1、内镜诊断和治疗内镜诊断和治疗 中国医大一院内窥镜检查科中国医大一院内窥镜检查科赵延辉赵延辉 内镜一词的英文为内镜一词的英文为“endoscopy”，起，起源于希腊语，系由字首源于希腊语，系由字首“endoendo”（内部（内部之意），与动词之意），与动词“skopeinskopein”（观察之（观察之意）组合而成，原意为窥视人体深部腔意）组合而成，原意为窥视人体深部腔道的一种方法。道的一种方法。18051805年，德国年，德国BozziniBozzini用烛光作光源用用烛光作光源用一根细铁管窥视泌尿道一根细铁管窥视泌尿道内镜最早应内镜最早应用。用。四个时期四个时期 早期硬式内镜（早期硬式内镜（
2、18051805年年19321932年）年）半可曲式胃镜（半可曲式胃镜（19321932年年19571957年）年）纤维内镜（纤维内镜（19571957年以后）年以后）电子内镜（电子内镜（19831983年以后）年以后）我国消化内镜情况我国消化内镜情况 已有已有4040年历史。年历史。起初除硬式直肠镜，乙状结肠镜使起初除硬式直肠镜，乙状结肠镜使 用较广泛，胃镜、腹腔镜等仅在少用较广泛，胃镜、腹腔镜等仅在少 数单位，少数患者中进行，很长时数单位，少数患者中进行，很长时 间未能形成规模性普及应用。间未能形成规模性普及应用。7070年代引进纤维内镜以后，消化内年代引进纤维内镜以后，消化内 镜迅速发展
3、普及，几乎成为消化专镜迅速发展普及，几乎成为消化专 科的常规诊断工具。科的常规诊断工具。开始开始1010年以诊断内镜为主，近年以诊断内镜为主，近1010余余 年来进入诊断与治疗相结合的新阶年来进入诊断与治疗相结合的新阶 段。段。一、内镜检查的适应证、禁忌证和并发症一、内镜检查的适应证、禁忌证和并发症（一）上消化道内镜检查的（一）上消化道内镜检查的适应证适应证、禁忌证禁忌证和和并发症并发症 （二）大肠镜检查的（二）大肠镜检查的适应证适应证、禁忌证禁忌证和和并发并发症症（三）超声胃镜检查的（三）超声胃镜检查的适应证、禁忌证和并适应证、禁忌证和并发症发症（四）逆行胰胆管造影的（四）逆行胰胆管造影的适
4、应证、禁忌证和适应证、禁忌证和并发症并发症二、常见疾病的内镜诊断要点二、常见疾病的内镜诊断要点（一）（一）常见食道疾病的内镜诊断要点常见食道疾病的内镜诊断要点 1.1.反流性食管炎反流性食管炎 2.2.食管癌食管癌 3.3.食管静脉曲张食管静脉曲张 4.4.贲门失迟缓症贲门失迟缓症1.1.适应证适应证 适应证广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而适应证广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而 诊断不清者，均可进行检查，具体适应证有：诊断不清者，均可进行检查，具体适应证有：(1)(1)咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不 适、饱胀、食欲下降而原因不明。适
5、、饱胀、食欲下降而原因不明。(2)(2)上消化道出血。上消化道出血。(3)X(3)X线钡餐检查不能确诊，疑有黏膜病变或肿瘤者。线钡餐检查不能确诊，疑有黏膜病变或肿瘤者。(4)(4)需随访观察的病变。需随访观察的病变。(5)(5)药物治疗前后的观察或手术后随访。药物治疗前后的观察或手术后随访。(6)(6)需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。息肉摘除等）。2.2.禁忌证禁忌证(1)(1)严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。功能不全、哮喘发作）。(2)(2)休克、昏迷等
6、危重状态。休克、昏迷等危重状态。(3)(3)神志不清，精神失常。神志不清，精神失常。(4)(4)上消化道急性穿孔期。上消化道急性穿孔期。(5)(5)严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。严重的颈胸、脊柱畸形。(6)(6)急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。3.3.并发症并发症 严重并发症有严重并发症有:(1)(1)心脏意外：主要指心绞痛、心肌梗心脏意外：主要指心绞痛、心肌梗 塞、心率紊乱和心跳骤停。塞、心率紊乱和心跳骤停。(2)(2)肺部并发症：低氧血症。肺部并发症：低氧血症。(3)
