1、 CCB在高血压治疗中的地位主要内容主要内容n高血压诊疗现状高血压诊疗现状n高血压合理治疗策略高血压合理治疗策略n长效长效CCBCCB在高血压治疗中的基础地位在高血压治疗中的基础地位“应高度重视应高度重视高血压患者的靶器官损害的预防和治疗高血压患者的靶器官损害的预防和治疗，全面降低心脑血管事件和全面降低心脑血管事件和死亡风险死亡风险”最大限度降低心血管事件和最大限度降低心血管事件和死亡风险是降压治疗的主要目标死亡风险是降压治疗的主要目标Reappraisal of European guidelines on hypertension J.Hypertens.2009;27:21212158.
2、2007 ESC/ESH指南指南2009 ESH 指南更新版指南更新版3mg/dl，或肾小球滤过率，或肾小球滤过率2mg/dl，用袢利尿剂，用袢利尿剂 2010版版2005版版VS高血压合并高血压合并ESRD：首选：首选CCB透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐水平水平33mg/dl时首选时首选CCBESRD未透析者一般不用未透析者一般不用ACEI或或ARB，以及噻，以及噻嗪类利尿剂；可用嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗、袢利尿剂等降压治疗高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键防脑
3、卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一主要危险因素之一CCB符合中国高血压人群的特点的选择符合中国高血压人群的特点的选择20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南为什么为什么CCB在指南中具有如此重要地位？在指南中具有如此重要地位？患者的获益来自血压的降低患者的获益来自血压的降低CCB具有卓越的降压效果具有卓越的降压效果血压的降低带来全面的器官保护血压的降低带来全面的器官保护新指南再次强调：新指南再次强调：降压是减少事件的最主要原因降压是减少事件的最主要原因不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、
4、不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB适用人群最广泛适用人群最广泛药物种类药物种类适应症适应症禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂单纯收缩期高血压、心单纯收缩期高血压、心衰、黑人高血压衰、黑人高血压痛风痛风代谢综合征、糖耐量异代谢综合征、糖耐量异常、妊娠常、妊娠-受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心梗后、快速心绞痛、心梗后、快速性心率失常性心
5、率失常哮喘、房室传导阻滞哮喘、房室传导阻滞(2度度或或3度度)外周动脉疾病、代谢综外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、运合征、糖耐量异常、运动员和体力活动较多的动员和体力活动较多的患者、慢性阻塞性肺病患者、慢性阻塞性肺病二氢吡啶类二氢吡啶类CCB单纯收缩期高血压、心单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动绞痛、左室肥厚、颈动脉脉/冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、妊娠、黑人高血压妊娠、黑人高血压无无快速型心律失常、心衰快速型心律失常、心衰ACEI心衰、左室功能不全、心衰、左室功能不全、心梗后、非糖尿病性肾心梗后、非糖尿病性肾病、左室肥厚病、左室肥厚妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神经性水肿
6、、高钾血症、双侧肾动脉狭高钾血症、双侧肾动脉狭窄窄ARB心衰、心梗后、糖尿病心衰、心梗后、糖尿病性肾病、左室肥厚性肾病、左室肥厚妊娠、高钾血症、双侧肾妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄动脉狭窄-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血压体位性低血压充血性心衰充血性心衰二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB在降压治疗中的优势在降压治疗中的优势 降压效果强，尤其东方人显著降压效果强，尤其东方人显著 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 可与其它各种类型降压药物联合，明显增强降压作用可与其它各种类型降压药物联合，明显增强降压作用 长期血压控制能力和服药依从性较好长期血压控制能
