1、全科医生签约式服务全科医生签约式服务 石桥铺模式石桥铺模式 周翼周翼我们一直在探索创新 务求实效务求实效 提供有价值签约服务提供有价值签约服务政策政策 “完善合理分级诊疗模式，建立社区医完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系生和居民契约服务关系”。党的十八届三中全会党的十八届三中全会 1、背景2、签约工作操作模式3、现况与成效4、存在的问题5、2015年工作的展望石桥铺街道辖区基本情况石桥铺街道辖区基本情况 石桥铺街道幅员面积22平方公里，位于九龙坡区东北部，成渝高速公路起点站在此，自古便是连接成渝两地的交通要塞和商贸重镇。石桥铺街道下设居委会13个。常住人口143928（201
2、3年成立二郎街道，人口减为约10万人），其中户籍人口接近15万人，45-60岁人口所占比例28.81%，60岁以上老年人所占百分比10.97%。外来人口接近常住人口的一半比例，流动性大，卫生统计和管理较为困难。设计设计 签约服务？签约服务？供需双方的约定 非强制性 双方平等 体现服务个体化与签约者优惠 规定双方责权利（提供免费服务购买服务）为什么要签约服务？为什么要签约服务？全科医疗全科医疗(您身边的健康管理您身边的健康管理)服务者服务者 服务对象服务对象 健康健康/疾病一体化管理疾病一体化管理 保持健康治疗疾病保持健康治疗疾病 特点：人性化、综合、特点：人性化、综合、亚健康、慢病亚健康、慢病
3、 连续、可及、协调连续、可及、协调 长期合作长期合作核心理念核心理念 以以全科医生团队全科医生团队为主体，以为主体，以家庭家庭为照顾单位为照顾单位以签约为手段的一种综合性服务方式。与签约人群以签约为手段的一种综合性服务方式。与签约人群间，逐步建立间，逐步建立长期、稳定长期、稳定的服务关系。的服务关系。外出学习，根据辖区特点，抓需求设计：外出学习，根据辖区特点，抓需求设计：1 1、石桥铺流动人口大特点、石桥铺流动人口大特点 （预防接种门诊、儿保、产后访视工作）（预防接种门诊、儿保、产后访视工作）2 2、慢病患者家庭重点、慢病患者家庭重点3 3、全科门诊医疗、全科门诊医疗（一）评估石桥铺群体需求（
4、一）评估石桥铺群体需求 对不同目标群体设计针对性服务对不同目标群体设计针对性服务 弱势群体：老、病、残、孤弱势群体：老、病、残、孤 重点人群：幼儿、儿童、妇女、慢病重点人群：幼儿、儿童、妇女、慢病 高危人群：各类职业人群高危人群：各类职业人群 家庭（核心家庭、扩展家庭、空巢失独家庭）家庭（核心家庭、扩展家庭、空巢失独家庭）（二）评估个体需求（二）评估个体需求 全科医生的全方位视觉有助于发现需求：全科医生的全方位视觉有助于发现需求：以人为本以人为本既要看病，更应关注人既要看病，更应关注人 以健康为中心以健康为中心有责任保护促进健康有责任保护促进健康 问题为导向的诊疗模式问题为导向的诊疗模式接诊中
5、发现解决健康接诊中发现解决健康问题（不仅是疾病）问题（不仅是疾病）全科医师签约式服务实施实施步骤：分四步走分四步走 1 制订了全科医生签约式服务协议内容、制订了全科医生签约式服务协议内容、相关制度和具体实施方案，并在全体员相关制度和具体实施方案，并在全体员工中开展系列的培训工中开展系列的培训。调整全科医生团。调整全科医生团队结构，完善服务功能。队结构，完善服务功能。2 宣传到位：2012年3月我中心先对街道和居委会的主要领导以及相关办事人员进行宣教，让他们对这种服务形式有所了解，然后利用社区巡诊、慢病随访、健康教育的机会下到各个社区进行群众宣传，为后期的签约工作顺利进行做好铺垫实施步骤实施步骤
6、3 选择优先签约对象：选择优先签约对象：从已管理起来的辖区老年人、慢性病患者中进行挑选，从已管理起来的辖区老年人、慢性病患者中进行挑选，选择医从性高的人群。实行优先覆盖、优先签约、优先服选择医从性高的人群。实行优先覆盖、优先签约、优先服务。务。4 4、对签约家庭实行一对一管理、对签约家庭实行一对一管理（1）按照签约内容进行服务：a.常规服务 b.个性化服务（2）在签约家庭间开展各种形式的健康活动签约方式签约方式 通过各种方式进行签约：通过各种方式进行签约：（1 1）家庭入户签约）家庭入户签约 （2 2）小区集体签约）小区集体签约 （3 3）在门诊和团队办公室进行签约）在门诊和团队办公室进行签约