7、(3)穿孔：内镜穿孔是一个重要的并发症，其后果是穿孔：内镜穿孔是一个重要的并发症，其后果是 严重的。严重的。19871987年我国内镜学会统计穿孔年我国内镜学会统计穿孔6868例。例。最最 易发生穿孔的部位是下段食管和咽喉梨状窝，原易发生穿孔的部位是下段食管和咽喉梨状窝，原 因往往是患者不合作，而检查者操作粗暴，盲目因往往是患者不合作，而检查者操作粗暴，盲目 插镜引起的损伤。如果出现了穿孔，最主要的症插镜引起的损伤。如果出现了穿孔，最主要的症 状是立即出现剧烈的胸背上部疼痛、纵隔气肿和状是立即出现剧烈的胸背上部疼痛、纵隔气肿和 颈部皮下气肿，继发出现胸膜渗出和纵隔炎，颈部皮下气肿，继发出现胸膜
8、渗出和纵隔炎，X X 线检查可确诊。一旦明确诊断需行外科手术，如线检查可确诊。一旦明确诊断需行外科手术，如 未及时诊断延误病情，会危及生命。其它部位的未及时诊断延误病情，会危及生命。其它部位的 穿孔是胃和十二指肠，原因亦是检查者粗暴操作穿孔是胃和十二指肠，原因亦是检查者粗暴操作 或技术不熟练。一旦穿孔即继发气腹和腹膜炎。或技术不熟练。一旦穿孔即继发气腹和腹膜炎。(4)(4)感染感染 一般并发症有一般并发症有:下颌关节脱臼、喉头痉挛、癔症、下颌关节脱臼、喉头痉挛、癔症、食管贲门撕裂、咽喉部感染或咽后脓食管贲门撕裂、咽喉部感染或咽后脓 肿、腮腺肿大。肿、腮腺肿大。1.1.适应证适应证(1)(1)腹
9、泻、便秘、便血、下腹痛、贫血腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血 （原因不明）、腹部包块。（原因不明）、腹部包块。(2)X(2)X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）。息肉、癌肿、憩室等）。(3)(3)炎性肠病的诊断与随访。炎性肠病的诊断与随访。(4)(4)结肠肿瘤的术前诊断与随访。结肠肿瘤的术前诊断与随访。(5)(5)需行止血或息肉摘除等治疗者。需行止血或息肉摘除等治疗者。2.2.禁忌证禁忌证(1)(1)肛门、直肠严重狭窄。肛门、直肠严重狭窄。(2)(2)急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性 结肠炎等。结肠炎等。(3)(3
10、)急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。(4)(4)妊娠妇女。妊娠妇女。(5)(5)严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。(6)(6)完全性肠梗阻。完全性肠梗阻。3.3.并发症并发症(1)(1)出血：出血常继发于息肉或肿瘤等出血：出血常继发于息肉或肿瘤等 病灶的破裂，也可继发于活检后。病灶的破裂，也可继发于活检后。腹腔内出血是结肠镜术的罕见并发腹腔内出血是结肠镜术的罕见并发 症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及 脾破裂。脾破裂。(2)(2)穿孔：结肠镜检查过程中结肠穿孔的穿孔：结肠镜检查过程中结肠穿孔的 原因分为机械性
11、和气压性两种。机械原因分为机械性和气压性两种。机械 性原因主要是滑镜、解袢、活检等操性原因主要是滑镜、解袢、活检等操 作过程，如存在肿瘤（组织较脆）、作过程，如存在肿瘤（组织较脆）、狭窄、急性炎症、缺血或吻合口等情狭窄、急性炎症、缺血或吻合口等情 况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕 见，常因肠腔内注入过多气体所致，见，常因肠腔内注入过多气体所致，最常见部位是盲肠，其次是横结肠、最常见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。乙状结肠和直肠。(3)(3)肠道准备相关的并发症：老年人进肠道准备相关的并发症：老年人进 行肠道准备可能导致脱水，慢性肾行肠道准备可能导致脱水
12、，慢性肾 功能衰竭患者肠道准备时应避免使功能衰竭患者肠道准备时应避免使 用含有镁或钠的磷酸盐。拟行息肉用含有镁或钠的磷酸盐。拟行息肉 切除时不应使用甘露醇进行肠道准切除时不应使用甘露醇进行肠道准 备，因为有爆炸的危险。备，因为有爆炸的危险。(4)(4)其他：脾脏损伤，腹股沟疝囊嵌其他：脾脏损伤，腹股沟疝囊嵌 顿，中毒性巨结肠，阑尾炎，盲顿，中毒性巨结肠，阑尾炎，盲 肠、横结肠、乙状结肠和小肠扭肠、横结肠、乙状结肠和小肠扭 转等。转等。1.1.适应证适应证 消化管本身或邻近的器官有病变，消化管本身或邻近的器官有病变，或疑有病变，而体表超声不能获得满或疑有病变，而体表超声不能获得满意的图像，不能明
