1、 XXXX人民医院质量管理工具在医疗质量控制中的运用主要内容主要内容一、医疗质量和医疗质量管理的概述一、医疗质量和医疗质量管理的概述二、医疗质量管理方法二、医疗质量管理方法三、医疗管理的常用工具三、医疗管理的常用工具n 医疗质量的概念：医疗质量的概念：狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。医疗质量和医疗管理的基本概
2、念医疗质量和医疗管理的基本概念医疗质量的内涵医疗质量的内涵医疗技术服务医疗技术服务 非医疗技术服务非医疗技术服务 安全安全 以人为本以人为本 有效有效 医德医风医德医风 及时及时 服务态度服务态度 适宜适宜 尊重患者合法权利尊重患者合法权利 连贯连贯 患者参与、知情同意患者参与、知情同意 费用控制费用控制哪几个方面评价医疗服务质量的优劣哪几个方面评价医疗服务质量的优劣1、患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归的转归2 2、医疗机构应该具备良好、高效的医疗服务流程、医疗机构应该具备良好、高效的医疗服务流程3 3、对于疾病应该采用适宜的医疗诊
3、断和治疗技术、对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术4 4、医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医、医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度务人员具有良好的服务态度5 5、合理的诊疗费用、合理的诊疗费用6 6、患者满意、患者满意7 7、无不必要的或过度的医疗活动、无不必要的或过度的医疗活动医疗管理的概念医疗管理的概念n医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。有效的控制。医疗质量管理的基本观点医疗质量管理的基本观点 根据全面质量管
4、理的理论，结合医院所面临的根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医疗质量管理的卫生改革的新环境、新要求，医疗质量管理的基本原则和观点是：基本原则和观点是：n医疗质量管理是首要管理职能医疗质量管理是首要管理职能n质量管理由最高领导负责质量管理由最高领导负责n各级各部门管理者承担相应职责各级各部门管理者承担相应职责n每位职工参与影响医疗质量每位职工参与影响医疗质量n重视质量与成本间的关系重视质量与成本间的关系n可持续质量管理可持续质量管理n质量管理永无止境质量管理永无止境质量管理要实现的目标质量管理要实现的目标全面质量管理全面质量管理(TOTAL QUALITY MAN
5、AGEMENT，TQM)是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：概括为：全员参与全过程管理。全员参与全过程管理。医疗质量管理方法医疗质量管理方法n一、医疗指标统计管理一、医疗指标统计管理n二、全面质量管理二、全面质量管理n三、三、PDCA循环循环n四、三级质量管理四、三级质量管理一、医疗指标统计管理一、医疗指标统计
6、管理n概念：概念：指医院医疗终结时数字资料的指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行科学收集、整理、计算和分步骤进行科学的管理过程。的管理过程。一、医疗指标统计管理一、医疗指标统计管理统计指标的内容：统计指标的内容：n临床资料临床资料n医技资料医技资料n经济收支资料经济收支资料n其他资料其他资料二、全面质量管理二、全面质量管理n概念：概念：为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一部
7、各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体的一种有效的体系。体的一种有效的体系。是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。二、全面质量管理二、全面质量管理内容：内容：n全面质量管理组织：高层、中层、基层全面质量管理组织：高层、中层、基层n质量管理的标准化质量管理的标准化n全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。务质量、环境质量。n一切用数据说话一切用数据说话n连续
8、不断的质量改进连续不断的质量改进 三、三、PDCA循环循环四、三级质量管理四、三级质量管理概念：概念：n三级质量管理就是按照基础质量、环节质量三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。质量的环节进行有效的控制。质质 量量 的的 形形 成成基础质量环环节节质质量量终终末末质质量量质量冰山现象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶水面水面冰冰 山山n指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包
9、括人员、技术、设备、物资和信息五个管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。方面。是决策层的管理。n人员：素质、数量、结构的合理配备人员：素质、数量、结构的合理配备n技术：质量评估、学习、培训、考核技术：质量评估、学习、培训、考核n物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、n规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正促纠正n时间：重视时间观念，不断提高工作效率时间：重视时间观念，不断提高工作效率n指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就指对各环节的具体工作实践所进行
10、的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。理。是全员管理。n临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开诊断、治疗和护理工作展开n医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价n门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、门急诊医疗的就医流程以及部门环节
11、较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大n环节质量的主要管理方法环节质量的主要管理方法n临床医疗科室临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开n 如一个诊断过程可以分解为：询问、体格检查、实验室如一个诊断过程可以分解为：询问、体格检查、实验室检查、分析与诊断检查、分析与诊断n临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高
12、医疗量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。质量，也是医疗质量管理的关键。n门急诊医疗门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：门急诊质量管理主要抓好：n医疗文件书写医疗文件书写n服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善）n环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦
13、目）n患者满意度评价患者满意度评价n缺陷防范缺陷防范n完善并严格执行有关制度完善并严格执行有关制度环节质量的主要管理方法环节质量的主要管理方法n制定一些合理的质量指标制定一些合理的质量指标n把主要过程进行分解把主要过程进行分解n明确环节质量的内容明确环节质量的内容n把好重点环节把好重点环节n及时检查、分析及调控及时检查、分析及调控n是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质比较（横向、纵向）发现问
