1、2007-1-06上海医疗保险支付方式的选择于广军2007年1月6日 2007-1-06概 要支付方式概述如何选择支付方式?上海医保险支付方式的改革策略及演进若干问题探讨2007-1-06支付方式概述：概念2007-1-06支付方式概述：分类:单一支付主体多元支付主体:供方(医院与医生);需方支付方式:按项目付费按服务单元付费(次均费用床日费用等)按病种付费(病例DRG casemix)按人头付费总额付费薪水:全额/部分/起付线/封顶线:预付制/后付制2007-1-06支付方式概述：重要性2007-1-06支付方式概述：复杂性核心是利益和行为模式的调整(博奕)疾病和诊疗行为的多样性涉及到卫生系
2、统的多个方面 2007-1-06支付方式概述：局限性2007-1-06供方支付方式的一般规律2007-1-06费用控制；风险分担；病人满意优点；缺点；前提条件；配套措施管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等2007-1-06谁承担财务风险?服务提供者面临何种激励?可能会出现何种不利的结局?2007-1-06PPMs:Policy Goal Trade-offsGreater Efficiency Greater PatientHigherRisk SelectionQualityTotal capitationTotal capitationCaseCase paymentCaseFF
3、SSalary,per diem Per diem Per diemFFSFFS,SalaryCapitationLess EfficiencyLess PatientLowerRisk SelectionQuality2007-1-06支付者提供者支付者提供者按项目付费按项目付费按病例诊断按病例诊断按入院人次按入院人次按床日付费按床日付费总额预算制总额预算制严重度风险严重度风险 成本风险成本风险 人次数风险服务量风险人次数风险服务量风险住院日风险服务项目风险住院日风险服务项目风险无无无无2007-1-06对医院不同支付方式的激励对医院不同支付方式的激励增加增加减少疾病选择减少疾病选择患者数服
4、务量严重度轻病人患者数服务量严重度轻病人按项目付费按项目付费按病例诊断按病例诊断按入院人次按入院人次按床日付费按床日付费总额预算制？总额预算制？2007-1-06选择适宜支付方式的一般原则(1)2007-1-06选择适宜支付方式的一般原则(2)3、科学性：尽可能标准化、规范化、公开化4、稳定性：不要过于频繁地改变支付制度2007-1-06：2007-1-06上海医保支付方式的演变2007-1-062007-1-062007-1-062007-1-06医院的应对之策2007-1-06医保费用总控的观念逐步形成控费效应显现，医保基金收支总体平衡 为进一步完善医保费用控制创造了条件 2007-1-0
5、6费用增长较快，总控超标现象较多费用增长较快，总控超标现象较多部分医院对总控指标和考核分担接受程度低部分医院对总控指标和考核分担接受程度低门诊人次和住院人次增长快门诊人次和住院人次增长快部分医院的简单化做法引起矛盾较大部分医院的简单化做法引起矛盾较大2007-1-062004年试点按病种付费病种界定：按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类试点病种：暂定为9种，如顺产；剖腹产；阑尾炎+阑尾切除术；胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术；白内障+人工晶体植入术等费用标准：采用住院次均医疗费用，根据二、三级医院相应病种住院医疗费用平均水平确定除外：试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准50%
6、或高于相应病种付费标准300，暂不列入 2007-1-062006年医疗保险预算管理特点超4-7%：缓付25%；超7-10%：缓付50%10%以上，全部缓付建立病种费用公示制度 2007-1-06有关问题的探讨1：总额预算次均费用与服务量的互换；计划与市场的矛盾；逐步走向定点就医？试行点数法(如德国与台湾)？合理补偿：合理如何确定？超支不补：成本的补偿？超支分担：比例？2007-1-06有关问题的探讨2：区县预付医疗保险预付与收支两条线的关系？多重博弈：医保、区县财政、卫生局、CHS又是一个开放式预付预期：服务量增，次均费用降，转诊增三级医院面临较大压力：服务数量指标减少；病人严重度增加，次均费用指标完成难度加大2007-1-06有关问题的探讨3：按人头付费的条件严格定点，定点的医疗机构呈网络化，以提供完善的转诊不同包干人群在年龄和疾病构成上相对平衡或具有风险调整机制转诊的费用应实行包干或按比例承担质量保证或评估措施2007-1-06有关问题的探讨4：积极推进DRG实行DRG是世界趋势；DRG不是单纯的控费手段，而是对质量和费用进行综合管理和评价的手段；先易后难，先粗后细推进诊疗规范标准化推进疾病分型管理推进医院信息化建设2007-1-06有关问题的探讨5：医院与医保的合作与对抗