7、 提高签约式服务知晓率 3、儿童接种询诊、疫苗预约登记电子喊号排队、儿童接种询诊、疫苗预约登记电子喊号排队系统系统 4、建立团队、建立团队QQ群、手机信息平台，全面做好免群、手机信息平台，全面做好免疫规划宣传工作，定期举办疫规划宣传工作，定期举办“妈妈班妈妈班”签约对象的诊疗过程签约对象的诊疗过程 全面掌握对象一般情况全面掌握对象一般情况 及时抓住患者现实问题及时抓住患者现实问题 提供贴切解决问题方案提供贴切解决问题方案 回答患者可能存在问题回答患者可能存在问题 适当考虑相关环境条件适当考虑相关环境条件 内容、品质、时间：有别于一般诊疗内容、品质、时间：有别于一般诊疗（签约、建档、预约就诊、责
8、任制管理、一对一（签约、建档、预约就诊、责任制管理、一对一转诊）转诊）全科医生团队慢病管理人群 一、门诊新病人及入社区慢病筛查评估（全面：血压血糖、合并症、危险因素、遵医行为）二、老病人的随访管理 三、患病人数累计登记随访 四、个体化病人教育 五、根据中医体质辨识在高血压分级分层管理中的个体化干预 六、个体化随访复查计划和实施 七、提供专科服务与提供协助转诊 八、医患充分沟通 九、个体化需求应对 十、慢病监测（颈围、大血管杂音、足背动脉搏动、尿微量白蛋白）举例1 杨筱萱杨筱萱 女女 11岁岁 因母在产程过程中时间延误导致因母在产程过程中时间延误导致脑瘫，诊断为肢体残疾二级。在长达脑瘫，诊断为肢
9、体残疾二级。在长达10年的康复年的康复治疗中治疗中.家庭签约家庭签约 本人本人 外祖母陈爱华外祖母陈爱华 外祖父黄维源外祖父黄维源 可能需求可能需求 直接：头部运动区针灸治疗、肢体康复训练直接：头部运动区针灸治疗、肢体康复训练 间接：感冒预防、饮食起居间接：感冒预防、饮食起居 潜在：潜在：生长发育、心理行为：评价与建议生长发育、心理行为：评价与建议、长辈焦虑、长辈焦虑？案例2 李宣华 女 64岁 石杨二团队居民 2012年签约 老年女性反复来诉头晕失眠？可能的需求 直接：解决症状 间接：了解 病因（高血压、颈椎、焦虑、雌激素）恐惧？潜在：家庭关系（老伴、子女、经济、其他烦恼）案例3 中年男性公
10、务员联系为其父亲进行脑卒中 的出院护理 可能的需求 直接：家庭服务、长期护理 间接：康复、再次中风预防、资源协调 潜在：家庭关系、本人血压及危险因素评估适合需求适合需求 展现签约价值魅力展现签约价值魅力 方便安全的常见病诊疗及慢病用药 合理适时的转诊 慢性疾病规范有效精细化管理 个人-家庭生命周期健康管理（三级预防 慢性健康问题的中西医结合长期照护）及时周到的健康问题咨询教育（用药指导等）需要时优先提供上门服务现况与成效现况与成效“三赢”1 1、政府满意：、政府满意：（1 1）居民满意度提高，签约服务成为推进民生工程的载体）居民满意度提高，签约服务成为推进民生工程的载体（2 2）政绩）政绩新的
11、卫生服务模式带来的媒体正面效应新的卫生服务模式带来的媒体正面效应 2 2、居民满意：签约积极性增高，依从性增高。、居民满意：签约积极性增高，依从性增高。居民有了自己的全科医生，团队模式下人性化、便捷的服务得到了居民的信任。存在的问题和思考存在的问题和思考1 1、信息化力度不够：、信息化力度不够：重复作业的情况,工作效率不高。2 2、优秀的实用型人才缺乏：、优秀的实用型人才缺乏：要更进一步的满足签约家庭的需求，能够承担好签约服务的全科医生人才紧缺。绩效考核有待探索绩效考核有待探索.3 3、签约式服务各项工作的绩效考核尚未完善：、签约式服务各项工作的绩效考核尚未完善：如何来有效 评价签约式服务工作的数量和质量，提高医务人员工作的积极性还需讨论。目前签约工作的考核目前签约工作的考核（1）签约数量（季度）（3）实际服务数量（季度）（2）服务满意度（年度）展望展望1 1、完善现有的签约式服务质量考核、完善现有的签约式服务质量考核2 2、逐步、逐步完善合理分级诊疗模式完善合理分级诊疗模式：（如设置预约门诊、开展家庭诊疗护理服务、VIP式的联合双向转诊服务等）感谢您的聆听！敬请指教！