14、题，反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。量螺旋上升。n终末质量的管理方法与目的主要是：终末质量的管理方法与目的主要是：n对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤地进行科学的管理地进行科学的管理n利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其分解为新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。具有主动性与前瞻性的动态管理。n用
15、于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进一步促进医疗质量的提高。一步促进医疗质量的提高。医疗质量管理工具医疗质量管理工具 质量管理的常用方法与具体工具工具一：工具一：PDCA循环循环 作为管理学中的一个通作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，哈特提出构想，19501950年由美年由美国质量管理专家戴明博士加国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。与完善，被成为戴明环。PDCA：简表：简表 程程 序
16、序 项目：项目：XXX 资资 料料 P 计划与标准计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责策、科室、人员、职责【“5W1H”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标达到什么目标（What)?在何处（在何处（Where)？由谁负责完成（？由谁负责完成（Who)?什么时什么时间完成（间完成（When)?如何完成（如何完成（How)?】D 培训培训 实施实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，稿，PPT
17、，签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检检 查查 相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA PDCA循环循环（Plan Do Check Ac
18、tion）一个不间断的确立标准、一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。面质量管理中的一般规律。PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段n一是计划阶段：一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。期其效果。n二是执行阶段：二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。执行计划，按照计划要求认真组织实施
19、。n三是检查阶段：三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。实际达到的结果与预期结果之间的差异。n四是总结处理阶段：四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。循环。（1）分析现状，找出存在的质量问题）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。）分析产生质量问题
20、的各种原因或影响因素。（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。（4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。（6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。（7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。（8）把遗留问题转入下一个管理循环。）把遗留问题转
21、入下一个管理循环。医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：PDCA PDCA循环八个步骤循环八个步骤检 查实 施计划对策 巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD工具二：头脑风暴法工具二：头脑风暴法明确阐述问题明确阐述问题记录记录小组成员小组成员提出见解提出见解会后评价会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力
22、激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量-不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象-尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不同众不同-绝对禁止批评绝对禁止批评-尽可能多地获得设尽可能多地获得设想，是它的首要任想，是它的首要任务务-当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不肯定定，也不肯定-一切评
23、价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后工具三：因果分析图工具三：因果分析图又称为鱼骨图（又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。是为了寻找某种质量问题）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。果图上。o集思广益集思广益o一张因果图只解决一个质量问题一张因果图只解决一个质量问题o探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。体采取措施为止。环境环境事项事项设备设备人员人员患者安全患者安全规定规定药材药材业务
24、人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员工具四：排列图工具四：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。列而采用的简单图示技术
25、。帕累托原理：帕累托原理：80%的缺陷是由的缺陷是由20%的原因的原因造成的。造成的。关键的少数关键的少数工具五、甘特图工具五、甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。患者对治疗方案不清楚患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释护士解释不清医师没有时间解释家属轮换未传达家属轮换未传达病情变化病情变化患者听不懂患者听不懂 患者记性差患者记性差 等候临床报告等候临床报告护士专业不足、下级医师不敢回答护士专业不足、下级医师不敢回答 方案未定方案未定 健教不足健教不足问题问题表面原因表面原因过渡原因过渡原因根本原因根本原因工具六、工具六、冰山角分析法冰山角分析法 医院（疗
26、）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-临床路径（临床路径（Clinical Pathway，CP）临床路径（Clinical Pathway，CP）临床路径（临床路径（CP）：）：是在定额预付制度下，规范单一病种医是在定额预付制度下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理服务。服务。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-临床路径（临床路径（Clinical Pathway，CP）单病种
