1、 心血管疾病是当今社会主要死亡原因心血管疾病是当今社会主要死亡原因（300/h）冠心病发生率逐年增高冠心病发生率逐年增高 介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低 目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步入药物涂层支架时代入药物涂层支架时代 冠脉支架时代的常规抗血小板方案：冠脉支架时代的常规抗血小板方案：阿司匹林阿司匹林（ASA）噻氯匹定（）噻氯匹定（抵克力得）抵克力得）能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事 件，包括：件，包括：l 亚急性血栓形成亚急性血栓形成l 血管并发症血管并发症l 严重出血严重出血
2、 对适宜行对适宜行PCI的病人至少术前三天开始予的病人至少术前三天开始予阿司匹林阿司匹林 75-100mg噻氯匹定噻氯匹定500mg/d l噻氯匹定不可逆性抑制噻氯匹定不可逆性抑制ADP与其血小板受体与其血小板受体 结合，阻止结合，阻止GPb/a受体活化，抑制血小板受体活化，抑制血小板聚集。聚集。l噻氯匹定抗血小板作用出现时间：噻氯匹定抗血小板作用出现时间：2448hl高峰时间：高峰时间：57dl停药后作用消失时间停药后作用消失时间:2d6.26.23.63.611111.61.62.72.75.65.68.28.20.50.50 05.75.70 02 24 46 68 810101212I
3、SARISARSTARSSTARSMATTISMATTISFANTASTICFANTASTIC%ASAASAASA+warfarinASA+warfarinASA+ticlopidineASA+ticlopidinel胃肠道不适胃肠道不适l皮疹皮疹l肝功能异常肝功能异常l中性粒细胞减少中性粒细胞减少l血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜药代动力学特征药代动力学特征l 口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板聚集作用，五天达最大效应聚集作用，五天达最大效应l肝脏代谢肝脏代谢l半衰期半衰期8小时小时l氯吡格雷氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集作用与噻氯匹定
4、抗血小板聚集作用与噻氯匹定500mg/d相当相当1.71.79.69.61.51.510.610.63.13.14.54.51.41.45.35.30 02 24 46 68 810101212心脏事件心脏事件非心脏事件非心脏事件支架内血栓支架内血栓任何副作用任何副作用ASA+TiclopidineASA+TiclopidineASA+PlavixASA+Plavixl 是目前唯一被证明能够防止动脉粥样是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)(CAPRIE)l 氯吡格雷氯吡格雷比阿司匹林多预防比阿司匹林多预防2626的临的临床事件床事
5、件l 氯吡格雷氯吡格雷至少与阿司匹林一样安全至少与阿司匹林一样安全l氯吡格雷氯吡格雷先进的先进的ADP受体拮抗剂受体拮抗剂lESC指南关于氯吡格雷的临床证据指南关于氯吡格雷的临床证据 CAPRIE试验试验 PCI-CURE试验试验 CREDO试验试验l推荐氯吡格雷推荐氯吡格雷(波立维波立维)用于准备做血管造影的病人用于准备做血管造影的病人,除非病人有除非病人有可能在可能在5天内进行紧急手术天内进行紧急手术 2002 指南新推荐指南新推荐l推荐可将推荐可将氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)用于对不能耐受阿司匹林的病人的急用于对不能耐受阿司匹林的病人的急性和长期治疗性和长期治疗(CAPRIE)l推荐
6、用于植入支架的病人推荐用于植入支架的病人-从证据水平从证据水平C 升级为证据水平升级为证据水平B(2002 指南指南)5.219.27.68.7相对危险度降低相对危险度降低1Easton.Neurology 1998;50(suppl 4):A157.2Gent.Circulation 1997;96(8):I-467.3CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;349:1329-1339.CAPRIECAPRIE研究研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷疗效的临床证据2505101520 CAPRIECAPRIE研究研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷疗效的临
7、床证据 氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%l由于胃肠道出血而需住院治疗的事件由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:波立维波立维组组 有有71例例(0.74%)而阿司匹林组而阿司匹林组 有有104 例例(1.08%)l阿司匹林组胃肠道出血更多见阿司匹林组胃肠道出血更多见(p0.002)l阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向死亡有增加倾向:37例相对于例相对于 51例例(0.39%相相对于对于.0.53%)前瞻性、随机双盲的研究前瞻性、随机双盲的研究 试验中接受试验中接受PCIPCI治疗的患者，随机治
8、疗的患者，随机分入标分入标准治疗（包括阿司匹林）加准治疗（包括阿司匹林）加波立维波立维组，组，或单纯标准治疗（阿司匹林）组或单纯标准治疗（阿司匹林）组 验证以下假说：验证以下假说：对预防对预防PCIPCI后第一个月内的重要缺血性事后第一个月内的重要缺血性事 件件,标准治疗（包括阿司匹林）标准治疗（包括阿司匹林）+波立维波立维组优组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组 确定确定PCIPCI后接受波立维长期治疗（长达后接受波立维长期治疗（长达1 1年）年）将获得额外的临床益处将获得额外的临床益处PCI-CURE PCI-CURE 长期结果长期结果心血管死亡或心肌梗死的
9、联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数aba=从随机分组至PCI的时间中位数(10 天)b=PCI时间中位数后 30 天标准治疗 波立维+标准治疗The CURE Investigators.Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%The CURE Investigators.Lancet August 2001051015202530随访天数随访天数0.00.020.040.060.08累积事件率累积事件率30%RRRp=0.03n=2658标准治疗 波立维+标