13、确诊断的病例。意的图像，不能明确诊断的病例。2.2.禁忌证与并发症禁忌证与并发症 与普通胃镜相同。与普通胃镜相同。1.1.适应证适应证 凡属胰胆疾病及疑有胰胆疾病者皆凡属胰胆疾病及疑有胰胆疾病者皆 为适应证，一般多在行超声后进行。为适应证，一般多在行超声后进行。主要用于各种胆道疾病、胰腺癌、主要用于各种胆道疾病、胰腺癌、胰腺的先天性畸形、有无慢性胰腺胰腺的先天性畸形、有无慢性胰腺 炎。炎。2.2.禁忌证禁忌证(1)(1)上消化道梗阻。上消化道梗阻。(2)(2)碘过敏者。碘过敏者。(3)(3)急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作 时（除结石嵌顿所致急性胰腺炎者）。时（除结
14、石嵌顿所致急性胰腺炎者）。(4)(4)心、肺功能不全者。心、肺功能不全者。(5)(5)有胆道狭窄或梗阻，又不具有胆道有胆道狭窄或梗阻，又不具有胆道 引流技术者。引流技术者。3.3.并发症并发症(1)(1)急性胰腺炎。急性胰腺炎。(2)(2)胆道感染。胆道感染。(3)(3)一过性高淀粉酶血症。一过性高淀粉酶血症。(4)(4)败血症。败血症。反流性食管炎反流性食管炎【病因【病因】胃、十二指肠内容物反流入食管，引起食胃、十二指肠内容物反流入食管，引起食 管组织损伤。管组织损伤。常见：常见：GERDGERD，幽门梗阻，幽门梗阻，DUDU，胃手术后，胃手术后 【病理【病理】反流损害食管黏膜屏障，引起化学
15、性炎症，反流损害食管黏膜屏障，引起化学性炎症，食管上皮充血、肿胀、糜烂、溃疡，进而食管上皮充血、肿胀、糜烂、溃疡，进而促促 进基底细胞增生。进基底细胞增生。反流性食管炎反流性食管炎【发病机制【发病机制】抗反流的防御机制下降（下食管括抗反流的防御机制下降（下食管括约肌压力低下、频繁的下食管括约肌松约肌压力低下、频繁的下食管括约肌松弛、食管体部蠕动减弱、胃排空减慢以弛、食管体部蠕动减弱、胃排空减慢以及食管黏膜屏障抵抗力减弱），引起反及食管黏膜屏障抵抗力减弱），引起反流物攻击作用的结果。流物攻击作用的结果。【临床表现【临床表现】返酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困返酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困 难等。难等
16、。长期的胃食管反流可出现出血、穿长期的胃食管反流可出现出血、穿 孔、食管狭窄、孔、食管狭窄、BarrettBarrett食管等。食管等。反流性食管炎反流性食管炎【内镜检查【内镜检查】齿状线模糊、食管下段黏膜可见纵行非融齿状线模糊、食管下段黏膜可见纵行非融 合性合性/融合性条状充血、水肿、糜烂，严重融合性条状充血、水肿、糜烂，严重 者多可在近齿状线处融合成环周。病程较长者多可在近齿状线处融合成环周。病程较长 时可有较深的慢性溃疡形成。炎症往食管深时可有较深的慢性溃疡形成。炎症往食管深 层组织发展，刺激纤维组织增生，瘢痕收缩层组织发展，刺激纤维组织增生，瘢痕收缩 可引起管腔狭窄。患者可伴有食管裂孔
17、疝。可引起管腔狭窄。患者可伴有食管裂孔疝。贲门常处开放状态。贲门常处开放状态。反流性食管炎反流性食管炎病变可分为病变可分为5 5级：级：0 0级：正常食管黏膜；级：正常食管黏膜；级：单个或非融合性充血、渗出病灶；级：单个或非融合性充血、渗出病灶；级：充血、糜烂和渗出，呈融合性病变，级：充血、糜烂和渗出，呈融合性病变，但尚未弥漫成环周；但尚未弥漫成环周；级：糜烂和渗出病变，弥漫环周；级：糜烂和渗出病变，弥漫环周；级：出现溃疡或狭窄。级：出现溃疡或狭窄。反流性食管炎反流性食管炎【组织病理学检查【组织病理学检查】主要呈慢性炎症反应，鳞状上皮增生主要呈慢性炎症反应，鳞状上皮增生或见淋巴细胞或中性粒细胞
18、浸润。鳞状或见淋巴细胞或中性粒细胞浸润。鳞状上皮层次减少，基底细胞明显增生，伴上皮层次减少，基底细胞明显增生，伴血管增生，重者可有纤维素渗出、黏膜血管增生，重者可有纤维素渗出、黏膜坏死和结缔组织增生。长期不愈者易发坏死和结缔组织增生。长期不愈者易发展为展为BarrettBarrett食管。食管。返流性食管炎返流性食管炎食管癌食管癌【病因【病因】病因尚不清楚，在我国，饮食中亚硝酸胺病因尚不清楚，在我国，饮食中亚硝酸胺含量高和霉菌可能起一定作用；在西欧和北含量高和霉菌可能起一定作用；在西欧和北美地区，吸烟和饮酒是主要危险因素。美地区，吸烟和饮酒是主要危险因素。贲门失迟缓症、贲门失迟缓症、Barre
19、ttBarrett食管、腐蚀性食食管、腐蚀性食管炎是食管癌的癌前病变。管炎是食管癌的癌前病变。食管癌食管癌【病理】【病理】食管癌好发于食管中部（约占食管癌好发于食管中部（约占50506060），其次为食管下段（），其次为食管下段（20203030），上段最少（），上段最少（1010）。病理）。病理形态学分型基本同内镜下分型。组织学形态学分型基本同内镜下分型。组织学类型：鳞状上皮癌占近类型：鳞状上皮癌占近9595，腺癌约，腺癌约4 4，未分化癌和癌肉瘤分别为，未分化癌和癌肉瘤分别为0.50.5。食管癌食管癌【临床表现【临床表现】早期可无症状，或仅为轻微的非特异性症早期可无症状，或仅为轻微的非特异
