呼碱存在 病人AB=SB，同时又都低于参考值下限：提示失代偿代谢性酸中毒 同时二者高于参考值上限：提示失代偿代谢性碱中毒 当AB40mmHg，总提示有原发性代谢性酸碱失衡存在【BE正常范围】：3+3 mmol/L BE:在标准状况下，用酸或碱将人体1L血浆或全血滴定至PH7.40时，所需的酸或碱量。需用酸滴
28、定：为碱过剩（BE）需用碱滴定：为碱缺失（BE或BD）补碱量：5%NaCO3=BE0.5体重（Kg）4%NaCO3=BE0.6体重（Kg）【AG正常值】：12 4mmo/L AG是未测定阴离子与未测定的阳离子之差。AG=UA-UC Na+UC=(HCO3-+CL-)+UA UA UC=Na-(HCO3-+CL-)AG=Na-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12 mmHg 有时尽管发生了代谢性酸中毒，但由于某种原因HCO3-浓度正常（代酸+呼酸），从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，此时，计算AG是诊断高AG代谢性酸中毒唯一线索。血浆0015HCO3-5UC UA-Cl-Na+【临
29、床应用】AG 16mmol/L：为高AG型的代谢性酸中毒 AG 26：提示高AG代谢性酸中毒+代谢性碱中毒 潜在HCO3-22：提示高AG代谢性酸中毒+高CL-代谢性酸中毒 揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的代碱存在 在循环功能严重衰竭:如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气分离现象，此时，监测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静脉血气只能有助于评估酸碱失衡状态，不能单独进行氧合分析。静脉血：反映组织循环状态、酸碱状态 动脉血：反映肺通气、氧合状态、酸碱状态 静脉血气主要侧重于一些危重症的诊断：脓毒症 严重循环衰竭 心肺功能衰竭
30、 线粒体中毒 【正常值范围】：46ml/dL【临床应用】1、当PaO2和PvO2同时下降，CaO2 CvO2值基本不变：提示肺氧合功能障碍；2、当PaO2正常，PvO2明显下降，CaO2 CvO2值增大：提示心功能减退、组织灌注血流减少；3、当PaO2下降，PvO2明显下降，CaO2 CvO2值降低：提示肺氧合功能下降，同时又有心功能不全。fpH 多项研究表明，SvO2变化趋势可以由ScvO2变化来密切反映,两个参数是平行变化的。通常SvO2值比ScvO2值高23%，但以下情况的病人ScvO2值比SvO2值高：心源性休克、低血容量休克病人（肠系膜和肾脏血流减少）脓毒症休克病人，胃肠道局部氧耗增
31、加比血流下降的程度大：休克的病人，ScvO2值比SvO2值高，差约518%，麻醉病人，ScvO2值高于SvO2值 6%。吸入麻醉剂可以增加大脑血流和降低脑部氧耗，脑部创伤、昏迷病人也类似的影响。因此，病理性的低ScvO2的存在比两个参数是否一致更重要，ScvO2低值，说明SvO2值更低，ScvO250%值可以认为是病情更危重。血气知识网站血气知识网站 www.bloodgas.org www.deep-RADIOMETER 全球网站全球网站 中文网站中文网站 1/11/2023专业动脉血气采样器专业动脉血气采样器 -确保确保精准精准的血气、电解质、代谢物、血氧检测结果的血气、电解质、代谢物、血氧检测结果谢谢！PICO70