7、力和服药依从性较好 已明确的适应症已明确的适应症:老年高血压；单纯收缩期高血压；高血压伴心绞痛、冠心病、老年高血压；单纯收缩期高血压；高血压伴心绞痛、冠心病、周围血管疾病；妊娠高血压周围血管疾病；妊娠高血压 可安全应用于心衰患者、肾功能受损患者可安全应用于心衰患者、肾功能受损患者 没有任何绝对禁忌症，不影响血脂、血糖等代谢没有任何绝对禁忌症，不影响血脂、血糖等代谢Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药物治疗前血药物治疗前血压压P0.05vs.低盐饮食低盐饮食血压变化血压变化*(mmHg)CCB有效降低血压有效
8、降低血压降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响 双盲、多中心研究双盲、多中心研究,入选入选1916名高血压患者，给予名高血压患者，给予CCB治疗治疗3周周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的逐渐增加，冠脉事件逐渐增加血压波动性是卒中的重要预测因素血压波动性是卒中的重要预测因素ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的增加，卒中风险逐渐增大 老年高血压的特点老年高血压的特点白大衣白大衣高血压增多高血压增多
9、假性高血压增多假性高血压增多收缩压增高收缩压增高脉压增大脉压增大血压波动大血压波动大 ，血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加心血管事件的危险波动时，可显著增加心血管事件的危险老年高血压老年高血压 ，中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 老年高血压波动性大的原因老年高血压波动性大的原因 大动脉僵硬度增加大动脉僵硬度增加 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血压调节中枢功能减退血压调节中枢功能减退 心理因素心理因素 老年高血压应同时关注平稳老年高血压应同时关注平稳老年高血压理想降压药的首要条件老年高血压理想
10、降压药的首要条件有效有效平稳平稳哪种药物有效降压同时可以改善血压波动哪种药物有效降压同时可以改善血压波动BBCCBNDCCBACEIDDDD:利尿剂；利尿剂；AB：-受体阻滞剂受体阻滞剂CCBND：非二氢吡啶钙通道阻滞剂：非二氢吡啶钙通道阻滞剂 CCB:钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；BB:-受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB:血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARBAB荟萃分析表明：荟萃分析表明：CCB改善血压波动显著优于其他降压药物改善血压波动显著优于其他降压药物Webb AJ.et al.Lancet 2010:375(9718)
11、;906-15入选入选293项研究中进行的项研究中进行的361种不同降压药物间的比较种不同降压药物间的比较以以VR为指标，比较为指标，比较CCB与其他药物对血压变异性的影响与其他药物对血压变异性的影响结果表明：结果表明：CCB类药物改善血压变异性显著优于类药物改善血压变异性显著优于BB、ACEI、ARB、DDVR：血压变异率，是血压变异性的指标。：血压变异率，是血压变异性的指标。VR=SDA2 /SDB2血压变异性参数血压变异性参数VR(95%CI)CCB vs BB 20306CCB vs ACEI 24520CCB vs ARB 19635CCB vs DD 25323药物组比较药物组比较
12、0.74(0.71-0.77)0.0001 0.87(0.77-0.97)0.01 0.76(0.70-0.83)0.0001 0.89(0.86-0.92)0.0001 患者患者P值值0.601.5CCB更有利更有利其它药物更有利其它药物更有利东亚地区的高血压东亚地区的高血压治疗应当治疗应当推荐优推荐优先选择先选择CCBCCB，以，以改善患者的血压控改善患者的血压控制，并遏制卒中和制，并遏制卒中和冠心病发生率的日冠心病发生率的日益增加益增加亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议建议与新版建议与新版指南推荐完全契合指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐东
13、亚高血压患者治疗应推荐优选优选CCBHypertension Research 34,423-430不同剂型CCB的区别 类别 第三代（如施慧达)（全新化合物）第二代(缓释、控释)第一代（短效）剂型特点与作用点紧密结合生产工艺修饰原始剂型生物利用度高（64%-80%）、稳定低、波动比较大低、波动大血药浓度无个体差异个体差异大个体差异大半衰期35-50小时4-10小时2-4小时起效时间6-12小时2-3小时1-2小时维持时间大于24小时小于20小时小于4小时覆盖24小时能，漏服血压平稳不能不能覆盖晨峰现象能，调节血压节律不能不能对心衰影响中性，放心使用不能使用恶化对心缺血影响改善心肌缺血状态极少