20、性症状，如胸骨后不适，咽部发紧等。部分患者可表状，如胸骨后不适，咽部发紧等。部分患者可表现为吞咽时食物滞留感、胸骨或剑突下疼痛、间现为吞咽时食物滞留感、胸骨或剑突下疼痛、间断发噎感等。断发噎感等。中晚期出现进行性吞咽困难。部分患者可中晚期出现进行性吞咽困难。部分患者可有吞咽疼、食欲下降和消瘦。有吞咽疼、食欲下降和消瘦。食管气管瘘食管气管瘘咳嗽、发热、胸腔积液、积脓等。咳嗽、发热、胸腔积液、积脓等。侵犯喉返神经侵犯喉返神经声音嘶哑。声音嘶哑。食管癌食管癌【内镜检查【内镜检查】食管黏膜的糜烂、溃疡、狭窄及肿物形成。食管黏膜的糜烂、溃疡、狭窄及肿物形成。早期食管癌早期食管癌 形态不典型，内镜下可分为
21、形态不典型，内镜下可分为4 4型：型：充血型：片状不规则充血，接触性出血；充血型：片状不规则充血，接触性出血；糜烂型：充血基础上糜烂，边缘不齐；糜烂型：充血基础上糜烂，边缘不齐；斑块型：黏膜发白，可伴有浅糜烂；斑块型：黏膜发白，可伴有浅糜烂；乳头型：乳头样或息肉样，表面充血糜烂。乳头型：乳头样或息肉样，表面充血糜烂。食管癌食管癌中晚期食管癌，可分为中晚期食管癌，可分为5 5种类型：种类型：肿块型：向腔内生长，息肉样、蕈伞样突起，表面充血、肿块型：向腔内生长，息肉样、蕈伞样突起，表面充血、糜烂，边界清楚；糜烂，边界清楚；溃疡型：沿食管壁生长，边缘结节样隆起，溃疡底不平，溃疡型：沿食管壁生长，边缘
22、结节样隆起，溃疡底不平，覆污秽苔；覆污秽苔；肿块浸润型：肿块型的特征肿块浸润型：肿块型的特征+周边食管黏膜受侵犯，表面周边食管黏膜受侵犯，表面 粗糙不平、僵硬；粗糙不平、僵硬；溃疡浸润型：溃疡范围超过食管周径一半，溃疡性特征溃疡浸润型：溃疡范围超过食管周径一半，溃疡性特征+周边食管黏膜受侵犯，管壁僵硬、蠕动差；周边食管黏膜受侵犯，管壁僵硬、蠕动差；四周狭窄型：侵犯食管壁四周，形成环形狭窄，表面可有四周狭窄型：侵犯食管壁四周，形成环形狭窄，表面可有 溃疡形成或结节颗粒样变，镜身常难以通过。溃疡形成或结节颗粒样变，镜身常难以通过。食管癌食管癌【组织病理学检查【组织病理学检查】早期食管癌：限于黏膜或
23、浸润达黏膜下层。根据早期食管癌：限于黏膜或浸润达黏膜下层。根据癌细胞的形体特征，分为分化型和分化不良型。食癌细胞的形体特征，分为分化型和分化不良型。食管腺癌多由贲门癌延伸侵入食管所致。管腺癌多由贲门癌延伸侵入食管所致。【超声内镜检查【超声内镜检查】不规则的低回声肿块影，伴局部或全部管壁结构不规则的低回声肿块影，伴局部或全部管壁结构层次的破坏。层次的破坏。淋巴结情况，周围脏器转移等。淋巴结情况，周围脏器转移等。食管癌食管癌食管静脉曲张食管静脉曲张 【病因【病因】食管和胃底静脉曲张可发生于门静食管和胃底静脉曲张可发生于门静脉高压的任何一种疾病，是脉高压的任何一种疾病，是上消化道出上消化道出血血的主
24、要原因之一。的主要原因之一。食管静脉曲张食管静脉曲张【内镜检查【内镜检查】定义：少量注气使食管松弛，消除正常黏膜皱襞后，仍定义：少量注气使食管松弛，消除正常黏膜皱襞后，仍见凸显的静脉。见凸显的静脉。观察按部位、形态、颜色、是否有并发症等顺序进行。观察按部位、形态、颜色、是否有并发症等顺序进行。（1 1）部位：发现静脉曲张，应记录其起始距门齿的距）部位：发现静脉曲张，应记录其起始距门齿的距离并描述是否伴胃底静脉曲张。离并描述是否伴胃底静脉曲张。（2 2）形态：曲张静脉可呈直线或蛇形，也可呈串珠状）形态：曲张静脉可呈直线或蛇形，也可呈串珠状或结节状，以后者病变较重。或结节状，以后者病变较重。（3
25、3）颜色：以最粗大静脉的基色为准；红色征）颜色：以最粗大静脉的基色为准；红色征曲曲张静脉易发生出血的指征。张静脉易发生出血的指征。食管静脉曲张食管静脉曲张静脉曲张分级：采用静脉曲张分级：采用DaggradiDaggradi分级，分为分级，分为5 5级级 。级：静脉曲张不明显，用镜头压迫食管壁时，静脉才显现，级：静脉曲张不明显，用镜头压迫食管壁时，静脉才显现，呈红色或蓝色，多成直线或呈红色或蓝色，多成直线或S S形，直径形，直径2mm4mm4mm，被覆黏膜完整或残缺。，被覆黏膜完整或残缺。级：蓝色曲张静脉形成多个葡萄样膨胀且可将食管腔堵塞，级：蓝色曲张静脉形成多个葡萄样膨胀且可将食管腔堵塞，不易