10、准治疗包括阿司匹林6.4%4.5%波立维+单纯p 值 标准治疗 标准治疗%PCI 至 30 天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7轻微1.00.7NSPCI 至随访结束时重要2.72.5NS危及生命的1.21.3其它重要的1.51.1轻微3.52.10.03包括阿司匹林The CURE Investigators.Lancet August 2001PCI-CURE PCI-CURE 试验证实了以下处理的益处试验证实了以下处理的益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCIPCI之前）开始应用波立维之前）开始应用波立维对
11、已行对已行PCIPCI的不稳定性心绞痛的不稳定性心绞痛/非非Q Q波性心肌梗死患波性心肌梗死患者者,在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期 给予波立维给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性立维的总体安全性和耐受性CURE CURE 和和 PCI-CURE PCI-CURE 的结果均提示，不论处理策略和的结果均提示，不论处理策略和计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/无无Q Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗波性心肌梗死患者，均
12、应尽早开始波立维治疗The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001The CURE Investigators.Lancet August 2001至12 个月l在接受标准治疗（包括阿司匹林）的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效l在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR联合终点的影响l评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率 UTVR=Urgent Target Vessel Revascularization Steinhu
13、bl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 24201年终点到1年时首次出现下列的任何事件：l死亡，心梗或中风28 天终点到28天时首次出现下列症状群的任何事件：l死亡，心梗或急性 TVR Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242027%RRRp=0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*On top of standard therapy including ASA#All patients rec
14、eived 波立维 post PCI up to day 28051015 teinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420 见效早见效早 受益随着时间增加受益随着时间增加0.60.81.01.2GPIIb/IIIa 抑制剂 是(N=826)否(N=1289)ACS 是(N=1407)否(N=694)糖尿病 是(N=560)否(N=1556)支架 是(N=1616)否(N=500)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.12
15、6.90.4Hazard ratio(95%CI)安慰剂*较好波立维*较好RRR(1年时的效果，中风或死亡)Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420*On top of standard therapy including ASA*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel Reva
16、scularizationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数10987654321007142128PT-波立维 6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR 39%,p=0.051)。CREDO 的益处的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似至少在手
17、术前服用6天波立维75mg+阿司匹林（参见PCI-CURE临床研究，PCI择期手术前服用波立维75mg+阿司匹林，中位数天数为6天）术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手术前及时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）如果PTCA/支架术前使用抵克立得
18、：停用抵克立得，24小时后直接改用波立维即可（此方法适用于任何适应证）如果PTCA/支架术前使用阿司匹林：不用停阿司匹林，加用波立维即可l术前建立静脉输液通道lCAG前给予肝素2000IU，一般经动脉鞘管输入l如果进行靶血管干预，肝素需追加至100IU/kgl术中应用波立维术中应用波立维与LMWH两者没有冲突，抗凝和抗血小板治疗都需应用于急性冠脉综合征中lCURE临床试验中有约66%的患者在应用波立维+阿司匹林的同时用肝素或LMWH 进入导管室前无需停止LMWH用药 在最后一剂用药后 8小时内进入导管室 患者行冠脉造影和PTCA 行PTCA中不需加用 UFH/LMWH 无需监测凝血。(仅部分病
19、例取样测抗Xa）PTCA 后无需加用UFH/LMWHl冠脉造影是安全的冠脉造影是安全的(0.4%严重出血严重出血)l单纯使用单纯使用LMWH皮下注射后行皮下注射后行PTCA,是有效的是有效的(0%急诊血管成形术急诊血管成形术)和和 安全的安全的(0.8%严重出血严重出血)氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)，75 mg/d，DES维持维持9至至12月月,BS维持维持3月。和阿司匹林月。和阿司匹林 75-100mg合用合用 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天天停用氯吡格雷停用氯吡格雷(波立维波立维)lPCI术后继续应用静脉UFH8001000IU/H，1224小时。
20、需监测APTT，保持在正常值的1.52倍。l或应用LMWH35d，无需监测APTT Beta阻断剂阻断剂 降脂药降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂可显著可显著减少术后心脏事件的发生，应服用至可减少术后心脏事件的发生，应服用至可耐受的较大剂量，但服用期限尚不清楚。耐受的较大剂量，但服用期限尚不清楚。ACEI lFRISC II 研究结果显示：成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素FRISC II Investigators.Lancet.1999;354:708-715.UA/NSTEMI不适合介入治疗药物保守治疗急性期 (法安明)延长治疗4-6周(法安明)适合介入治疗客观原因不能行急性期(法安明)延长4-6周(法安明)行PCI不成功延长4-6周(法安明)成功不需要Thanks
