1、2卒中发病卒中发病后特点后特点 卒中后吞咽障碍及营养不良卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的是卒中常见的并发症并发症 卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素l 卒中后吞咽障碍的发生率为卒中后吞咽障碍的发生率为37377878病死率增高病死率增高生活依赖比例增加生活依赖比例增加住院时间延长住院时间延长治疗费用增加治疗费用增加再次入院率增加再次入院率增加l 卒中后营养不良的发生率3专家共识专家共识 尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽困难将明显增加患者误吸及肺炎的风险l 减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的
2、死亡率和不良预后。不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（经皮胃镜下胃造口术），如果需要长期（大于4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养l对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给于口服营养补充。对存在营养不良且无吞咽障碍者口服营养补充可能会改善预后。4营养不良 卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，不恰当的鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱所致的神经内分泌和胃肠动力学异常 病后缺乏适当的营养供应 营养不良营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养
3、正常的道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者患者 与与营养正常的患者相比，营养不良的患者其营养正常的患者相比，营养不良的患者其6 6个月病死率或严重残疾个月病死率或严重残疾率更率更高高卒中后营养卒中后营养不良的原因不良的原因5专家共识l 国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。l 危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN6营养支持营养支持肠内营养（EN）通过喂养管经胃肠道途径肠外营养（PN）通过外周或中心静脉途径7肠内营养的目的肠内营养的目的 肠内
4、营养的肠内营养的目的目的 不是为了纠正负氮平衡不是为了纠正负氮平衡,改善营养状况改善营养状况 而是为了维持胃肠道功能而是为了维持胃肠道功能 控制炎症反应控制炎症反应 避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发肠道菌群失调避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发肠道菌群失调,调节内毒素移位调节内毒素移位 重症患者在内的卒中患者尽可能在24h-48h内开始早期肠内营养8肠内营养的适应症肠内营养的适应症肠内营养的适应症肠内营养的适应症 胃肠功能正常,但营养物摄入不足或不能摄者(昏迷、烧伤/创伤、感染、大手术后危重病人)胃肠道部分功能不良者,如消化道瘘、短肠征(大量小肠切除术后)等 胃肠功能基本正常但合并其他脏
5、器功能不良如糖尿病或肝、肾衰竭者 纠正营养不良 先天性氨基酸代谢缺陷9肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 肠内营养肠内营养禁忌症禁忌症 小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘;处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者;急性重症胰腺炎急性期 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗 年龄3次/日),粪便量增加(200g/日）、粪质稀薄(含水量85%）腹泻的原因腹泻的原因 与病人情况相关:胃排空迅速、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收 与肠内营养制剂
6、相关:脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低、营养液污染 与EN输注速度相关:推注或输注速度过快 其它原因：病情及药物副作用、低蛋白血症、菌群失调 禁食时间越长,肠内粘膜萎缩，引起吸收不良、腹泻 严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤,易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性21并发症并发症-腹泻的预防与护理腹泻的预防与护理 腹泻的预防和护理腹泻的预防和护理 行EN时,遵循浓度、容量、速度、温度 应无菌操作,做到现配现用，防止喂养液污染 使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂 乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方 必要时使用持续加温器,保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入的方式 避免引起腹泻
7、的药物及长期使用广谱抗生素 纠正低蛋白血症(35g/L)严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养 肠内营养期间肠内营养期间,护士要加强各环节的管理护士要加强各环节的管理,预防腹泻的发生预防腹泻的发生,当腹泻发生时当腹泻发生时，应，应首先首先查明原因，去除病因后症状多能缓解查明原因，去除病因后症状多能缓解,必要时可对症给予收敛和止泻剂必要时可对症给予收敛和止泻剂,还要做好还要做好肛周皮肤的肛周皮肤的护理。护理。22并发症并发症-胃潴留 EN并发症中腹胀引起的胃残留量发生率为78%胃潴留的原因胃潴留的原因：胃潴留是以胃排空障碍为主要征
8、象的胃动力紊乱综合征,系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等 当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后,胃肠道首先受累,其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍,容易导致胃潴留,胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重23并发症并发症-胃潴留的预防与护理的预防与护理 胃潴留胃潴留的预防和护理的预防和护理 喂养后2小时,胃内残留150ml为胃潴留 经胃喂养的患者第一个48小时内应每4小时监测胃残留量，胃内残留量200ml；暂停输注或降低输注速度；也可使用胃动力药；应避免不恰当终止EN 胃残留量500ml时，应暂停喂养 在EN开始时，及得到全量前,应检查有无腹胀,每4-
9、6h听诊胃肠蠕动1次 重症患者在接受(胃)时应采取半卧位,最好抬高30-45度 经胃喂养可采用间断输注的方式,经幽门后喂养需连续输注,当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN 重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养24并发症-误吸 误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一，每4-6小时监测胃残留量，可以帮助发现患者是否存在误吸的风险，对有误吸风险的患者推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压 国内外统计反流误吸的发生率1%-23%；误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因。误吸的原因误吸的原因 与病人情况相关:胃排空障碍、气管切开、机械通气、长期
10、卧床、昏迷、腹腔高压 与肠内营养管相关:营养管材质较硬、管道较粗、置管长度 其它原因：营养液流速25并发症并发症-误吸误吸的预防与护理的预防与护理 误吸误吸的预防与的预防与护理护理 意识障碍患者,尤其是神智不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 没有严格禁忌的患者，病情允许鼻饲时可以将床头抬高3045可减少吸入性肺炎的发生,并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位 每4h-6h测定胃内残留量,大于150ml,应暂缓EN使用 选择适宜管径大小的胃管,成人可选择14号胃管 延长鼻胃管插入长度,保证胃管末端达到胃幽门后 降低速度,匀速方式进行鼻饲 EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/
11、4h 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力26并发症并发症-堵管原因 堵管堵管为管饲EN的机械并发症之一,保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节 堵管的原因堵管的原因 导管扭曲折叠、固定不牢、异位 喂养管内径小 营养液浓度高、输入速度慢、温度低 未及时冲管 药物碾磨不细 宣教不到位，巡视不及时27并发症并发症-堵管的预防与护理堵管的预防与护理 堵管的预防和护理堵管的预防和护理 每次喂养前后冲管,持续滴注时至少每4h用脉冲式冲管一次 尽量使用液体状药物,使用固体药物时要充分碾磨或溶解,注意配伍禁忌，分开注射 妥善固定，定期更换喂养管,一旦发现堵管,应及时用20m注射器抽温开水反复冲洗 必要时可
12、将胰酶溶于 NaHCO3。必要时加温器 喂养泵及专用泵管的应用在实施EN时,要进行周密的监测和护理,防患于未然,免堵管发生,一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理28并发症并发症-便秘 便秘便秘会使患者排便困难,若不及时改善症状,会引起腹胀、腹痛,导致异常发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状,对患者疾病恢复产生极大的影响。便秘的原因便秘的原因 自备流食多为少渣,少纤维物质。水分不够 长期卧床 疾病因素29并发症并发症-便秘便秘的预防与护理的预防与护理 便秘便秘的预防与护理的预防与护理 增加食物纤维,尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数,排便量，从而达到改善便秘的效果 摄入充足的水分。保持一定的运动量,促进肠蠕动。早期肠内营养 药物30心理护理心理护理 心理护理心理护理 行肠内营养前,提前告知病人,使其心理适应。向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例,使病人增强信心。向病人讲明拟采用的置管途径,应用制剂的优点,输注方法及可能出现的并发症。在应用过程中及时处理问题,提高病人的安全感。