26、进境，表面菲薄，可出血糜烂，并可见樱桃红色细小曲不易进境，表面菲薄，可出血糜烂，并可见樱桃红色细小曲张血管。张血管。食管静脉曲张食管静脉曲张【超声内镜检查【超声内镜检查】表现为黏膜及黏膜下层无回声或低回声的表现为黏膜及黏膜下层无回声或低回声的管腔图像，呈圆形、椭圆形或长条形，其管管腔图像，呈圆形、椭圆形或长条形，其管壁较正常静脉明显变薄。对鉴别胃的静脉曲壁较正常静脉明显变薄。对鉴别胃的静脉曲张和黏膜下肿瘤则优于普通内镜。张和黏膜下肿瘤则优于普通内镜。用于判定静脉曲张硬化治疗的疗效。用于判定静脉曲张硬化治疗的疗效。静脉曲张静脉曲张贲门失迟缓症贲门失迟缓症 【病因【病因】食管动力障碍性疾病：下食管
27、括约肌松弛障碍，食管动力障碍性疾病：下食管括约肌松弛障碍，通过受阻。通过受阻。【病理【病理】下食管括约肌和食管壁肌层神经丛细胞减少、下食管括约肌和食管壁肌层神经丛细胞减少、退化、变性或消失。退化、变性或消失。【临床表现【临床表现】吞咽困难，进餐时间延长。多数伴有反食。夜吞咽困难，进餐时间延长。多数伴有反食。夜间容易发生被动反流，常伴有气道症状。间容易发生被动反流，常伴有气道症状。半数胸痛，少数消瘦明显。约半数胸痛，少数消瘦明显。约2 27 7的病人的病人可合并食管癌。可合并食管癌。贲门失迟缓症贲门失迟缓症【内镜检查【内镜检查】食管体部扩张，或弯曲变形，可伴憩室样食管体部扩张，或弯曲变形，可伴憩
28、室样膨出，无张力，可观察到体部食管呈多个环膨出，无张力，可观察到体部食管呈多个环形收缩。其内可存留未消化的食物和液体，形收缩。其内可存留未消化的食物和液体，下食管括约肌持续关闭，呈玫瑰花结样，推下食管括约肌持续关闭，呈玫瑰花结样，推送内镜时虽有阻力，但可进入胃内。送内镜时虽有阻力，但可进入胃内。注意有无合并食管癌。注意有无合并食管癌。贲门失迟缓症贲门失迟缓症二、常见疾病的内镜诊断要点二、常见疾病的内镜诊断要点二、常见疾病的内镜诊断要点二、常见疾病的内镜诊断要点慢性胃炎慢性胃炎【病因【病因】慢性胃炎：指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症病变。慢性胃炎：指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症病变。Hp感染是常见
29、病因，少数由胆汁反流、自身免疫反应等所致。感染是常见病因，少数由胆汁反流、自身免疫反应等所致。【病理【病理】淋巴细胞和浆细胞为主的炎性浸润。腺体可出现萎缩、淋巴细胞和浆细胞为主的炎性浸润。腺体可出现萎缩、肠上皮化生及不典型增生。肠上皮化生及不典型增生。【临床表现【临床表现】大多无明显症状，部分有上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、大多无明显症状，部分有上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、返酸、呕吐等消化不良表现。返酸、呕吐等消化不良表现。慢性胃炎慢性胃炎【病因【病因】慢性胃炎：指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症病变。慢性胃炎：指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症病变。Hp感染是常见病因，少数由胆汁反流、自身免疫反应等所致。
30、感染是常见病因，少数由胆汁反流、自身免疫反应等所致。【病理【病理】淋巴细胞和浆细胞为主的炎性浸润。腺体可出现萎缩、淋巴细胞和浆细胞为主的炎性浸润。腺体可出现萎缩、肠上皮化生及不典型增生。肠上皮化生及不典型增生。【临床表现【临床表现】大多无明显症状，部分有上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、大多无明显症状，部分有上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、返酸、呕吐等消化不良表现。返酸、呕吐等消化不良表现。慢性胃炎慢性胃炎【内镜检查【内镜检查】慢性胃炎的确诊主要依赖胃镜及活检。慢性胃炎的确诊主要依赖胃镜及活检。（1 1）内镜下慢性胃炎黏膜形态改变：）内镜下慢性胃炎黏膜形态改变：肿胀或水肿，失去光泽；肿胀或水肿，失去光泽；红
31、斑或红白相间；红斑或红白相间；渗出物附着，脆性增加；渗出物附着，脆性增加；平坦或隆起型糜烂；平坦或隆起型糜烂；皱襞肥大、萎缩或变薄；皱襞肥大、萎缩或变薄；血管纹透见；血管纹透见；黏膜颗粒或结节状。黏膜颗粒或结节状。慢性胃炎慢性胃炎（2 2）分类方法：）分类方法：按解剖部位与发病机理：按解剖部位与发病机理：A A型胃炎，型胃炎，B B型胃炎；型胃炎；按内镜检查所见与组织学特征：慢性浅表性胃炎、慢性萎按内镜检查所见与组织学特征：慢性浅表性胃炎、慢性萎 缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、淋巴滤泡性胃炎、腺囊性胃缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、淋巴滤泡性胃炎、腺囊性胃 炎、炎、MenetrierMenetrier病
