1、医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭(Hospital-acquired acute renal failure)南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 黄江波黄江波医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭一、概一、概 述述 二、流行病学及临床特点 三、病因和危险因素 四、预 防 五、治 疗 六、预 后 七、结 语医院获得性急性肾功能衰竭的概念医院获得性急性肾功能衰竭的概念l医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 (Hospital-acquired acute renal failure(Hospital-acquired acute renal failur
2、e，HA-ARF)HA-ARF)指患者在入院时血肌肝水平正常(Cr1326 u molL)，而在住院期间由于某种因素(例如肾脏低灌注，药物、大手术后、感染等)引起的急性肾功能衰竭，住院期间血肌酐上升05mgdl（442 u molL），可伴少尿(24小时尿量400m1)或不伴有少尿；或住院时血肌酐轻度升高，但住院后由于某种因素血肌酐上升幅度 l.5mgdl（132.6 u molL）。概述概述医院获得性急性肾功能衰竭的概念医院获得性急性肾功能衰竭的概念医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 (Hospital-acquired acute renal failure(Hospital
3、-acquired acute renal failure，HA-ARF)HA-ARF)医院外获得性急性肾功能衰竭：社区获得性医院外获得性急性肾功能衰竭：社区获得性ARF (Community acquired acute renal failure(Community acquired acute renal failure，CA-ARFCA-ARF)指医院外发生的急性肾功能衰竭。指医院外发生的急性肾功能衰竭。概述概述 国外多中心研究资料显示：国外多中心研究资料显示：HA-ARFHA-ARF的患病率占住院患者的患病率占住院患者O.64O.644.94.9，是住，是住 院患者死亡的主要原因之一
4、；院患者死亡的主要原因之一；HA-ARFHA-ARF的死亡率的死亡率(25(256464)明显高于明显高于CA-ARFCA-ARF的死亡的死亡率率(20(20)。尽管目前医疗条件较过去大为改善，肾脏替代治疗逐尽管目前医疗条件较过去大为改善，肾脏替代治疗逐渐普及，但较高的死亡率在过去五十年来仍无明显改善。渐普及，但较高的死亡率在过去五十年来仍无明显改善。对对HA-ARFHA-ARF给予足够重视了解其病因和危险因给予足够重视了解其病因和危险因素，提高其预防治疗水平，就显得相当重要素，提高其预防治疗水平，就显得相当重要概述概述医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 一、一、概 述二、流行病
5、学及临床特点二、流行病学及临床特点 三、病因和危险因素 四、预 防 五、治 疗 六、预 后 七、结 语l 发病率发病率 患病率占住院患者患病率占住院患者O.64O.644.94.9 约占所有约占所有ARFARF患者的患者的4040，其发病率在近年显著增高，其发病率在近年显著增高 提示医源性因素在ARF发病中的作用越来越突出，与近年来大量有创检查、器官移植等的广泛开展，大量抗生素及其他新药物的使用有关。流行病学特点l 发病性别和年龄构成比发病性别和年龄构成比 以男性患者为多，男女比例约为以男性患者为多，男女比例约为2：1。以以6075岁年龄组患者最多，约占岁年龄组患者最多，约占3035 。可能与
6、以下因素有关：可能与以下因素有关：A.A.老年人老年人肾脏生理储备功能随年龄增长而下降，对肾毒性和血流动肾脏生理储备功能随年龄增长而下降，对肾毒性和血流动 力学改变导致的急性肾损伤更为敏感力学改变导致的急性肾损伤更为敏感 B.B.往往患有高血压、糖尿病、心血管疾病、营养不良和低蛋白血症等往往患有高血压、糖尿病、心血管疾病、营养不良和低蛋白血症等 C.C.入院后倾向于采用多种药物联合治疗入院后倾向于采用多种药物联合治疗流行病学特点l 发病科别构成比发病科别构成比 近近6060 的的HA-ARFHA-ARF为外科患者，其中为外科患者，其中1 12 2以上为以上为ICUICU患者，患者，肾内科患者不