27、质量管理：单病种质量管理：对患者病情进行更科学地评估，采对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单位的工作质量和效益。位的工作质量和效益。总总 结结计划（计划（P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D）是做你所写的）是做你所写的 检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与循环的方法进行质量管理与控制控制,形成质量管理的良性循环体系形成质量管理的良性循环
28、体系,可使质量得到持续改进。可使质量得到持续改进。PDCA循环的运用实例循环的运用实例 PDCA举例一举例一n危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进 PDCA:危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持持 续改进续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本检验危急值结果登记本上详细记录，记录上上详细记
29、录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。PDCA:危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持持 续改进续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告科室床号、检验
30、项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。定期组织医院质量管理小组成员进行检查。n某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA:危机值管理的危机值管理的PDCA持续持续 改进改进 P-plann分析问题产生的原因分析问题产生的原因流程不合
31、理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录生的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。P-plan：分析分析危机值管理不到位的原因危机值管理不到位的原因n列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与
32、临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：因果图：因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析P-plan：柏拉图：柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次
33、百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：根据所分析的原因制定：根据所分析的原因制定整改的目标和计划整改的目标和计划n目标目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流制定更加合理优化的检验科危机值管理流程程,加强危机值管理的落实加强危机值管理的落实,减少检验科危机值减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减，减少医疗差错的发生。少医疗差错的发生。P-plan:计计 划划n针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落
34、实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、P-plan:计计 划划 n临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P-plan:计划计划n流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的设计更合理优化的流程，比如在原有流流程，比如在原有流程的基础上引进电脑程的基础上引进电脑强制报告程序，如果强制报告程序，如果检验科危机值发出电检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操脑不
35、能再进行其他操作，只能处理完危机作，只能处理完危机值后才能进行其它操值后才能进行其它操作。作。P-plan:计划书计划书时间时间2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 发现问题，分析发现问题，分析问题，制定目标，问题，制定目标，计划，设计流程计划，设计流程 D-Do D-Do医护培训医护培训危机值考核危机值考核检验科与临床科室检验科与临床科室定期沟通定期沟通 C-Check
36、C-Check 设计表单，进行设计表单，进行危机值检查，危机值检查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果评价，根据效果评价，根据效果将流程标准化效果将流程标准化推广，危机值管理推广，危机值管理制度的补充。遗留制度的补充。遗留问题放在下一个问题放在下一个PDCAPDCA循环解决循环解决 D-do：执行：执行n按计划书执行。按计划书执行。C-checkn检查的目的就是严格落实危机值相关管检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。将问题进行汇总。以便进行效果评价。C-check：医院危机
37、值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果 评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）n
38、总结经验：总结经验：n比如经过以上的整改，我院危机值的管比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至并且使得危机值漏报率降至0.05%以下以下甚至接近甚至接近0。就达到了预期的效果。结。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：果可以通过图示表示，如下：PDCA循环循环n遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循循环中去解决。环中去解决。临床路径应用持续改进PDCA举例二 全院临床路径标准化应用预期目标：入径及完成人数呈正向良性发展一、监测项目二、监测时间2012年6月-10月临床路径应用中存在问题
39、：医护人员对流程不熟悉，模板设计不合理，部分医护人员概念不清楚，对变异的概念不理解，病人不配合等。三、问题叙述四、原因分析五、是否展开调查及改进展开PDCA调查与改进偶发事件，不需调查Plan(计划)改进方案：制定临床路径管理实施方案；制定工作流程；对全院医护人员进行讲座培训。Do（实施）严格执行临床路径管理实施方案；医务处召集信息科与临床科室医护 人员座谈，培训，改进模板与流程；对医护人员及患者进行临床路径满意度 调查，了解临床路径实施中的问题；协调医技部门，对临床路径实行绿色通 道，保障畅通，保证检查及时完成；对科室临床路径管理小组加强管理，特别是科主任要对本科室路径开展情况高度 重视，并
40、熟知流程；对路径实施中出现的问题及时反馈，并协调科室解决。Check（检查）通过上述措施，各科室医护人员对本 科室的临床路径模板基本熟悉，对常 见问题及时处理，对变异原因能做出 合理的分析并提出改进意见；Check（检查）Check（检查）对按规定完成临床路径的科室，每例 予100元奖励，完成率仍不达标，且不 认真执行路径表单，扣罚科室当月奖 金总数的 2%；Check（检查）路径入组率及完成率逐月提高；患者进入路径管理数增加。Check（检查）Action（改进）继续执行临床路径实施方案，修改 不合理进程，修订病种模板；持续监控：以渐长周期进行数据收 集，以利于稳定性；进一步开展临床路径病种，缩短平 均住院日。医疗质量建设、管理与改进医疗质量建设、管理与改进写明自己该做的写明自己该做的 做好自己所写的做好自己所写的检查自己做过的检查自己做过的 纠正自己做错的纠正自己做错的谢谢关注！