32、；病；按病因学：自身免疫相关性胃炎、按病因学：自身免疫相关性胃炎、HpHp感染相关性胃炎、胆感染相关性胃炎、胆 汁反流性胃炎、过敏反应性胃炎、病因未明性胃炎；汁反流性胃炎、过敏反应性胃炎、病因未明性胃炎；按悉尼（按悉尼（SydneySydney）国际会议建议：以病程与病变部位为核）国际会议建议：以病程与病变部位为核 心，之前加上病因，之后加上病理形态进行描述。心，之前加上病因，之后加上病理形态进行描述。目前国内一般分为慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性目前国内一般分为慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性 胃炎、胆汁反流性胃炎、残胃炎、肥厚性胃炎。胃炎、胆汁反流性胃炎、残胃炎、肥厚性胃炎。慢性胃炎
33、慢性胃炎（3 3）各类慢性胃炎的内镜特点）各类慢性胃炎的内镜特点慢性浅表性胃炎：慢性浅表性胃炎：花斑：花斑：水肿：水肿：黏膜脆性增加：黏膜脆性增加：渗出：渗出：黏膜不平：黏膜不平：慢性糜烂性胃炎：慢性糜烂性胃炎：以胃黏膜糜烂或出血病变为特征，常伴有黏膜的充血、以胃黏膜糜烂或出血病变为特征，常伴有黏膜的充血、水肿水肿;糜烂：指黏膜上皮完整性受损，可分为两型：一是平坦糜烂：指黏膜上皮完整性受损，可分为两型：一是平坦 型，二是隆起型，呈痘疹样糜烂，单发需进行组织活检型，二是隆起型，呈痘疹样糜烂，单发需进行组织活检 病理检查以排除早期癌。病理检查以排除早期癌。糜烂可分为轻、中、重度：少数散在为轻度，多
34、发为糜烂可分为轻、中、重度：少数散在为轻度，多发为 中度，广泛多发伴出血病变为重度，后者又可诊断为出中度，广泛多发伴出血病变为重度，后者又可诊断为出 血糜烂性胃炎。血糜烂性胃炎。慢性胃炎慢性胃炎慢性萎缩性胃炎（癌前病变）：慢性萎缩性胃炎（癌前病变）：胃黏膜病变累及腺体，出现腺体萎缩，数目减胃黏膜病变累及腺体，出现腺体萎缩，数目减 少少胃黏膜有不同程度的变薄。胃黏膜有不同程度的变薄。黏膜颜色呈灰白、灰、黄或暗灰色。萎缩黏膜可黏膜颜色呈灰白、灰、黄或暗灰色。萎缩黏膜可 弥漫分布，可局部，境界常不十分清楚。弥漫分布，可局部，境界常不十分清楚。可以看到黏膜内小血管。常以胃窦、体交界（移可以看到黏膜内小
35、血管。常以胃窦、体交界（移 行部）为中心。行部）为中心。“过度形成过度形成”。黏膜层变厚，呈颗粒或结节状。黏膜层变厚，呈颗粒或结节状。慢性胃炎慢性胃炎肥厚性胃炎：肥厚性胃炎：真正的肥厚性胃炎为真正的肥厚性胃炎为MenetrierMenetrier病，表现为胃体黏膜病，表现为胃体黏膜 皱襞巨大扭曲如脑回状皱襞巨大扭曲如脑回状表层和腺体的黏液细胞增生所表层和腺体的黏液细胞增生所 致，炎症不明显，致，炎症不明显，EUSEUS对该病有确诊意义。对该病有确诊意义。胆汁反流性胃炎：胆汁反流性胃炎：胃黏膜有胆汁样黏液附着，可伴糜烂。胃黏膜有胆汁样黏液附着，可伴糜烂。内镜检查，可见胆汁样黏液池。注意与因胃镜操
36、作刺激而内镜检查，可见胆汁样黏液池。注意与因胃镜操作刺激而 引起的胆汁反流相鉴别。引起的胆汁反流相鉴别。幽门较松弛，开放状，有时见胆汁从幽门反流至胃腔内。幽门较松弛，开放状，有时见胆汁从幽门反流至胃腔内。慢性胃炎慢性胃炎【组织病理学检查【组织病理学检查】以黏膜的慢性炎症伴急性炎症反应为特征：以黏膜的慢性炎症伴急性炎症反应为特征：a.a.黏膜充血、水肿；黏膜充血、水肿；b.b.固有膜内以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎细固有膜内以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎细 胞浸润；胞浸润；c.c.可出现黏膜表面上皮的破坏与缺损，炎性渗出可出现黏膜表面上皮的破坏与缺损，炎性渗出 物增多；物增多；d.d.伴急性炎症
37、反应时出现多量中性粒细胞浸润；伴急性炎症反应时出现多量中性粒细胞浸润；e.e.可伴腺体的肠上皮化生、萎缩或不典型增生。可伴腺体的肠上皮化生、萎缩或不典型增生。慢性胃炎慢性胃炎胃溃疡胃溃疡【病因【病因】与与HpHp感染和再感染密切相关。感染和再感染密切相关。【发病机制【发病机制】多因素所致，是由于致溃疡的攻击因多因素所致，是由于致溃疡的攻击因 子与黏膜保护因子失去平衡，攻击因子子与黏膜保护因子失去平衡，攻击因子 过强或保护因子减弱而形成。过强或保护因子减弱而形成。胃溃疡胃溃疡【病理【病理】多发生于胃体腺与幽门腺黏膜交界处，胃窦多发生于胃体腺与幽门腺黏膜交界处，胃窦 及胃体与胃窦交界移行区的小弯侧