7、足肾内科患者不足5 5 。（CA-ARFCA-ARF多数为内科系统患者，外科系统患者不足多数为内科系统患者，外科系统患者不足1 13 3）这这与外科系统近年来开展了大量复杂手术、有创检查和治疗有关。流行病学特点l HAARF的病因复杂，的病因复杂，30 以上的以上的HAARF发发生是由生是由2个或以上病因作用所致。个或以上病因作用所致。l 而而CAARF患者中多病因致病者不到患者中多病因致病者不到10。流行病学特点l 少尿、败血症、多脏器功能衰竭多见少尿、败血症、多脏器功能衰竭多见l 住院时间长住院时间长l 透析比例高透析比例高l 死亡率高死亡率高l 医疗费用高医疗费用高临床特点医院获得性急性
8、肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 一、一、概 述 二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素三、病因和危险因素 四、预 防 五、治 疗 六、预 后 七、结 语l HAARFHAARF主要是由肾前性、肾性因素引起，而肾主要是由肾前性、肾性因素引起，而肾后性因素较为少见后性因素较为少见l HA-ARFHA-ARF的主要病因：的主要病因：各种原因引起的肾脏低灌注 肾毒性药物的使用 大手术后 败血症 泌尿道梗阻病因和危险因素病因和危险因素肾脏低灌注肾脏低灌注l 肾脏低灌注导致的肾脏低灌注导致的HA-ARF占占2742l 肾脏低灌注的主要原因肾脏低灌注的主要原因容量下降容量下降(40(405656)败血
9、症休克败血症休克(14(14)心功能障碍心功能障碍(28(28)包括严重充血性心力衰竭、心源性休克、低血压合并心律失常等包括严重充血性心力衰竭、心源性休克、低血压合并心律失常等 其死亡率占其死亡率占HA-ARF 的的3569。病因和危险因素病因和危险因素肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用 病因和危险因素病因和危险因素肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用 l 肾毒性药物引起的肾毒性药物引起的HA-ARF为为739l 发生率最高的是氨基甙类抗生素约发生率最高的是氨基甙类抗生素约90，其次有，其次有NSAID等等l 死亡率为死亡率为l1l129 l 在低血容量、年老患者、糖尿病患者、过去有肾功能障碍在低血
10、容量、年老患者、糖尿病患者、过去有肾功能障碍的患者的患者 肾毒性药物的使用更易引起肾毒性药物的使用更易引起HAARF病因和危险因素病因和危险因素肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用 l 发达国家由氨基甙类抗生索引起的发达国家由氨基甙类抗生索引起的HA-ARF(美国美国Susan报报告为告为7)明显低于发展中国家明显低于发展中国家(印度印度Jha报告为报告为34.7)l 在某研究院外做的大手术，患者术前氯基甙类药物使用率在某研究院外做的大手术，患者术前氯基甙类药物使用率远高于研究院内远高于研究院内(Sural报告报告)说明肾毒性药物引起的HA-ARF可通过提高医务人员的认识、重视程度，来减少其发病率
11、病因和危险因素病因和危险因素造影剂引起的造影剂引起的HAARF l 占占4l2l 死亡率死亡率06l 在造影剂引起在造影剂引起ARF的患者中，合并糖尿病的为的患者中，合并糖尿病的为44和和50，造影前即存在肾功能不全的为，造影前即存在肾功能不全的为87 和和25（Sural等及等及Jha等统计）等统计）病因和危险因素病因和危险因素大手术后大手术后 l 随着手术复杂性的增加，术后随着手术复杂性的增加，术后ARFARF的发生率在上的发生率在上升，占全部升，占全部ARFARF的的18184747l 术后发生的术后发生的ARFARF预后差，死亡率为预后差，死亡率为4747100100病因和危险因素病因
12、和危险因素大手术后大手术后 术后引起术后引起ARF的主要因素：的主要因素：l 术前低血压术前低血压l 术前肾小球滤过率降低术前肾小球滤过率降低l 败血症败血症l 肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用l 重复手术重复手术l 术前存在潜在合并症，如糖尿病、高血压，心血术前存在潜在合并症，如糖尿病、高血压，心血管疾病管疾病 病因和危险因素病因和危险因素大手术后大手术后 引起术后引起术后ARFARF死亡的主要相关因素：死亡的主要相关因素：l 手术种类：心脏手术手术种类：心脏手术 (术后术后HA-ARFHA-ARF的死亡率可达的死亡率可达89891 1)，胰腺手术，胰腺手术 (84.6(84.6)。l 术前
