1、住院患者出入院工作住院患者出入院工作 德州市人民医院眼科德州市人民医院眼科 邹会会邹会会 一般患者入院工作流程一般患者入院工作流程1.急、危重患者入院工作流程急、危重患者入院工作流程2.一般患者入院工作流程一般患者入院工作流程入院第一天入院第一天接到病人入院通知询问病情检查病人询问病情、体检提出诊断开出医嘱书写病例向上级医师汇报做好交接班记录入院第一天入院第一天：（医嘱撰写）：（医嘱撰写）医嘱包括：长期医嘱：长期医嘱：眼科护理常规、二级护理、普食（低盐低脂饮食、低盐低脂糖尿病饮食等）、留陪人一人（根据病情下达必要医嘱）临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、血脂+血糖、肝功、肾功、心电图，手术患者
2、还应加上凝血四项、筛查四项、胸透等。入院第一天：（病例准备）入院第一天：（病例准备）注：若病情复杂，诊断或医嘱下达有困难或有疑问时，应及时请示上级医师病例书写相关事项：首次病程应在患者 入院后8小时内完成，入院病例记录应在24小时内完成，并让患者本人签字。有下列情况之一者为乙级病历：1、出院诊断未填写；2、入院记录缺本院医疗机构注册的医师签名；3、体检漏系统或主要阳性体征；4、漏报法定传染病者；5、缺专科检查或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创诊疗操作记录；2023-1-12附：病例质量有关内容附：病例质量有关内容 9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性
3、结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；13、缺手术安全核查记录；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、缺整页病历记录造成病历不完整；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺输血同意书或有效签名；19、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。20、首页3项未填写乙级（自然缺项除外）。2023-1-12附：病例质量有关内容附：病例质量有关内容2023-1-12 有下列情况之一者为丙级病历：1、主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）5、同一份病历缺陷
4、如有两项为乙级，则写为丙级病案附：病例质量有关内容附：病例质量有关内容入院第一天：入院第一天：（完成病例中相关表格）（完成病例中相关表格）1.入院患者医患沟通记录单2.入院患者病情评估单3.目录外药品单子必要时还有：特殊检查或治疗知情同意书、患者临时外出申请单、入院后第二天入院后第二天常规事项：上级医师查房修改医嘱完成上级医师查房记录粘贴化验单、报告医疗安全不良事件、法定传染病等需要手术的病人：术前需要完成的事情：下达手术医嘱、书写术前小结、完成手术评估单、签署手术知情同意书。术后需要完成的事情：下达术后医嘱、书写术后首次病程、完成手术记录。入院后第三天到出院前一天入院后第三天到出院前一天1.
5、每天应陪同上级医师查房、换药、每天应陪同上级医师查房、换药、修改医嘱、必要时联系会诊修改医嘱、必要时联系会诊2.根据要求完成病程记录并及时打印根据要求完成病程记录并及时打印签字签字3.向患者及家属交代病情及治疗方案向患者及家属交代病情及治疗方案等等出院日出院日 上级医师根据患者病情准许出院后，住院医师应及时做到：1.1.将二级护理改为三级护理并打印将二级护理改为三级护理并打印将二级护理改为三级护理并打印将二级护理改为三级护理并打印2.2.停全部长期医嘱停全部长期医嘱3.3.临嘱下达出院医嘱并打印临嘱下达出院医嘱并打印一、医嘱问题出院日出院日 二、病例相关内容：1.完成出院记录书写，打印并签字2
6、、完成病程记录书写，打印并签字3、填写首页，打印并签字4、完成病例质量评估表5、检查病例是否完整，并按要求排序出院日出院日 三、沟通问题：1 1、将病人出院处理后及时通知护理人员将病人出院处理后及时通知护理人员2 2、告知患者目前病情、后续治疗方案及复诊时间告知患者目前病情、后续治疗方案及复诊时间3 3、告知患者出院后的注意事项告知患者出院后的注意事项4 4、入院检查如有异常，应再次告知异常项入院检查如有异常，应再次告知异常项 目，并嘱其目，并嘱其相关科室诊治相关科室诊治 急、危重患者入院工作流程急、危重患者入院工作流程入院第一天入院第一天接到入接到入院通知院通知询问询问病情病情检查检查病人病
7、人向上向上级医级医师汇师汇报报必要必要时相时相关科关科室会室会诊诊开出开出医嘱医嘱 书写书写病例病例准备准备抢救抢救或手或手术术严密严密观察观察病情病情变化变化向患向患者及者及家属家属详细详细交代交代病情病情重点交重点交班班与一般患者相比，危急重患者需重点关注以与一般患者相比，危急重患者需重点关注以下几点：下几点：1.入院流程方面：入院流程方面：接到病人接到病人入院通知入院通知立即立即接诊接诊报告上级报告上级医师医师必要时汇必要时汇报科主任报科主任 与上级医师共同对病人与上级医师共同对病人进行病情评估进行病情评估1.在上级医师指导下做出在上级医师指导下做出诊断与治疗诊断与治疗2.在上级医师指导下决定在上级医师指导下决定下一步处理措施下一步处理措施3.及时与家属沟通，并交及时与家属沟通，并交代病情严重性代病情严重性4.2.病情诊断方面病情诊断方面3.诊疗过程诊疗过程患者病情超出本专业范围时，应及时请相关科室会诊，协助治疗。严密观察病情，及时、正确、清晰、完整的完成入院病例及病程记录的书写。4.手术治疗及入院后诊断手术治疗及入院后诊断需要手术的病人，并及时做好术前准备，如：下达手术医嘱，联系手术室、完成术前评估、签署手术知情同意书等。入院后3天未明确诊断或治疗效果不佳，应全科医师进行讨论，明确诊断或修改治疗方案。心中有数，手上有活！心中有数，手上有活！谢谢 谢！谢！