38、最多见。愈及胃体与胃窦交界移行区的小弯侧最多见。愈 合后一般留有瘢痕。直径多在合后一般留有瘢痕。直径多在2cm2cm以内。以内。【临床表现【临床表现】左上腹疼痛，多发生在餐后左上腹疼痛，多发生在餐后0.50.5小时小时1.51.5小小 时，持续时，持续1 1小时小时2 2小时至再次进餐时消失。长小时至再次进餐时消失。长 期性、季节周期性及易复发性期性、季节周期性及易复发性临床重要特临床重要特 征。征。胃溃疡胃溃疡【内镜检查【内镜检查】（1 1）基本形态特征：）基本形态特征：胃壁组织缺损形成凹陷，圆形或卵圆形，胃壁组织缺损形成凹陷，圆形或卵圆形，表面覆有白色或黄白色苔。表面覆有白色或黄白色苔。溃
39、疡周围充血水肿。溃疡周围充血水肿。瘢痕性或功能性收缩引起的黏膜皱襞集中。瘢痕性或功能性收缩引起的黏膜皱襞集中。胃腔的变形胃腔的变形 胃溃疡胃溃疡（2 2）内镜下分期：）内镜下分期：活动期（活动期（A A期）：初始阶段，溃疡边缘炎症、水期）：初始阶段，溃疡边缘炎症、水 肿明显，组织修复尚未发生。肿明显，组织修复尚未发生。A1A1期：底覆厚白苔，可污秽，苔在某些部位期：底覆厚白苔，可污秽，苔在某些部位 可以超出溃疡周边，周围黏膜隆起呈堤状，炎可以超出溃疡周边，周围黏膜隆起呈堤状，炎 症表现明显。症表现明显。A2A2期：溃疡周边的炎症水肿明显减轻，白苔期：溃疡周边的炎症水肿明显减轻，白苔清清 洁，边
40、界鲜明，边缘部分开始出现呈红色的再洁，边界鲜明，边缘部分开始出现呈红色的再 生上皮和皱襞集中的表现。生上皮和皱襞集中的表现。胃溃疡胃溃疡愈合期（愈合期（H H期）：溃疡缩小，炎症消退，期）：溃疡缩小，炎症消退，再生上皮及皱襞集中明显。再生上皮及皱襞集中明显。H1H1期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边缘周围再生上皮明周边水肿消失，边缘周围再生上皮明 显，呈红色栅状，皱襞集中达溃疡边缘。显，呈红色栅状，皱襞集中达溃疡边缘。H2H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔 变薄，再生上皮范围加宽。变薄，再生上皮范围加宽。胃溃疡
41、胃溃疡瘢痕期（瘢痕期（S S期）期）:溃疡已完全修复，为再生上皮覆盖。溃疡已完全修复，为再生上皮覆盖。S1S1期：黏膜缺损已完全为再生上皮覆盖，再生上皮期：黏膜缺损已完全为再生上皮覆盖，再生上皮 发红呈栅状，向心性呈放射状排列。中心可发红呈栅状，向心性呈放射状排列。中心可 见小的退色斑，皱襞平滑向中心集中。又称见小的退色斑，皱襞平滑向中心集中。又称 红色斑痕期。红色斑痕期。S2S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围黏膜大体期：再生上皮增厚，红色消失，与周围黏膜大体 相同，可见黏膜集中像，又称为白色瘢痕期。相同，可见黏膜集中像，又称为白色瘢痕期。胃溃疡胃溃疡（3 3）内镜观察内容：）内镜观察内容
42、：溃疡部位；溃疡部位；溃疡形态；溃疡形态；溃疡的边缘；溃疡的边缘；溃疡周围黏膜形态；溃疡周围黏膜形态；溃疡底部；溃疡底部；溃疡深度；溃疡深度；溃疡大小；溃疡大小；溃疡数量；溃疡数量；并发症的观察。并发症的观察。（4 4）特殊类型的胃溃疡：）特殊类型的胃溃疡：胃的巨大溃疡；胃的巨大溃疡；幽门管溃疡；幽门管溃疡；线状溃疡；线状溃疡；对称性溃疡（对吻溃疡）；对称性溃疡（对吻溃疡）；胼胝样溃疡；胼胝样溃疡；难治性溃疡；难治性溃疡；DieulafoyDieulafoy溃疡；溃疡；吻合口溃疡。吻合口溃疡。胃溃疡胃溃疡【组织病理学检查【组织病理学检查】典型消化性溃疡可见典型消化性溃疡可见4 4层结构，即渗出
43、层、层结构，即渗出层、坏死层、肉芽组织层和纤维瘢痕层。坏死层、肉芽组织层和纤维瘢痕层。由于内镜活检取材深度常常只能达黏膜或由于内镜活检取材深度常常只能达黏膜或黏膜下层，故多看不到典型结构，组织学上黏膜下层，故多看不到典型结构，组织学上主要表现为黏膜炎症，固有膜内常有以淋巴主要表现为黏膜炎症，固有膜内常有以淋巴细胞和中性粒细胞为主的炎性反应。愈合期细胞和中性粒细胞为主的炎性反应。愈合期病变可出现无上皮覆盖的肉芽组织或明显的病变可出现无上皮覆盖的肉芽组织或明显的纤维结缔组织增生。纤维结缔组织增生。胃溃疡胃溃疡【超声内镜检查【超声内镜检查】（1 1）基本影像学特征：）基本影像学特征：溃疡组织破坏层的
