1、1低钠血症低钠血症张张 萍萍2013-7-222013-7-222AGENDA“Add a customer testimonial or pull quote here.Add a customer testimonial or pull quote here.”定义 诊断及鉴别诊断 临床表现及治疗3定 义 血清中钠离子浓度的低于 1500 mg/dL(17 mmol/L)糖尿病 阻塞性肝脏疾病 肾病综合征 急性胰腺炎 家族性高甘油三酯血症高蛋白血症 10 g/dL(100 g/L)副蛋白血症 多发骨髓瘤 大量应用静脉丙球17血钠的实验室测定 火焰光度计(flame photometry)1
2、980年前后常规测定血钠的唯一方法 采用稀释的血浆或血清标本 离子特异性电极(ion-specific electrode)间接离子特异性电极:稀释标本 直接离子特异性电极:未经稀释标本18血钠的实验室测定及结果表达 血钠单位:mmol/L血浆 钠仅存在于血浆的水相中 血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标 例如 钠浓度140 mmol/L 水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140 x(100/93)=150 mmol/L 血浆中水相容量保持恒定，血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略 例外情况：血浆水含量改变,或测定前标本被稀释。19低钠血症:血浆中固相成分的影响病例A病
3、例B患者A的1 ml血浆中含:930 l水及70 l固体水中Na+=150 mmol/L固相Na+=0 mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150 x 0.93/10=13.95 mmol/L血钠浓度=13.95 x 10=140 mmol/L患者B的1 ml血浆中含:800 l水及200 l固体水中Na+=150 mmol/L固相Na+=0 mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150 x 0.8/10=12 mmol/L血钠浓度=12 x 10=120 mmol/L20假性低钠血症:校正方法血浆水%=99.1 (1.03 x 脂肪浓度 g/L)(0.73 x 蛋白浓度）)
4、g/L)21假性低钠血症:鉴别诊断低钠血症直接ISE结果假性低钠血症能否进行直接ISE测定直接ISE测定假性低钠血症血渗透压测定测定血渗透压正常计算血渗透压降低YYNNY血钠水平正常低血钠22低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症1.低容量性2.等容量性3.高容量性高渗性等渗性低渗性23低钠血症:鉴别诊断低渗性低钠血症低渗性低钠血症ECF状态状态正常正常水肿水肿脱水脱水24生理学:血钠浓度Serum Na+Na+E+K+ETotal body water25低钠血症:病因Serum Na+Na+E+K+ETotal body wat
5、er总体水总体水钠钠水摄入增加-须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低26低渗性低钠血症:鉴别诊断容量状态的评价 对于确定初始治疗非常重要 限液 vs.输液 病史 腹泻,呕吐,口渴,多尿 护理记录 每日体重,出入量 体格检查 体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水27低渗性低钠血症:鉴别诊断 细胞外液容量增加 充血性心力衰竭,肝硬化 细胞外液容量正常 SIADH,神经性多饮 细胞外液容量减少 肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐)28低容量低钠血症:尿钠的鉴别作用细胞外液容量减少的低钠血症尿钠肾脏丢失钠肾外丢失钠应用利尿剂耗盐性肾
6、炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎)胃肠道丢失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻)20mEq/L 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O 神经性多饮 Una 20 mEq/L Uosm 20尿钠 20 mEq/L 100mOsm/L 20 mEq/L 20 mEq/L利尿,肾上腺功能不全利尿SIADH神经性多饮肾功能衰竭心衰,肝硬化34AGENDA“Add a customer testimonial or pull quote here.Add a customer testimonial or pull quote here.”定
7、义 诊断及鉴别诊断 临床表现及治疗35临床表现 低钠血症的严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率!Na+在125mmol/l以上时，极少引起症状；Na+在125-130mmol/l之间时，最早出现的症状是恶心、呕吐、不适等；Na+在115-120mmol/l之间时，就会出现头痛、嗜睡，最终出现抽搐、昏迷和呼吸困难。36临床表现 低钠血症早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在1-3h内，脑中的细胞外液移到脑脊液，而后回到体循环；如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸（如丙氨酸等）丢掉以减轻细胞水肿。如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水
8、肿则随之而至。临床表现有抽搐、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别是在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。37临床表现 低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统症状及脑水肿的严重程度远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，其血清钠浓度常低于110mmol/l，并常有低钠血症的急剧恶化，甚至死亡。38治 疗 治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的快慢即伴随症状而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个体化，但总的治疗措施包括：去除病因 纠正低钠血
9、症 对症处理 治疗合并症39 17mmolNa+=1g钠盐 日需量-水量：2000ml-NaCl量：4.5g-KCl量：3-6g-尿量40ml/h 高渗盐水滴速100-150ml/h 晶胶比：3-2：1治 疗-基本知识40治疗-补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：-丧失1%体重，补液400-500ml。依据血钠浓度：-补水量（ml）=血钠正常值（mmol/l）-血钠测得值（mmol/l）体重（kg）4 日补液量=1/2 丢失量+日生理需要量41治疗-补钠 缺钠量（mmol）=（正常血钠145-病人所测血钠）0.6 病人体重 补钠量（g）=（目标量145-病人所测血钠）0.6（女
10、0.5）病人体重（kg）17.1 缺水量（L）=CBW(实测钠浓度/140)-1 CBW为目前身体的含水量，男性为0.5体重（kg），女性为0.4体重（kg）42急性低钠血症的治疗 急性低钠血症是指48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人。1.高容量性低钠血症的治疗：每小时使血钠升高2mmol/l。可静脉滴注3-5%氯化钠溶液，滴速为1-2ml/kgh或每小时不超过100-150ml。同时可注射襻利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠更快的恢复。如果出现严重的中枢神经症状（如抽搐或昏迷等），可加快滴速到4-6ml/kgh，但应严密监测血清电解质变化。43 2.正常容量性低钠血症 以限
11、水、利尿即可。严重时亦可输注高渗盐。单纯限水（500-1000ml/d）可能是长期、主要的治疗措施，其目的是产生负水平衡。亦可使用襻利尿剂，增加自由水的清除，但同时必须注意补充钠盐和钾盐，防止利尿带来的电解质丢失。3.低容量性低钠血症 采用等渗盐水补充血容量，有低血压者可以补充白蛋白、血浆等胶体物质。急性低钠血症的治疗44慢性低钠血症的治疗应根据症状的有无采取不同方法。1.慢性症状性低钠血症 治疗的关键是使血钠浓度在最初24h内适当的升高10%或10mmol/l。但初步纠正后，以后Na+纠正速率不宜超过1-1.5mmol/（L.h），或24h内血钠上升不宜超过15mmol/l。2.无症状性低钠
12、血症 无症状性或轻度低钠血症一般不必治疗，以处理原发疾病为主。最简单和成功的方法是限制水的摄入。若纠正低钠血症，24h内血钠浓度上升不超过10-12mmol/l，48h不超过18mmol/l45注注 意意 急性严重缺钠者可按计算量的2/3，以每小时提高1-2mmol/l血钠浓度的速度补充，24h匀速补完。慢性失钠者可48h补足。对循环稳定者，禁忌过快纠正低钠血症，否则，可能导致渗透性脱髓鞘综合征，出现截瘫、四肢瘫、失语、充血性心力衰竭和脑水肿。慢性失钠性低钠血症多见于各种消耗性疾病，机体钠丢失不仅包括细胞内外液钠，还包括骨骼钠。应注意补钠量要达到常规计算量的2倍，补钠速度不宜过快，同时补充钾、镁为佳。46