13、低血压术前低血压l 少尿或无尿少尿或无尿l 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭病因和危险因素病因和危险因素大手术后大手术后 选择性大手术术后选择性大手术术后ARFARF的发生机率与死亡率高的主要原因：的发生机率与死亡率高的主要原因：患者潜在并发症患者潜在并发症(糖尿病、心血管疾病等糖尿病、心血管疾病等)GFR GFR下降和肾脏储备功能下降，下降和肾脏储备功能下降，外科手术又可使肾小球入球小动脉收缩外科手术又可使肾小球入球小动脉收缩 GFRGFR进一步下降。进一步下降。其他类型的肾性损伤其他类型的肾性损伤(感染、重复手术、肾毒性药物的使用、感染、重复手术、肾毒性药物的使用、循环容量缺乏、心衰循环容量缺
14、乏、心衰)ARF 病因和危险因素病因和危险因素败血症败血症 占占HA-ARF的的 26l 多由医染性感染引起多由医染性感染引起(多种静脉道路、留置导管引多种静脉道路、留置导管引流、辅助机械通气等流、辅助机械通气等)l 细菌培养大多为细菌培养大多为G G-菌菌,金黄色葡萄球菌、假单孢菌金黄色葡萄球菌、假单孢菌和大肠杆菌是最常见的致病菌和大肠杆菌是最常见的致病菌l 死亡率为死亡率为4040。病因和危险因素病因和危险因素医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 一、一、概 述 二、流行病学及临床特点 三、病因和危险因素 四、预四、预 防防 五、治 疗 六、预 后 七、结 语提高对提高对HA-
15、ARF危险因素的认识危险因素的认识l 要及时纠正术前或术后脱水状态要及时纠正术前或术后脱水状态l 术前严密监测病情预防低血压术前严密监测病情预防低血压l 严防感染严防感染l 对肾小球低灌注、大手术后、使用肾毒性药物的对肾小球低灌注、大手术后、使用肾毒性药物的 患者及早处理，加强监护患者及早处理，加强监护预预 防防重视预防院内获得性感染，减少其发病重视预防院内获得性感染，减少其发病l 加强控制感染的措施加强控制感染的措施(尽可能少地使用、尽早去除尽可能少地使用、尽早去除血管内、脏器内的管路血管内、脏器内的管路)l 根据细菌培养谨慎使用抗生素根据细菌培养谨慎使用抗生素l 预防吸入性肺炎预防吸入性肺
16、炎(抬高床头、注意胃器残留量、减抬高床头、注意胃器残留量、减少使用镇静剂和催眠药少使用镇静剂和催眠药)预预 防防重视对住院患者水、电解质平衡的监测与控制，防重视对住院患者水、电解质平衡的监测与控制，防止血容量不足止血容量不足l研究证实，肾脏低灌注仍是研究证实，肾脏低灌注仍是HAARF的一个很常见的原因。的一个很常见的原因。l术前低血压是可以预防的因素：术前低血压是可以预防的因素：纠正术前的脱水状态，围手术期恰当地使用晶体、胶体和等张液，纠正术前的脱水状态，围手术期恰当地使用晶体、胶体和等张液，手术过程严密监测心脏功能，对预防术后手术过程严密监测心脏功能，对预防术后ARF死亡具有重要作用（死亡具
17、有重要作用（Sural等）等）预预 防防加强对药物治疗的监测，避免和谨慎使用肾毒性药物加强对药物治疗的监测，避免和谨慎使用肾毒性药物l尽量避免使用氨基甙类和尽量避免使用氨基甙类和NSAID类药物类药物 l对高危人群（心血管功能不稳定、机械通气、外科大手术对高危人群（心血管功能不稳定、机械通气、外科大手术后、循环血容量不足、休克、败血症患者）强调剂量个体化，后、循环血容量不足、休克、败血症患者）强调剂量个体化，严格掌握某些药物的指征严格掌握某些药物的指征 l用药过程中监测肾功能、尿常规用药过程中监测肾功能、尿常规预预 防防低剂量多巴胺的肾保护作用？低剂量多巴胺的肾保护作用？理论上：理论上：低剂量
18、的多巴胺作用于肾内多巴胺受体低剂量的多巴胺作用于肾内多巴胺受体 肾血管扩张肾血管扩张 利尿，提高内生肌酐清除率和尿钠排泄分数。利尿，提高内生肌酐清除率和尿钠排泄分数。预预 防防低剂量多巴胺的肾保护作用？低剂量多巴胺的肾保护作用？（一项单盲、前瞻性、对照研究表明：）（一项单盲、前瞻性、对照研究表明：）对于血流动力学稳定，可能发展至对于血流动力学稳定，可能发展至ARFARF的严重患者，预防的严重患者，预防性地持续静滴低剂量多巴胺（性地持续静滴低剂量多巴胺（3mg3mgkgkgmin)min)，其肌肝清除率、，其肌肝清除率、尿钠排泄分数、利尿作用在尿钠排泄分数、利尿作用在8 8小时达到最高峰。小时达