44、回声中断，可见白苔溃疡组织破坏层的回声中断，可见白苔回波和溃疡回波。回波和溃疡回波。在溃疡瘢痕中，可看到第在溃疡瘢痕中，可看到第2 2层和第层和第4 4层融层融合。溃疡的边缘不规则，其周围组织肿胀呈合。溃疡的边缘不规则，其周围组织肿胀呈低回声增厚。低回声增厚。（2 2）根据胃黏膜断裂的层次来判断胃溃疡的深）根据胃黏膜断裂的层次来判断胃溃疡的深度：度：根据胃壁缺损的深度，可将溃疡分为根据胃壁缺损的深度，可将溃疡分为4 4级：级：型为糜烂或浅溃疡，组织缺损在黏膜层型为糜烂或浅溃疡，组织缺损在黏膜层 内，尚未达黏膜下层；内，尚未达黏膜下层；型为慢性溃疡，组型为慢性溃疡，组 织缺损达黏膜下层；织缺损达
45、黏膜下层；型溃疡已达固有肌型溃疡已达固有肌 层，溃疡边缘黏膜肌层和固有肌层常粘连；层，溃疡边缘黏膜肌层和固有肌层常粘连；型溃疡累及全层，由肉芽瘢痕所替代。型溃疡累及全层，由肉芽瘢痕所替代。胃溃疡胃溃疡胃息肉胃息肉 【病因【病因】胃息肉是由胃黏膜上皮增生所致。胃息肉是由胃黏膜上皮增生所致。【病理【病理】常见的为非肿瘤性息肉，腺瘤性息常见的为非肿瘤性息肉，腺瘤性息 肉较少见。肉较少见。【临床表现【临床表现】早期常无明显症状，仅在有并发症时早期常无明显症状，仅在有并发症时 才出现上腹部不适、疼痛、恶心、呕才出现上腹部不适、疼痛、恶心、呕 吐或出血。吐或出血。胃息肉胃息肉【内镜检查【内镜检查】黏膜向腔
46、内的限局性隆起，注气后不消失。黏膜向腔内的限局性隆起，注气后不消失。好发于胃窦部，其次是胃体上部，胃底较少。好发于胃窦部，其次是胃体上部，胃底较少。单个或多个，界限清楚，圆形或半球形，少数单个或多个，界限清楚，圆形或半球形，少数 呈分叶状、乳头状或蕈状。呈分叶状、乳头状或蕈状。形态上分为无蒂、亚蒂、有蒂息肉。形态上分为无蒂、亚蒂、有蒂息肉。山田分型：山田分型：I I型（广基），型（广基），IIII型（隆起与基底呈型（隆起与基底呈 直角），亚蒂称直角），亚蒂称IIIIII型，有蒂称型，有蒂称IVIV型。型。大小多在大小多在0.6cm0.6cm1.0cm1.0cm之间，表面光滑或充血。之间，表面光
47、滑或充血。胃息肉胃息肉【组织病理学诊断【组织病理学诊断】（1 1）增生性或再生性息肉：细胞过度）增生性或再生性息肉：细胞过度 增生、腺体再生。增生、腺体再生。（2 2）炎性息肉：主要为炎症细胞和炎）炎性息肉：主要为炎症细胞和炎 性肉芽组织构成，胃腺上皮无明性肉芽组织构成，胃腺上皮无明 显增生。显增生。（3 3）腺瘤性息肉：腺上皮增生形成绒毛）腺瘤性息肉：腺上皮增生形成绒毛 和和/或管状结构，以腺体出现不典或管状结构，以腺体出现不典 型增生为特征。注意的是，当腺瘤型增生为特征。注意的是，当腺瘤 性息肉性息肉2cm2cm，广基无蒂，形态上为，广基无蒂，形态上为 绒毛状，不典型增生明显者，具有绒毛状
48、，不典型增生明显者，具有 较强恶变倾向。较强恶变倾向。3 3种类型：种类型：绒毛状腺瘤；绒毛状腺瘤；管状腺瘤；管状腺瘤；混合性腺瘤。混合性腺瘤。（4 4）PeutzJeghers息肉：简称息肉：简称P-JP-J息息 肉，见于肉，见于P-JP-J综合症患者。组织学综合症患者。组织学 上为错构瘤性，诊断需结合临床。上为错构瘤性，诊断需结合临床。（5 5）黄色瘤：黏膜内出现大量泡沫样）黄色瘤：黏膜内出现大量泡沫样 细胞。细胞。胃息肉胃息肉胃胃 癌癌【病因【病因】胃黏膜上皮细胞的恶性病变，认胃黏膜上皮细胞的恶性病变，认 为其发生与饮食、遗传及癌前疾为其发生与饮食、遗传及癌前疾 病有关。病有关。【病理【
49、病理】分为腺癌（又分成管状腺癌、乳头状分为腺癌（又分成管状腺癌、乳头状 腺癌及黏液腺癌，根据显微镜下腺管腺癌及黏液腺癌，根据显微镜下腺管 形成的结构又可分成高分化型、中分形成的结构又可分成高分化型、中分 化型及低分化型腺癌）、印戒细胞癌化型及低分化型腺癌）、印戒细胞癌 及未分化型癌。及未分化型癌。癌组织在胃壁的浸润深度：早期胃癌癌组织在胃壁的浸润深度：早期胃癌 及进展期胃癌。及进展期胃癌。【临床表现【临床表现】早期胃癌：无症状或仅有轻度非特早期胃癌：无症状或仅有轻度非特 异性消化不良；进展期胃癌：上腹异性消化不良；进展期胃癌：上腹 痛、腹部肿块、恶病质等。痛、腹部肿块、恶病质等。胃胃 癌癌【内
50、镜检查【内镜检查】早期胃癌：可分成三个基本类型早期胃癌：可分成三个基本类型（1 1）I I型早期胃癌（隆起型）：癌肿型早期胃癌（隆起型）：癌肿 呈明显隆起，其高度相当于胃黏呈明显隆起，其高度相当于胃黏 膜厚度的膜厚度的2 2倍以上。倍以上。（2 2）IIII型早期胃癌（表浅型）：此型分为型早期胃癌（表浅型）：此型分为 3 3个亚型：个亚型：IIaIIa型即表浅隆起型，其隆起高度不型即表浅隆起型，其隆起高度不 超过胃黏膜厚度的超过胃黏膜厚度的2 2倍（倍（5mm5mm）。）。IIbIIb型即表浅平坦型，肿瘤既不隆起型即表浅平坦型，肿瘤既不隆起 也不凹陷，不超过黏膜平面，与周围也不凹陷，不超过黏膜