14、数可以使用恶化ADR极少，轻微相对少，轻多，严重受胃肠影响无任何影响小，轻大血管选择性高一般差剂型破坏影响粉碎后不影响疗效变为短效制剂影响吸收施慧达分子本身长效，不需要任何的修饰第三代第三代CCB药效最好药效最好左旋氨氯地平左旋氨氯地平:施慧达施慧达左旋体是药理活性部分左旋体是药理活性部分右旋体可能与副作用有关右旋体可能与副作用有关施慧达 左旋体药效是消旋体的左旋体药效是消旋体的2倍倍,是右旋体的是右旋体的1000多倍多倍减少剂量减少剂量;减少药物相互作用减少药物相互作用;减少副作用减少副作用;减少肝减少肝/肾负担肾负担施慧达临床应用专家共识（施慧达临床应用专家共识（2010年）年）n发起单位
15、：中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 中国医师协会循证医学专业委员会n发起人：胡大一 王汝龙n核心专家：中华内科杂志，2010，49(11)，987-989 程晓曙 董吁钢高海青高平进郭冀珍周晓芳郭艺芳郭宗儒 洪 浪胡大一方 颖黄振文朱建华黄仲义黄 峻 李淑梅刘关键刘国树罗 义李大魁孙 明孙宁玲孙忠实孙英贤 王 文王汝龙朱鼎良王 浩郭小梅黄从新蒋文平雷 寒王建安吴书林肖传实杨天仑姚 桦张廷杰赵连友赵兴胜何 奔曾定尹专家共识专家共识n苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）是目前我国性价比较好的降压药品，其保留的活性治疗成分一定程度上降低了不良反应的发生率，疗效可靠，价格适宜
16、，相比同类产品，更适合我国高血压患者使用。左旋氨氯地平临床优势左旋氨氯地平临床优势n与氨氯地平相比，剂量减半，疗效相当，副作用减少n分子长效制剂，24h平稳控压，减少血压变异n具有内皮保护功能，延缓动脉粥样硬化n可与其它降压协同作用，降低副作用，保护靶器官左旋氨氯地平左旋氨氯地平长效降压长效降压半衰期半衰期49.6h左旋氨氯地平药代曲线左旋氨氯地平药代曲线 ChiralityChirality.1994;6:531-536.1994;6:531-536左旋氨氯地平半衰期长，能持久发挥降压作用左旋氨氯地平半衰期长，能持久发挥降压作用49.6漏服后患者血压变化漏服后患者血压变化胡大一胡大一.中国医
17、刊中国医刊 2002;5(37):4647左旋氨氯地平左旋氨氯地平长效降压长效降压施慧达漏服施慧达漏服24h、48h后还能维持良好的降压效果后还能维持良好的降压效果施慧达高效降压坐位SBP变化坐位DBP变化Sung A K.Clinical Therapeutics.2008;5(30):845-857 2.5 mg左旋氨氯地平与5 mg络活喜降压效果相当P0.05P0.05P0.05施慧达与氨氯地平有效性的Meta分析Current Therapeutic Research.2010,2(1):1-29 施慧达高效降压 有利于施慧达 有利于氨氯地平 经过4周的治疗，半剂量施慧达和氨氯地平收缩
18、压下降幅度相当，结果有利于施慧达（P=0.02）舒张压也具有类似结果（图略）Current Therapeutic Research.2010,2(1):1-29 施慧达安全达标nCCB类降压药对高血压患者降压效果良好，各种CCB不良反应发生率不同，施慧达不良反应发生率最低络活喜、拜新同、波依定说明书胡大一等.中国医刊 2002,37(5):46-47 P0.05,n=110水肿的不良反应比较：左旋氨氯地平更安全左旋氨氯地平更安全水肿不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P=0.03），左旋氨氯地平水肿耐受性更好Current Therapeutic Research.2010,2(1):1
19、-29 总不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P0.001），左旋氨氯地平耐受性更好Current Therapeutic Research.2010,2(1):1-29 总不良反应的比较：左旋氨氯地平更安全左旋氨氯地平更安全总 结n我国高血压知晓率、治疗率和控制率较低，积极寻找适合我国大多数患者的降压方案十分必要n左旋氨氯地平是第三代长效CCB，其通过手性拆分技术去除了引起不良反应的右旋体，显著降低了药物副作用n其有效性和安全性已经获得了临床的肯定，适合中国高血压患者长期使用 保留了氨氯地平的降压活性，具有可靠的降压疗效保留了氨氯地平的降压活性，具有可靠的降压疗效 与氨氯地平相比，降压治疗的安全性及耐受性更高与氨氯地平相比，降压治疗的安全性及耐受性更高 在亚洲人群中拥有着更多证据在亚洲人群中拥有着更多证据 价格低廉，更适合于我国高血压患者价格低廉，更适合于我国高血压患者施慧达施慧达-苯磺酸左旋氨氯地平：苯磺酸左旋氨氯地平：总结