19、到最高峰。不改变全身血流动力学参数不改变全身血流动力学参数到到4848小时作用完全消失。小时作用完全消失。持续持续4848小时静滴多巴胺对于危重患者不能预防小时静滴多巴胺对于危重患者不能预防ARFARF的发生。的发生。预预 防防低剂量多巴胺的肾保护作用？低剂量多巴胺的肾保护作用？（对多巴胺和速尿对心脏手术患者的肾脏保护作用研究（对多巴胺和速尿对心脏手术患者的肾脏保护作用研究【LossmggLossmgg等等】表表明明：）：）对于心脏手术后患者，给予低剂量的多巴胺对于心脏手术后患者，给予低剂量的多巴胺(2mg(2mgkgkgmin)min)持续静点无肾保护作用；持续静点无肾保护作用；给予持续静点
20、速尿给予持续静点速尿(O.5mg(O.5mgkgkgmin)min)对肾脏有损害作用对肾脏有损害作用 预预 防防低剂量多巴胺的肾保护作用？低剂量多巴胺的肾保护作用？多巴胺静滴究竟对哪类患者有益及是否对肾脏具有多巴胺静滴究竟对哪类患者有益及是否对肾脏具有保护作用还需要进一步研究。保护作用还需要进一步研究。预预 防防医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 一、一、概 述 二、流行病学及临床特点 三、病因和危险因素 四、预 防 五、治五、治 疗疗 六、预 后 七、结 语l 积极进行病因积极进行病因 l 积极控制感染积极控制感染l 合理应用药物，以减少药物相关的肾损伤合理应用药物，以减少药物
21、相关的肾损伤 l 加强水、电解质平衡的监测与控制加强水、电解质平衡的监测与控制l 加强支持疗法，密切监测患者临床和生化变化，提供充足的营养加强支持疗法，密切监测患者临床和生化变化，提供充足的营养l 最大程度地减少侵入性治疗以避免院内感染最大程度地减少侵入性治疗以避免院内感染l 解除尿路梗阻解除尿路梗阻l 严重严重ARF患者有肾脏替代指征时及时进行肾脏替代疗法患者有肾脏替代指征时及时进行肾脏替代疗法治治 疗疗医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 一、一、概 述 二、流行病学及临床特点 三、病因和危险因素 四、预 防 五、治 疗 六、预六、预 后后 七、结 语l HA-ARF HA-A
22、RF的死亡率：的死亡率：25256464l 需要透析的比例：需要透析的比例：36368686 预预 后后影响影响HA-ARF预后的三大因素预后的三大因素l肾功能损伤程度肾功能损伤程度l少尿少尿l多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭预预 后后少尿少尿HA-ARF患者预后的独立危险因素患者预后的独立危险因素l更容易出现高钾血症、神经系统异常、代酸、更容易出现高钾血症、神经系统异常、代酸、胃肠道出血、心包炎胃肠道出血、心包炎l需要透析的比率高需要透析的比率高l死亡率高死亡率高预预 后后多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭影响影响HA-ARF和和CA-ARF预后共同的危险因素预后共同的危险因素 合并二个以上脏器功能衰
23、竭的合并二个以上脏器功能衰竭的HA-ARF患者，其死亡患者，其死亡率为率为89100预预 后后原发疾病原发疾病HA-ARF患者主要直接死亡原因患者主要直接死亡原因HA-ARF的直接死亡原因：的直接死亡原因：l 顽固性感染性休克（最常见）顽固性感染性休克（最常见）l 心力衰竭心力衰竭l 呼吸衰竭呼吸衰竭 HA-ARF患者预后更多地取决于原发疾患者预后更多地取决于原发疾病的治疗效果病的治疗效果预预 后后医院获得性急性肾功能衰竭医院获得性急性肾功能衰竭 一、一、概 述 二、流行病学及临床特点 三、病因和危险因素 四、预 防 五、治 疗 六、预 后 七、结七、结 语语人口的老龄化人口的老龄化肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用 HA-ARF的发的发介入性诊疗、手术等医源性因素的广泛开展介入性诊疗、手术等医源性因素的广泛开展 病率逐年升高病率逐年升高 认识认识HA-ARF的病因及影响预后的相关因素，有的病因及影响预后的相关因素，有助于助于HA-ARF的防治。的防治。结结 语语谢谢 谢谢!
